通變大柴胡湯

通變大柴胡湯主治功效分析

方劑組成與功效

通變大柴胡湯由柴胡、薄荷、知母、大黃四味藥組成。此方劑是在《傷寒論》大柴胡湯的基礎上進行變通，以適應治療溫病及表證不在少陽者。各藥的具體功效如下：

• 柴胡：具有疏肝解鬱、和胃止痛之功，主要用於疏解少陽經的邪氣，使氣機舒暢。
• 薄荷：具散風發熱、利咽消痰之效，可發散表邪，解表散熱。
• 知母：具有滋陰降火、潤肺止咳之功，能清熱降火，滋陰潤燥，輔助清除體內熱邪。
• 大黃：具有瀉下攻積、涼血退蒸之效，能通腑泄熱，瀉下腸胃積滯，使腑氣通暢。

治療原理分析

針對表證未罷，大便已實

通變大柴胡湯主要針對「傷寒溫病，表證未罷，大便已實」的病證。此病證的病機關鍵在於表邪未解，同時裏熱已盛，大便祕結。

張錫純認為，若表邪未解便遽然攻下，易導致表邪乘虛入裏，引起胸滿心下痞硬、結胸，或表邪下陷導致泄瀉不止。因此，在治療時既要考慮解表，又要兼顧攻下。

表裏雙解，防止邪氣內陷

1. 解表與防邪內陷：方中薄荷、防風（傷寒證中以防風替代薄荷）可發散表邪，使表邪從外而解。同時，柴胡不僅能疏解少陽經之邪，更重要的是，它具有升提之性，能防止表邪內陷，避免邪氣向下侵襲。

2. 清裏與通腑泄熱：知母清熱降火，協助清除內熱。大黃則瀉下攻積，使腸道積滯排出，腑氣得通，熱邪隨之而解。

3. 升降協調：此方劑的精妙之處在於升降協調，一方面用柴胡升提，防止邪氣下陷；另一方面用大黃瀉下，疏通腑氣。如此，表裏同治，使邪氣得以由表而解，由裏而泄，病證遂愈。

與大柴胡湯的區別

《傷寒論》的大柴胡湯主要針對少陽經與陽明府同病。而通變大柴胡湯則是在此基礎上進行調整，以適應溫病及表證不在少陽者。通過加入薄荷（或防風）等發散表邪的藥物，使之更能針對外感熱病初期，表證未解，裡證已實的複雜病況。

典型病案解析

《醫學衷中參西錄》中記載一則案例，一青年患傷寒六七日，出現頭疼、惡寒、心中發熱、咳吐黏涎、寒熱交作、眩暈等症狀，且大便五日未行，脈浮弦有力。此為典型的表邪未解，裏熱壅盛之證。

患者服用通變大柴胡湯加生石膏、芒硝後，大便通暢，上半身微見汗，諸病皆見輕，表明方劑有效解除了表證，疏通了裡熱。後患者雖餘熱未盡，但已轉為氣陰兩虛之象，故以白虎加人參湯加減治癒。

此案例充分說明，通變大柴胡湯既能解表，又能清裏，在治療表裏同病之證時，具有顯著的療效。

總結

通變大柴胡湯的治療原理在於表裏雙解，既能疏解表邪，又能通腑泄熱。通過柴胡、薄荷的發散與升提作用，防止表邪內陷；通過知母的清熱滋陰，以及大黃的瀉下攻積作用，清除體內熱邪。此方劑適用於傷寒溫病，表證未罷，大便已實之證，具有獨特的臨牀價值。

柴胡3錢，薄荷3錢，知母4錢，大黃4錢。
若治傷寒，以防風易薄荷。
傷寒一人，年二十餘，傷寒六七日，頭疼惡寒，心中發熱，咳吐粘涎，至暮尤寒熱交作，兼眩暈，心中之熱亦甚，其脈浮弦，重按有力，大便五日未行。投以此湯，加生石膏六錢、芒硝四錢，下大便二次，上半身微見汗，諸病皆見輕，惟心中猶覺發熱，脈象不若從前之浮弦，而重按仍有力，擬投以白虎加人參湯，恐當下後，易作滑瀉，遂以生山藥代粳米，連服兩劑而愈。

本方不宜長期服用，以免傷及正氣。