張倬

《傷寒兼證析義》~ 噎膈反胃兼傷寒論

1. 噎膈反胃兼傷寒論

問：噎膈、反胃異名同類，倘復為客邪所傷，其治亦彷彿否？曰：噎者，食即帶痰而出，有時屈曲而下；膈者，膈塞閉絕，上下不通；反胃者，飲食如常，後必傾囊而出。三症雖各有辨，而致病之由總不離乎鬱結，故其治亦不甚相遠。潔古以上焦吐者，從乎氣。言食則暴吐，心下嘈雜，皆痰飲鬱火所致。

中焦吐者，從乎積。每吐則膈間隱隱刺痛，必有死血，好飲熱酒人每多犯此。若默默如癡者，為蟲積，《靈樞》所謂蟲為下膈是也。下焦吐者，從乎寒。食久不消，經日必吐，乃火衰不能生土，土不制水之候。王太僕云：食不得入，是有火也；食入反出是無火也。觀噎膈反胃症雖不一，其可治不可治，可一言而知。

在老人中氣久衰，血液枯槁，更加鬱結而成真膈者，即不兼傷寒，百不一療。惟血氣未衰之人，因痰飲死血搏結為患者。縱加表症尚可圖治。其症雖發熱頭痛，而足必冷，傷於寒則鼻燥身疼，而脈微緊，中於風則鼻鳴乾嘔，而脈微數，以中氣久衰，不能鼓搏其脈，熱勢亦不能盛。與鼓脹之中蘊濕熱者不同。

是以辨治尤難，治此者，雖當散邪為急，然必先安中氣，如甘草乾薑湯加桂枝薑棗之類，切不可雜一味耗氣破血攻伐宿病之藥。若胃虛而逆，大半夏湯、藿香安胃散，皆以人參助胃氣行藥力也。胃中痰濕上逆，腸鳴膈痞者，半夏瀉心湯以乾薑、黃連和其寒熱，則不致於抗格也。

反胃嘔吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯，以澤瀉引桂枝、乾薑之辛入膀胱，行布水精於五經也。若腎虛水逆而嘔，金匱腎氣丸，減半地黃，偌用桂枝兼散邪以收攝之。熱吐酸水噦逆，枳皮竹茹湯下佐金丸。如見里證，不妨用下奪之法，使氣下而不上，正與本病相合，如半夏生薑大黃湯、人參利膈丸，皆可應用。但胃中寒冷者，又為切戒。

故仲景有客熱不能消穀，胃中寒冷則吐之論，當效理中加枳實加附子等法治之。

白話文：

有人問道：噎膈、反胃，雖名稱不同，但病症類似，如果再受到外來邪氣的侵擾，治療方式是否也相似呢？回答說：噎，指的是吃東西時會夾帶著痰吐出，有時候食物會曲折地下嚥；膈，指的是胸膈阻塞不通，飲食上下不能順暢；反胃，指的是飲食正常，但之後會全部吐出。這三種病症雖然各有特徵，但導致病發的原因總離不開鬱結，所以其治療方式也不會相差太大。

上焦部位的嘔吐，通常是由於氣滯。若吃東西後馬上就吐，且心下感到煩亂，都是痰飲和鬱結的火氣所致。

中焦部位的嘔吐，通常是由於積滯。每次嘔吐時，胸膈間會隱隱作痛，這可能是有瘀血存在，喜愛喝熱酒的人常會遇到這種情況。若沉默寡言，像癡呆一樣，可能是因為有蟲積，《靈樞》所謂的蟲為下膈就是指這種情況。下焦部位的嘔吐，通常是由於寒冷。食物長時間無法消化，過了一天必定會吐出來，這是因為身體的火氣衰退，無法生成脾土，脾土也就無法控制水氣的表現。

王太僕說：食物無法吞下，是因為有火氣；食物吞下去後又吐出，是因為沒有火氣。觀察噎膈和反胃的病症雖然各不相同，但能否治癒，可以一言以蔽之。

對於老年人來說，如果中氣久衰，血液枯竭，再加上鬱結而形成真膈，即使不兼有傷寒，一百個人中也只有一個能被治癒。只有那些血氣尚未衰弱的人，因為痰飲和死血鬱結而患病的，即使加上表症，仍有可能治癒。即使他們會發燒和頭痛，但腳一定是冰冷的。如果是受到寒冷侵襲，就會鼻腔乾燥、全身疼痛，脈象微弱而緊繃；如果是受到風邪侵襲，就會鼻塞、乾嘔，脈象微弱而數。這是因為中氣久衰，無法充分運行脈絡，熱度也不會太高。這和那些體內有濕熱的鼓脹病人不同。

因此，辨別和治療這種病症特別困難。治療這種病症，雖然應當以驅除邪氣為急務，但也必須先安撫中氣，如甘草乾薑湯加上桂枝薑棗之類的藥物，絕對不可以使用任何一種會消耗氣血或攻擊宿疾的藥物。如果胃虛而逆，可以使用大半夏湯或藿香安胃散，這些藥物都含有黨參，可以幫助胃氣運行藥力。如果胃中有痰濕上逆，導致腸鳴和胸膈痞滿，可以使用半夏瀉心湯，用乾薑和黃連調和寒熱，就不會導致病情更糟。

如果反胃嘔吐並且口渴想喝水，可以使用茯苓澤瀉湯，用澤瀉引導桂枝和乾薑的辛味進入膀胱，將水分精華散佈到五臟六腑。如果腎虛導致水逆而嘔吐，可以使用金匱腎氣丸，減少半地黃的用量，並加上桂枝同時散邪和收攝。如果熱吐酸水並且噯氣，可以使用枳皮竹茹湯下佐金丸。如果看到裡證，不妨使用下奪的方法，讓氣向下走而不是向上，這正好符合病情，如半夏生薑大黃湯和人參利膈丸都可以使用。但是，如果胃中寒冷，那就千萬不要這樣做。

因此，張仲景有「客熱不能消穀，胃中寒冷則吐」的理論，應該使用理中湯加上枳實和附子等方法來治療。