舊德堂醫案

清代醫家李用粹所著的《舊德堂醫案》,是一部記錄其豐富臨床經驗的寶貴醫學著作。本書選錄了作者數十年的診病案例,涵蓋多種內科雜病,是了解清代中醫臨證思路和李用粹學術思想的重要文獻。其書名「舊德堂」,既是作者行醫濟世的診所名稱,也暗含對醫道傳承、累積舊有美德的期許。

李用粹,字子粹,號東山居士,生於乾隆年間,為浙江杭州人。他年幼時家境清貧,但勤奮好學,後拜名醫為師(據書載為吳鞠通,此處與吳鞠通生卒年有異,或為同名者或文獻誤載,姑且依原書所載),潛心鑽研醫學,博覽群書,精通醫理,尤其擅長內科疑難雜症的診治。他在杭州開設「舊德堂」診所,以其高明的醫術和仁厚的醫德,為眾多病患解除疾苦,聲譽鵲起。《舊德堂醫案》便是他在長期臨床實踐中積累的經驗結晶,此外,他尚有《醫學三字經》等多部著作行世,其中《醫學三字經》尤為普及,可見其不僅長於臨證,亦致力於醫學教育與傳播。

《舊德堂醫案》的核心價值,在於其真實呈現了李用粹「醫貴精詳」的臨床理念。這不僅僅是口號,而是貫徹於每一個醫案的診斷與治療過程之中。在診斷上,李用粹強調辨證審脈的細緻入微,並堅持四診合參。他認為,疾病的表現錯綜複雜,必須通過望、聞、問、切四診收集全面的信息,再結合病情的發展階段和患者的具體情況,進行深入分析。書中醫案對病情的描述,雖然部分案語被指有「艱澀之弊」,但其脈案、舌苔、症狀等記錄,力求準確,為後人重現當時的臨床情境提供了依據。

更重要的是,李用粹在臨證時善於把握疾病的「標本緩急」。標,指疾病的表面症狀或急性表現;本,指疾病的根本原因或體質狀態。緩,指病情平穩、不急;急,指病情危重、需要立即處理。有效的治療必須分清主次,先治標還是先治本,是緩治還是急救,取決於病情的性質和緊迫程度。李用粹的醫案中,常能見到他對此進行周詳的考量,例如在處理危急情況時,敢於使用大劑峻藥挽救生機,而在慢性病調理時,則注重扶正固本,展現了其「智圓行方,理法有致」的臨床風格。所謂「智圓」,是指其診斷思維全面周到,考慮因素廣泛;「行方」,是指其治療方法嚴謹規範,遵循中醫的理、法、方、藥體系;「理法有致」,則強調理論指導方法,方法來源於理論,二者緊密結合,有序不亂。

書前的幾篇序言和敘,為本書增添了額外的維度。田元愷的《舊德堂醫案序》情真意切,記述了李用粹(稱作李修之)如何從鬼門關前救回其家父的性命,雖然最後家父因其他原因去世,但李的仁術與醫德令人感念。這篇序不僅是個人感懷,更是從患者家屬的角度對李用粹醫術的高度肯定,特別是讚其「補天之功,干旋造化」、「起家君於萬死一生之危」,將其與古代名醫和緩、秦、晉等相比,足見其在當時的聲望。文中提到編寫醫案的目的之一是「爰載始末,附諸簡端,以志感」,說明本書的編輯也帶有紀念和傳揚李氏醫術的色彩。

《自敘》一篇,形式上較為特別,透過問答方式比較了作者(或自稱者「余」)與張仲景、華佗、孫思邈、李時珍等歷代名醫的醫術特點,並聲稱自己的醫術集眾家之長,兼具治療和養生之效,並傳授給李修之(即李用粹)。雖然這種寫法略顯誇張,不似一般謙遜的自述,但也反映了當時學醫者對醫術全面性的追求,以及對李用粹醫術博大精深的認知或推崇。這篇自敘強調李修之(李用粹)的醫術是「博採眾家之長,融會貫通,自成一體」,具有「精妙無比」且「實用性強」的特點,能治病亦能養生,將其譽為「中華醫學的瑰寶」,這些評價雖然用詞極致,但也為全書定下了基調,即本書收錄的醫案代表了當時高水平的臨證實踐。

唐廷翊的《小敘》則從弟子的視角,追述了李用粹(吾師修之李夫子)深厚的學養和高超的醫術。他將醫案記錄追溯到倉公治案,強調了醫學「司命重權」的重要性,以及辨病症的複雜性與治療的挑戰性。他讚揚老師「大資領悟,家學淵源」、「洞隔垣之照」、「刀圭施而沉痴頓起」,並說明編寫醫案是「二三同志,慮照示之不廣也,屬余立案以記之」,目的是讓世人了解老師「活人功用,上接乎倉公」,傳揚其利濟天下之仁。這篇小敘補充了醫案編寫的動機,既有弟子對老師的敬仰,也有傳承醫學、廣播仁術的意願。

書中的六則醫案範例,是理解李用粹臨床思路的窗口:

  1. 產後吐血案: 婦人產後三日吐血,色鮮紅,量多,伴口渴、煩躁、脈洪大、舌紅。李用粹診為「產後血熱妄行」,這是產後常見的危急證候。產後氣血虧虛,易生內熱或感受外邪化熱,熱盛損傷脈絡則血不循經妄行。李氏精確辨證為熱證,迅速採用「涼血止血」之法,方用生地黃、玄參、丹皮、赤芍等清熱涼血藥,配合白茅根止血、麥冬竹葉清熱生津,甘草調和。此案體現了李氏在處理產後急症時,能準確判斷病機(血熱妄行),並果斷用藥(大劑清熱涼血),迅速控制險情,是其「醫貴精詳」、把握「標本緩急」的例證。

  2. 瘧疾兼吐證案: 男子患瘧疾,發作頻繁伴嘔吐,吐後頭痛、身熱、汗出、脈洪大。瘧疾在古代是常見而難治的疾病,其病機複雜,多與邪氣(濕、熱、痰、瘀等)阻滯有關。此案伴有嘔吐、身熱、脈洪大,提示邪氣較盛,可能兼有濕熱或痰飲內阻。李用粹診為「瘧疾兼吐證」,治法為「清熱解毒、止吐止瀉」。方用黃連、黃芩、梔子、生石膏清熱瀉火;大黃通腑瀉熱;白朮健脾止吐(白朮亦能燥濕)。此方偏重於清熱解毒,並兼顧了脾胃濕滯導致的嘔吐。這反映了李氏在治療外感病時,能細辨兼證,採用複合法則,一舉解決多個棘手症狀。

  3. 肺癆虛證案: 男子患肺癆,咳嗽痰多、咯血、胸痛、氣短、脈虛弱。肺癆(結核病)是慢性消耗性疾病,晚期多為虛證。此案患者脈虛弱,提示正氣已虛。咳嗽痰多、咯血、氣短是肺臟受損的表現。李用粹診為「肺癆虛證」,治法為「補益肺氣、止咳化痰」。方用人參、黃芪、白朮、茯苓、甘草,這是典型的補氣健脾益肺方(如四君子湯加黃芪)。對於肺癆咯血,傳統多用養陰潤燥或止血藥,但李氏此處直接補益肺氣,可能是認為氣虛是根本,氣充則能攝血、化痰、止咳。此案的精彩之處在於對「虛證」的準確判斷,即便症狀有咯血等似乎實邪或陰虛的表現,他仍抓住主要矛盾,大膽使用補氣藥,並取得了顯效。這正體現了其「智圓行方」——全面考量後,選擇直擊本源的治療策略。案語中提及調理經年、服參數斤,也符合肺癆這種慢性病需要長期調養的特點。

  4. 月經不調案: 女子月經量過多、色紫黑、有血塊、小腹疼痛、腰酸、舌質紫暗、脈沉細。這些症狀和體徵高度提示「血瘀」。血瘀則經絡不暢,不通則痛(小腹疼痛),血行不暢則色紫黑、有血塊,舌質紫暗、脈沉細亦是血瘀的典型表現。李用粹診為「血瘀經閉」(此處可能為「血瘀經閉或經行不暢」之誤,因症狀為經量過多伴血塊),治法為「活血化瘀、止血調經」。方用當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參等經典活血化瘀藥,配合白芍養血斂陰,甘草調和。此案展示了李氏對婦科常見病中血瘀證的精準辨識和規範治療,用藥組方經典,療效顯著。

  5. 便秘案: 男子便秘、數日不解、腹脹、腸鳴、舌質淡白、脈沉遲。便秘有虛實寒熱之分。腹脹、腸鳴提示腸道有積滯。舌質淡白、脈沉遲可能提示腸道傳導無力或兼有虛寒。李用粹診為「腸胃積滯」,治法為「通便消積」。方用大黃、芒硝、甘草。大黃、芒硝是強力的瀉下通便藥,適用於實熱或實積便秘。患者舌質淡白、脈沉遲似乎與典型的實熱便秘不符,但李氏仍診斷為「腸胃積滯」並用大黃芒硝,這可能意味著他判斷雖然有虛弱傾向,但主要的病機是腸道內容物的實質性停滯,需要先予攻下。這種情況下,甘草的應用可能有緩和藥性或佐助的作用。此案雖然簡短,卻體現了李氏對腸道實積證的判斷和使用攻下法的果斷。

總結來看,《舊德堂醫案》不僅是李用粹個人醫術的展現,更是清代中醫臨床實踐的一個縮影。書中醫案涉及內科、婦科等範疇,病種多樣,從急危重症到慢性消耗性疾病,從常見病到疑難雜症,均有涉獵。李用粹的醫案記錄詳細,辨證思路清晰,理法方藥環環相扣。他對「虛實」、「寒熱」、「標本」的精準把握,對脈證的細緻觀察,以及敢於在關鍵時刻使用重劑或特定類藥物的膽識,都令人印象深刻。他尤其擅長在複雜病情中抓住主要病機,區分疾病的真假表現,例如肺癆案中對虛實的判斷。

雖然書中「案語或有艱澀之弊」,部分醫學術語和行文風格可能對現代讀者造成理解障礙,且書前的《自敘》帶有傳奇色彩,但這並不減損本書的學術價值。醫案作為記錄臨床經驗、傳承學術思想的重要載體,其價值在於提供真實的臨證案例,讓後學者得以窺探前賢的診療過程,學習其辨證施治的智慧。

《舊德堂醫案》作為《三三醫書》中的一部分,證明了其在當時醫學界的地位受到認可。它不僅是李用粹醫學成就的代表作,也是研究清代中醫學術發展、臨證經驗傳承的重要參考資料。通過研讀本書,後人可以學習李用粹精湛的診斷技巧、靈活的治療策略以及仁心仁術的醫德,從中汲取營養,提高自身的臨床水平。這部醫案集,跨越時空,依然閃耀著其獨特的臨床智慧光芒,對後世醫學的發展產生了積極而深遠的影響。


舊德堂醫案序

自敘

小敘

舊德堂醫案 (1)

舊德堂醫案 (2)

舊德堂醫案 (3)

舊德堂醫案 (4)

舊德堂醫案 (5)

舊德堂醫案 (6)

舊德堂醫案 (7)

舊德堂醫案 (8)

舊德堂醫案 (9)

舊德堂醫案 (10)

舊德堂醫案 (11)

舊德堂醫案 (12)

舊德堂醫案 (13)