花韻樓醫案

《花韻樓醫案》是清代傑出女醫家顧蔓雲所著的一部醫案集，僅有一卷，內容以婦科及部分內科病案為主。這部書的問世本身就具有歷史意義，根據民國紀元十年（1921年）張元瑞所作的序言，可知此書在付梓前，是以鈔本形式在醫界流傳，為「知醫者偶一道及，有欲求不得之憾」，顯示其學術價值早已獲得認可，並非一般的醫學隨筆。序言作者盛讚顧蔓雲「婦科名醫也」，論治「透徹」，立方「平善」，是「經驗之作」，且「現今女醫中實罕有與匹」，由此可見顧氏在當時醫壇，尤其在婦科領域的崇高地位及其醫術的卓越。書中收錄的醫案多為連續多次就診的紀錄，這正是醫案類著作的精髓所在，它不僅呈現了疾病的初診狀態，更細緻地描繪了病情的演變、醫師的應對策略以及治療過程中的辨證加減，使讀者能夠循著醫家的思路，理解其診斷依據、方藥選擇乃至預後判斷，具有極高的臨床示範和學習價值。

從書中提供的幾則醫案範例，可以深入體會顧蔓雲的醫學思想和臨床技巧。

以「汪」氏醫案為例，患者因小產後出現血崩月餘、氣虛、咽乾、浮腫、乾嗆等症，病機複雜，顯然非單純止血所能奏效。顧氏診斷切中要害，指出這是「血去過多，一派虛象蝟集」，並深刻批評前醫「純用滋納固澀」而無效的做法，認為「滋之澀之，凝滯絡中」，反而導致瘀塊下行。她引古人「血崩為之崩中，中者即脾胃」之說，強調脾胃在攝血中的關鍵作用，認為脾失統血是根本原因。因此，她果斷採用「歸脾法以為砥柱中流之計」，首診方中重用黨參、黃耆、於術等益氣健脾藥，配伍熟地炭、地榆炭、丹皮炭等炭藥止血斂血，並佐以元眼肉、棗仁養心安神，歸身、白芍養血柔肝，更獨具匠心地使用藕肉、湘蓮肉煎湯代水，既助藥力，又兼顧飲食調養。隨後的幾次診治，顧氏根據病情的進展（如崩決頓止、胸脘舒和、略思納穀），及時調整思路，從初期的益氣攝血兼清虛火，轉向補益肝腎、調理八脈虛象，預防腹膨漏帶、干嗆寒熱等崩後易見之症。用藥上，她靈活加減，補氣藥不變，但根據具體情況加入陳阿膠、雲苓以固本培元、健脾滲濕，加入牡蠣、枸子以斂陰潛陽，加入川貝以清肺化痰（針對乾嗆），加入炒米仁、炙陳皮以健脾理氣。最後幾診更見細膩，不僅關注氣血的恢復（面色、唇色轉紅），還強調靜養百日、屏除煩勞的重要性，提示醫藥治療與生活調理並重，這也反映了中醫治病的整體觀念。整個汪氏系列醫案，層層深入，步步為營，充分展現了顧氏對崩漏病機的深刻理解和辨證論治的高超技藝。

「張」氏醫案（內科）則展示了顧氏對脾胃病，特別是虛寒證的治療經驗。患者早食暮吐、完穀不化，舌淡苔白，脈細帶弦，顧氏明確診斷為「脾腎陽衰」、「無火」，與熱證區別開來。治療上直擊病機，採用溫中理氣、溫煦脾胃的方法，方中使用了肉桂、吳萸、附子等辛熱溫陽之品，配合益智仁、煨肉果固腸止瀉，白茯苓、戈半夏、姜半夏化濕降逆，蘇梗、陳皮理氣和胃。在病機演變出現肝木來侮、升降格礙時，她再次強調「專理中宮之陽為的當」，繼續溫中健脾。病情好轉後，又轉為扶脾胃之氣、佐以養肝之血，並囑咐服用香砂六君丸以鞏固療效。這系列醫案突顯了顧氏辨別虛實寒熱的準確性，以及她敢於使用溫陽重藥治療脾腎陽衰病證的膽識，尤其是在當時可能存在對溫熱藥有所顧慮的環境下。

「謝」氏醫案提供了一個情志因素致病的典型案例。患者因思慮傷脾、鬱怒傷肝，引發血崩、氣營大虛、不寐、驚恐、怔忡等複雜症狀。顧氏首先釐清病機，指出是情志導致脾藏氣血大傷，「脾為營之源」，強調脾虛是血不自生、心虛悸惕的根本。她批判性地指出切勿執定痰火有餘，而應「尋源求本之計，宜補立中氣為先」。治療上，她廣泛使用健脾養血、安神定志的藥物，如黨參、黃耆、於術、歸身、熟地、生地、棗仁、柏子仁、遠志、元眼肉等，並根據病情變化，加入平肝潛陽的牡蠣、玳瑁、烏犀尖，清肺化痰的川貝，補益腎液的熟地、石斛，以及調理情志的金橘餅、野薔薇露。最後一診更加入食物（囫圇雞子黃、白荷花露），再次體現了顧氏將藥物治療與飲食、情志調理相結合的全面觀念。這系列醫案充分展現了顧氏對身心同調、情志致病機制的深刻認識，以及她治療疑難雜症的廣闊思路。

「張」氏醫案（產後）雖然只有兩診，卻極具教育意義。患者新產瘀血、發熱神蒙，顧氏強調急症處理的原則——扶正化瘀，並特別提醒家屬注意環境通風（敞軒牕）、體位（端坐椅中），以及避免聽信「嫗輩」的錯誤建議（如吃熱苦草湯），展現了她作為醫家的判斷力和責任感。治療上用活血化瘀、養血涼血之品，如鬱金、牛膝、歸身、赤芍、丹皮、茺蔚子等，同時配伍生地、白薇、藕肉、童便等涼血清熱養陰之藥，並加入琥珀安神。後續診治中繼續養血通瘀，體現了「治風先治血」的思路在產後病的應用。

「湯」氏醫案也是情志致病的例子，顯示患者因疑慮過深導致鬱火上越，引發多臟腑功能失調（心、肺、肝受影響），症狀複雜且矛盾（盛暑厚衣、稀粥不敢下咽），甚至被他醫診斷為勞損不起。顧氏力排眾議，認為是情志鬱火為患，並鼓勵患者放膽飲食、不必避風，從精神和生活上予以開導。藥物治療上，她使用了清熱平肝、養心安神的藥物，如烏犀尖、川連、生地、鬱金、白芍、棗仁等。這則醫案強調了醫家對患者心理狀態的洞察和干預的重要性。

總的來說，《花韻樓醫案》不僅是顧蔓雲個人豐富臨床經驗的記錄，更是清代醫學，特別是婦科學發展的一個縮影。書中詳細的病案、連續的診治過程、精準的病機分析、靈活的方藥運用，都體現了中醫辨證論治的思想精髓。顧氏作為女性醫家，對婦科疾病有著獨到的視角和豐富的經驗，這使得本書在婦科領域具有特別的價值。同時，書中對情志因素、脾胃功能、氣血平衡的重視，以及治療過程中的整體觀念和生活調理指導，都對後世醫家提供了寶貴的參考。民國時期得以刊行，也說明了其在當時醫界的影響力，以及後人對其學術價值的認可。據傳傅青主曾參考此書，雖無詳細考證，但也側面反映了本書在婦科領域的地位。

《花韻樓醫案》是一部兼具臨床實用價值和醫學史料價值的珍貴醫籍。透過這些醫案，我們不僅能學習顧蔓雲高超的醫術，更能深入了解清代中醫的診斷治療模式，特別是女性醫家在其中扮演的角色及其貢獻。它為後來的醫學研究者和臨床醫生提供了一個窺視歷史脈絡、汲取臨床智慧的重要窗口。