經方「大柴胡湯證」的組成、症狀及應用時機

大柴胡湯之組成

大柴胡湯之組成是：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，枳實四枚(炙)，大黃二兩，大棗十二枚，生薑五兩。

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，溫服一升，日三服。現代用法：水煎2次，去滓，再煎，分2次溫服。

大柴胡湯證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

大柴胡湯證也被稱為「少陽兼裡實證」，其運用時機，主要出自於以下《傷寒論》條文：

1. 太陽病，過經十餘日，反二、三下之，後四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急(一云嘔止小安。)，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。(103)

2. 傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(136)

3. 傷寒發熱、汗出不解，心中痞鞕、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之(165)。

4. 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯[10.23]。

要理解大柴胡湯，必須先從小柴胡湯來理解，這是少陽病的主要證候，也是足少陽膽經不舒暢的症狀。由於邪氣未離少陽，交爭於半表半里，膽經經氣不暢，故仍有住來寒熱，基本症狀是暈眩、忽冷忽熱、胸悶胸痛、口苦、口乾口渴、肋痛、噁心嘔吐、心煩、食慾不佳。

當少陽病往陽明病推進合病之後，有「化熱成實」的陽明病熱結之象，病情比單純的少陽證還嚴重，所以會出現「鬱郁微煩」。由於少陽病未解，膽熱又犯陽明(胃)，化熱成實之後，氣機阻滯，所以會感到噁心嘔吐，同時出現心下滿痛或痞硬(胃痛、胃食道逆流...等等)、大便秘結、舌苔黃等陽明熱結、腑氣不通之症狀。

若里熱下迫，大腸傳導失職，也有可能腹瀉。由於陽明熱結，正盛邪實，所以脈象弦數而有力。既然這是少陽、陽明合病，治療方法就是：和解少陽，瀉下法用去除陽明熱結之證。

原本少陽病是不能運用瀉下法的，否則會傷及氣血而引起驚悸，但是在病程進入陽明腑實的情況下就可以，因此《醫方集解》說：「少陽固不可下，然兼陽明腑實則當下。」

大柴胡湯證之症狀辨別

從大柴胡湯的成分看來，明顯看出是「小柴胡湯」與「小承氣湯」加減變化而來的。小柴明湯為和解少陽之主方，小承氣湯為瀉下陽明之輕劑，所以本方為少陽、陽明同治，表裡雙解之劑。

大柴胡湯是治療實熱聚集在體內，實熱之邪聚集在肝、膽、胃腑。方中以柴胡、大黃為主，柴胡專入少陽經，大黃入陽明經瀉熱通腑。再加上黃芩味苦性寒，清除少陽之鬱熱。枳積行氣破結，與大黃配合，可內瀉熱結，行氣消滯，這四味藥是本方的主要組成部分。

此外加上芍藥緩急止痛，半夏和胃降逆，又單用生薑，增強止嘔之功效，配合大棗和中益氣，調和諸藥，藉以和解少陽，內瀉熱結之功，使少陽與陽明合病得以雙解。

若與小柴胡湯比較，兩方中都有柴胡、黃芩、半夏、大棗，同時劑量相同。生薑在小柴胡湯中為三兩，大柴胡湯中為五兩，這是因為大柴胡湯所治之證噁心嘔吐比較嚴重，所以加重生薑加強止嘔之力。

小柴胡湯中有人參，甘草，大柴胡湯中則沒有，這是因為少陽之邪漸進傳里，陽明實熱所以不需要補益。加上大黃，枳實可以破氣、導滯、瀉下。用芍藥主要是加強緩急止病之力。

現代中醫運用大柴胡湯之疾病

1. 膽囊炎、膽石症：近代常用大柴胡湯於急性膽囊炎、膽石症患者，效果顯著，服藥後多數都有緩解。對於膽囊切除後遺症亦(上腹痛、食慾不振、口苦、怕油膩、噁心嘔吐、腹脹便秘、黃疸)可緩解。
2. 急性胰腺炎：現代中國大陸臨床發現，大柴胡湯可用於治療急性胰腺炎，以本方加味治療急性胰腺炎 84 例療效滿意。
3. 流感相關症狀：近代發現大柴胡湯對於改善流感相關症狀如發高燒、嘔吐、腹痛、便秘、暈眩...等等有一定的效果。大柴胡湯集清熱、透表、行氣、開鬱、降逆、活血、攻下於一方，可疏理氣機、瀉熱通腑。
4. 胃腸疾病：大柴胡湯可以改善諸多胃腸疾病，例如：膽汁反流性胃炎、功能性消化不良、胃食管反流病、胃扭轉、十二指腸球部潰瘍、消化性潰瘍、麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻、便秘、急性闌尾炎...等等，療效顯著。
5. 肝臟疾病：現代中國大陸臨床發現，觀察大柴胡湯應用在重型乙型肝炎中的治療作用，發現早期抗病毒加中藥治療，對降低病死率有明顯的提高。大柴胡湯可以改善「脂肪肝」，改善血脂代謝和血液流變性，既可疏通微循環以利免疫復合物的消除，又可降低肝內甘油三脂和膠原蛋白含量，以阻止脂肪積蓄和纖維化改變。
6. 治療小兒發熱：大柴胡湯對於改善小兒發熱療效顯著，可見退燒不一定要用麻黃、清熱類中藥。

現代實驗室對大柴胡湯之研究

1. 利膽作用：實驗表明，給予引起大鼠形成膽固醇結石的食物，可見大柴胡湯能明顯降低膽石形成率，還能有效地降低血中中性脂肪。實驗發現給藥後膽汁反流量增加約3倍，與對照組比較有非常顯著意義。說明本方有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，而且並不抑制括約肌的運動功能。這對解除膽汁、胰腺的淤滯無疑是具有積極意義的。
2. 保肝作用：實驗研究證明，本方有顯著的保肝作用，對於D-半乳糖胺所致大鼠急性肝炎，本方能抑制SGPT的升高，效果與小柴胡湯相似，抑制率均為60%。對於四氯化碳所致小鼠肝硬化的進展，本方也有顯著抑制作用。
3. 對腎上腺皮質激素作用的影響：實驗表明，給予大柴胡湯可見血清脂質及血液粘度的上升均被抑制，抗凝血酶四活性的降低及凝血酶縮短均得到改善。

本文參考之現代書籍

熊曼琪主編，中醫藥學高級叢書《傷寒論》，人民衛生出版社
中國中醫研究院，《中醫證候鑑別診斷學》，人民衛生出版社

歷代註解原文

• 《傷寒來蘇集.柴胡湯證》:「大小柴胡，俱是兩解表裡，而有主和主攻之異，和無定體，故有加減，攻有定局，故無去取之法也。」
• 《傷寒貫珠集.少陽篇》:「大柴胡有柴胡、生薑、半夏之辛而走表，黃芩、芍藥、枳實、大黃之苦而入裡，乃表裡並治之劑。而此云大柴胡下之者，謂病兼表裡。故先與小柴胡湯解之，而後以大柴胡下之耳。蓋分言之，則大小柴胡各有表裡，合言之，則小柴胡主表，而大柴胡主里，古人之言，當以意逆，往往如此。」
• 《傷寒掣要.大柴胡湯證》:「本證的病機特點，是邪熱內結，氣機阻滯，其病變部位偏於上，見證以心中痞硬，嘔吐酸苦，下利臭穢而不爽為主，故與瀉心湯證的心下痞，以及承氣湯證的熱結旁流之證均不相同。」