《傷寒兼證析義》~ 內傷兼傷寒論
內傷兼傷寒論
1. 內傷兼傷寒論
問：勞力感寒，與傷寒症治何異？曰：勞力是內傷其氣，氣傷者補之；傷寒是外傷其形，形傷者瀉之。此形氣俱傷，內虛外實，有攻補兩難之勢。復有兼停宿食者，尤為扼腕。設醫者宿無成見於胸中，必致發汗以傷其表，則外熱轉盛，消克以傷其里，則痞脹益甚，輾轉奘伐，計無所施，惟有極力攻下而已，深可慨也！夫內傷一症，因勞動太過，陽氣亢極而化為火，火氣內盛，陰氣先虧，陽愈盛而陰愈衰，乃致清氣不升，濁氣不降。
陰陽交錯，穀氣少進，胸中之陽，既不能內守，勢必上逆，外擾而為身熱頭痛，有似乎傷寒之證，而實非外感之邪。《內經》所謂陰虛生內熱，陽盛則外熱是也。後世惟東垣深得其旨，因立補中益氣湯，以升舉清陽，補益中氣，則濁陰不降而降矣。此方雖專為內傷脾胃而設，然邪乘虛入，非兼補則必不解，即於此湯稍加表藥，熱服取汗最捷。兼停宿食者，桂枝人參湯。
若傷寒輕而內傷輕，黃耆建中湯。至若始為熱中，當確遵東垣補中益氣之法，未傳寒中則又不能出仲景理中湯之範圍也。
問：仲景形作傷寒，其脈不駭緊而弱，弱者發渴，夫脈弱則無熱邪，何故發渴？又何以知其為傷寒？曰：傷寒一科，原以症為主，脈參之。此因勞形作力而感寒發熱，故以形作傷寒目之。今世所謂勞力感寒者是也。夫傷寒之脈，法當弦緊，今因勞力傷其津氣，氣傷不能鼓運其脈，所以反弱；津耗不能上蒸於咽，所以作渴。雖非熱邪灼燥使然，而津液受傷則一也。
按切脈之道，古人原合望、聞、問三法而言，今之病家不達此理，深居幃幄，惟以切脈試醫，醫者又恥於詳問，每多忽略。設遇此症此脈，得無有誤治之失乎？況人所稟之脈，與面目性情不殊，有偏大偏小，純陰純陽，反關四出，種種異狀，皆生成本脈，豈可悉歸之於病候耶？客云：向謂醫道之難，莫甚於脈，今聞是言，則知診法又不在七表八里，而在活法推詳，几几乎難言之矣。余曰：醫無難，察脈難，辨症狀難，用方難。
夫察脈雖難，於活法而實無外乎規矩，不過原其人之清濁貴賤，形志苦樂與脈候之符與不符，便可推測病情之逆順。譬諸塾師講學得其旨者，自然不遠於理。用方如儒者作文，人於其旨，能有幾人合局；辨證如釋氏參禪，未悟以前，舉止障礙，既徹以後，觸處靈通，信手拈來，頭頭是道，然後方可自信而為人司命也。
白話文：
[內傷兼傷寒討論]
問：勞動後感受寒冷，與傷寒的症狀和治療上有什麼不同？答：勞動過度是內在氣力的損傷，氣力受損應當補充；傷寒是外在身體受到傷害，身體受損要清瀉。這兩者都是氣血雙傷，內部虛弱而外部表現實證，形成了一種難以同時進行攻補的狀況。更何況如果還伴有消化不良的情況，就更加棘手了。假設醫生對於疾病沒有充分的瞭解，必然會過度發汗傷害表面，這樣外在的熱度會更嚴重，如果內裡消耗過度，那麼腹脹的情況就會更糟。如此反覆，醫生往往無從下手，最後只能竭盡全力使用攻下的方法，這是十分令人感慨的！
內傷這種情況，是由於勞動過度，導致體內的陽氣過度亢奮轉變為火氣，火氣在體內旺盛，陰氣首先損耗，陽氣越旺，陰氣越衰，導致清氣無法上升，濁氣無法下降。
陰陽交錯，飲食減少，胸中的陽氣無法守住，勢必上逆，外擾導致身體發熱和頭痛，看起來像是傷寒的症狀，但實際上並不是由外感邪氣引起的。《內經》所說的陰虛產生內熱，陽氣旺盛則產生外熱，就是這個道理。後世只有李東垣深入理解了這一點，因此創立了補中益氣湯，用於提升清陽，補益中氣，這樣一來，濁陰即使不下降也會下降。這個方子雖然專門為了內傷脾胃而設置，但如果邪氣趁虛而入，不輔以補藥則一定不會好轉，只需在這個湯藥中稍微加入一些表藥，熱服取汗效果最好。如果伴有消化不良，可以使用桂枝人參湯。如果傷寒輕微且內傷也輕微，可以使用黃耆建中湯。
至於開始時為熱中，應該堅定地遵循李東垣補中益氣的方法，如果尚未轉化為寒中，就不能脫離張仲景理中湯的範疇。
問：張仲景認為，如果外觀顯示出傷寒的症狀，但脈搏並不緊繃反而弱，弱的脈象會使人感到口渴，脈象弱並沒有熱邪，為什麼會口渴呢？又是如何知道這是傷寒呢？答：傷寒這一類病症，原本是以症狀為主要判斷依據，脈象作為參考。這是因為勞動過度導致感受寒冷而發熱，所以被稱為形作傷寒。現在所謂的勞動後感受寒冷，就是這個意思。傷寒的脈象，按照規則應當是弦緊的，現在因為勞動過度傷害了體內的津氣，氣力受損無法運行脈象，所以反而變得弱；津液消耗無法向上蒸騰到咽喉，所以會感到口渴。雖然不是因為熱邪的炙烤導致的乾燥，但是津液受到傷害的結果是一樣的。
根據切脈的原則，古人原本是結合望、聞、問三種方法一起使用的，現在病人往往不懂這個道理，只通過切脈來判斷醫生的水平，而醫生又羞於詳細詢問病情，往往會忽視很多細節。如果遇到這樣的症狀和脈象，是否有可能會出現誤診呢？況且人體的脈象，就像人的面貌和性格一樣，有大有小，有純陰純陽，有反關四出等各種不同的特點，這些都是天生的脈象，怎麼能都歸咎於疾病呢？有人說：我過去認為醫術的難度，最大的就是脈診，現在聽了這些話，才知道診斷方法不僅僅在於七表八里，更在於活法的細緻應用，這真是難以言表的難啊。我回答：做醫生不難，難的是脈診，難的是辨別症狀，難的是選擇治療方法。
脈診雖然難，但如果掌握了活法，其實並沒有超出規則之外，只要根據病人的清濁貴賤，形志苦樂以及脈象是否相符，就可以推測病情的好壞。就像學校的老師講課，如果掌握了核心要義，自然就不會遠離真理。選擇治療方法就像學者寫文章，真正能掌握其中精髓的人很少；辨別症狀就像僧人參禪，未開悟前，舉止都會受到限制，一旦開悟，無論何處都能靈活運用，隨手拈來，頭頭是道，這樣纔能夠自信地成為生命的主宰。