《齊氏醫案》~ 卷五 (1)

1. 吐血論

余考諸失血之證，必察五臟之脈為據，心脈沉，主咯血、尿血；肝脈浮，主腸風下血；脾脈數，主嘔吐鮮血；肺脈浮，主吐、衄；腎脈沉，主小便淋瀝有血。診其脈沉小者生，身涼者生；脈大、身熱者死。吐後脈微者可治；吐、衄後，脈復大，熱躁急者。又主死也。

舒馳遠曰：吐血一證，諸家以為火證，又謂肺金受傷，又謂相火爍金，是皆不明其理，而不知所由來也。蓋人生後天水穀精氣所生之血，全藉脾胃氣健而為傳布周流，設脾胃衰弱，不能傳布，血乃停蓄膈中，然亦不遽動，或因憂患，或因忿激，勞心傷力，皆足以動之。若其人脾胃強健，傳布如常，血不停蓄，縱使大患卒臨，忿激暴起，與夫極勞其心，傷力之至，終未見吐血也。可見吐血者，必早有停蓄也。

或又無所因而血自動者，乃為積滿之故也。又兼有下趨大便而不上逆者，雖皆脾胃氣虛，然胸中之陽猶能宣布，故血不敢犯上而轉下行，是便血與吐衄者同源而異流。治法總以理脾健胃為主。其有誤傳吐衄是火病，斯言也，貽害天下之蒼生。病者亦自謂是火，是猶飛蛾而撲燈也。

冤哉！彼不知看本氣分辨寒熱虛實。果是火證吐血，桃仁承氣湯；鼻衄，犀角地黃湯，弱者或用河間地黃飲子宜矣。若是虛證，豈不誤矣？凡內傷不足而吐衄者，又宜加味理脾滌飲溫中散逆；脾土虛者，加味補中益氣湯以滋化源，兼攝血歸經；水不足者，壯水之主；真火衰者，益火之原，此則一定而不可易者也。

仲景立法，至詳且盡，惜《雜病論》十六捲起死回生，因祿山兵火，散失無傳，總緣王叔和以偽撰而亂仲景，陰陽乖舛，倒亂六經，後人以訛傳訛，醫風日趨日下，苟非喻嘉言特出手眼，《尚論》三百九十七法，釐定六經，剖析陰陽，金針並度，現身說法，千古冥冥長夜矣。業醫者，不讀《尚論篇》，不識六經陰陽之理，所以遇病即錯，治吐衄者，百無一生。

予常目擊心傷，不揆滷下，敢將數十年寢食研求，得力於仲景、嘉言者，暢發其意，針貶諸家，啟迪後賢，俾不致貽其誤，以償吾生平之所願也。

夫吐血者，非不可治，醫家不得其傳，不知法主理脾健胃，徒據不通之論，妄與清金保肺，以伐胸中之陽，終以滋陰降火，伐盡脾中之陽，胃陽、腎陽均被耗損，其命全去，雖有善者，無能為也。

憶二十年前，醫友人魏學周吐血，沖激而出，食不下，不能言，其體火旺陰虧，外見舌苔干而口臭，心煩惡熱，終夜不寐，黑暗之中，目光如電，夫晝明夜晦，天道之常，今當晦而生明，反乎其常矣。然所以然者，真陰素虧，血復暴脫，陽無依附而發越於外，精華並見，故黑夜生明乃是陽光飛墜，如星隕光流，頃即汨沒，危候也。藥與大養其陰，以濟其陽。

方用地黃、阿膠、知母、貝母、元參、側柏、童便。日服四劑，歷五旬，服藥二百劑而愈。由今思之，爾時識力尚欠，僅據火旺陰虧一端，殊不知吐血者，皆由脾胃氣虛，不能傳布，藥中恨未能重用黃耆、白朮等藥，以治病之源而彌其後患，故病雖愈而根未拔，明年九月厥病驟發，傾囊大吐，血竭而死矣。傷心哉！向日能用理脾健胃於養陰濟陽之中，或者根可除而病不發，予無憾矣。

凡吐血者，必兼咳嗽，以蓄血與留飲，皆由脾胃氣虛，故二證每相因，或先咳嗽而後吐血，或先吐血而後咳嗽，又或咳唾而痰血相兼。治法總不外乎理脾健胃。世醫不得其法，不分氣血虛實，胡亂瞎撞，寒熱雜投，以致病者輕而重，重者危矣。

吐血之證，多有喘者，乃為中氣不足，轉運無權，兼之腎氣渙散，胸中之氣不能下達，上逆而為喘。法當重用耆、術大補中氣，故紙、益智收固腎氣，砂仁、半夏醒脾開胃，黑姜溫胃逐瘀，白蔻宣暢胸膈，使中州氣旺，健運有權，腎氣收藏，則胸中之氣肅然下行，而喘自止。彼皆不得其傳，謬謂黃耆、白朮二藥提氣，死不敢用也。

曾醫陳子老三之子，年十八，吐血甚多，既則咳唾，痰血相兼，喘促不能臥，奄奄一息，人將不堪。予曰：此證大難，非我所能及。陳子告曰：賤弟兄三人，下輩十人皆為吐血，已死其九，僅此弱子尚未冠，敢求先生憐而救之。余曰：非敢推諉，但恐服過清金保肺等藥，曷可救也？陳子云：病雖三月，尚未服藥，皆因九子被諸醫所殺，不敢請耳。今聞先生治血神驗，故爾相懇。

乃用黃耆八錢，白朮八錢，半夏、黑姜各二錢，砂仁、白蔻各一錢，煎服。明日陳子來寓顏曰：昨有數位高醫，討藥方一看，均皆縮首吐舌，詫為不祥，謂黃耆、白朮提氣，是吐血者之大忌，若此重用，則必喘促加劇而立死矣。答曰：黃耆、白朮提氣之說，亦嘗聞之矣，舒先生獨不聞有是說乎？且吾家九子，諸醫皆未用黃耆、白朮，盡歸於死，今舒先生必有精妙之理，非尋常所能及。吾竟依法與之。

今早看來，覺氣稍平。再服數劑，血亦漸止，飲食漸旺。恐其再吐，吐亦不妨，前藥不可歇乎。服至六十餘劑，兼服六味地黃丸而痊愈。

吾見一少年吐血，醫家任用止血諸方而強止之，以為治得其法，殊不知死於此矣。夫吐血一證，皆由脾胃氣虛，不能傳布，法主理脾健胃，宣暢胸膈，使傳布如常，血不停蓄，其病自愈。

粗工不明此理，希圖暫止，謬以為功，獨不思停蓄之血、敗濁之瘀，豈能復行經絡？況敗濁不去，終為後患，壅塞胸膈，脾胃愈虧，後此新生之血，愈不得疏通，以致積而復動，沖激而出，壅塞咽喉，搐入鼻管，致不得息，其死立至。醫不強止其血，必無搐死之慘。未幾少年果為積血復動，嗆搐而死矣。

冤哉！繆仲淳有曰：吐血有三訣，宜行血不宜止血。止血，血不循經絡而氣逆上壅也；行血，血行經絡，不止自止也。強止之則血凝，血凝則發熱、惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。肝主藏血，吐血者，肝失其職也。補肝亦未為盡善，養肝和肝則肝氣平，而血有所歸。伐肝則肝虛不能藏血，血愈不止矣。

宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不上，血隨氣行，無溢出上竅之患。降氣亦未可盡行，惟調之順之。降火則必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不統血，血愈不得歸經矣，舉世往往偏用寒涼，傷脾作泄，多致不救。哀哉！