《醫論拾遺》~ 《醫學問對》注 (1)
《醫學問對》注 (1)
1. 《醫學問對》注
「試言溫病起手太陰之故。夫天地一陰一陽也，若在於時，一寒一暑也。而寒暑之成，由風變也。自秋而冬，風從西北方來，乃觱發之寒風，寒必傷陽，膀胱足太陽腑也，寒邪郁遏陽氣，而為頭痛惡寒之傷寒。自春而夏，風從東南方來，乃解凍之溫風，溫必傷陰，肺手太陰臟也，溫邪郁遏陰氣，而為咳嗽自汗、口渴身熱之溫病。
故傷寒從太陽經肌表始，由表而里；溫病從太陰經上焦始，由上而下，一縱一橫，而寒熱之病情彰矣。」
王旭高注：論寒暑由乎風變，及寒風傷陽溫風傷陰之理，洵是特識。
「夫溫病不用麻黃髮汗之故，可罕譬而知之，今夫冬令嚴寒，西北行令也，西北風為主風，見之不雨，風轉東南，而來雨矣。春夏溫暖，東南行令也，東南風為主風，見之不雨，風轉西北，而雨至矣。人之汗，以天地之雨名之，夏令安得用辛溫如麻黃髮表之藥乎。且夫汗也者，以陽氣為運用，以陰津為材料，陰津有餘，陽氣不足，又為寒邪殺厲之氣所搏，不能自出，必用麻黃辛溫味薄急走之藥，以運其陽氣而汗始出。故《傷寒》一書，始終以救陽氣為主。
白話文：
溫病的發病原因，源於太陰經。天地間陰陽相生相克，季節變化也反映了寒暑交替。而寒暑的變化，是由風引起的。秋季到冬季，風從西北方向吹來，是凜冽的寒風，寒風傷陽氣，而膀胱足太陽是陽氣所在的部位，寒邪阻遏陽氣，就會導致頭痛怕冷的傷寒病。春季到夏季，風從東南方向吹來，是解凍的溫風，溫風傷陰氣，而肺手太陰是陰氣所在的部位，溫邪阻遏陰氣，就會導致咳嗽、出汗、口渴、發熱的溫病。
所以傷寒從太陽經的肌表開始，由外向內發展；而溫病從太陰經的上焦開始，由上向下發展，一個橫向，一個縱向，因此寒熱病症就顯現出來了。
溫病不用麻黃發汗的原因，可以舉例說明：冬天嚴寒，西北方向是主風之處，西北風盛行，但不下雨，風轉向東南，就下雨了。春夏溫暖，東南方向是主風之處，東南風盛行，但不下雨，風轉向西北，就下雨了。人體的汗，可以用天地的雨來比喻，夏季怎麼能用辛溫發表的麻黃呢？而且，汗的生成，靠陽氣來驅動，靠陰津來滋養，如果陰津充足而陽氣不足，又受到寒邪的侵襲，不能自行排出汗液，就必須用辛溫、味薄、快速起效的麻黃，來驅動陽氣，才能出汗。因此，《傷寒論》始終以救陽氣為主。
若陰氣有餘，陰津不足，又為溫熱升發之氣所爍，而汗自出或不出，必用膏、知、冬、地，辛涼甘潤之品，培養其陰津為材料，以為作汗之地。故治溫病者始終以救陰津為主。至萎蕤湯用麻黃，雖感冬時之溫，仍有冷風外束也。故以石膏治溫、麻黃達表。」
王旭高注：論溫病發表不用麻黃或用麻黃一節，理明辭暢。
「溫邪鬱於肌表血分，必發斑疹，不知手經本自逆傳，手太陰病不解，原有必傳手厥陰心包絡之理。故溫病中發疹者十居八九，發斑者十居二三。斑乃純赤大片，為肌肉病，胃主肌肉，胃病也。赤為營色。故以石膏、知母為主，亦可加犀角、玄參。所謂主以鹹寒，佐以苦甘法也。
白話文：
如果體內陰氣過盛，但陰津不足，又受到溫熱上升的氣息灼燒，導致出汗或不出汗，就必須使用滋陰潤燥的藥物，像是石膏、知母、冬瓜皮、生地，補充陰津，作為汗液產生的基礎。所以治療溫病，始終以滋養陰津為首要目標。至於萎蕤湯中加入麻黃，雖然麻黃是溫性的，但冬天仍有冷風束縛體表，所以要用石膏清熱解表，麻黃則幫助藥力發散到體表。
溫邪鬱結在肌膚和血液，就會出現斑疹。但是，手太陰經原本就容易逆傳，手太陰病症沒有完全消除，必然會傳到手厥陰心包絡。因此，溫病中出現發疹的佔八九成，出現斑疹的佔二三成。斑疹呈現紅色大片，是肌肉病變，而胃主肌肉，所以是胃病。紅色是營血的顏色，所以以石膏、知母為主，也可以加入犀角、玄參，用鹹寒的藥物為主，苦甘的藥物為輔。
若夫疹則紅點高起，系血絡中病，肺病也。當主以薄、蒡芳香透絡，銀、翹辛涼解肌，甘、桔、地、玄參甘寒清血。要皆主以化法為正。吳又可出一托裡舉斑法，用歸、升、柴、芷、山甲溫燥之品，當春夏陽升時，更升陽氣，能不畏傷其津液乎？」
王旭高注：葉氏《溫熱論》中，有瑣碎小點淡紅色，非屬陰斑，即屬虛斑之說，似宜補托，如加減復脈之類，亦托法也。若又可之託里舉斑，溫燥升發，斷不可從。
「試言舌苔，舌絳不渴夜甚，乃入營的候（清營湯），絳而中心黃者，當氣血兩清（玉女煎），純絳鮮紅，急滌心包（清營湯、牛黃丸），中心干絳，兩清心胃（化斑湯、元犀飲），尖獨干絳，專泄火腑（冬地三黃湯），舌絳而干，當濡胃陰（五汁飲），絳而枯萎，急用膠、黃。干絳無色，急投復脈。
白話文：
如果身上出現紅疹，紅點凸起，這是血絡病，也就是肺病。治療時應該用薄荷、蒼耳子等芳香透絡的藥物，以及銀花、連翹等辛涼解肌的藥物，還有甘草、桔梗、生地、玄參等甘寒清血的藥物。治療原則都是以化解病邪為主。吳又可提出了一個托里舉斑的方法，使用當歸、升麻、柴胡、白芷、山甲等溫燥的藥物，在春夏陽氣升發的時候，更能升發陽氣，但這樣可能會損傷津液。
葉氏《溫熱論》中提到，如果出現細小淡紅色的疹子，不是陰斑就是虛斑，應該用補托的方法，比如加減復脈湯之類，也是托法。但吳又可的托里舉斑方法，使用溫燥升發的藥物，是不可取的。
舌頭的顏色和苔狀可以反映病情。如果舌頭紅絳，沒有口渴，但夜裡症狀加重，這是病邪入營的表現，要用清營湯治療。如果舌頭紅絳，中間發黃，說明氣血兩虛，要用玉女煎治療。如果舌頭呈現鮮紅色，說明心包有熱，要用清營湯、牛黃丸急救。如果舌頭中心乾燥發紅，說明心胃有熱，要用化斑湯、元犀飲治療。如果舌頭尖端乾燥發紅，說明火氣攻心，要用冬地三黃湯治療。如果舌頭紅絳乾燥，說明胃陰不足，要用五汁飲治療。如果舌頭紅絳乾燥枯萎，要用阿膠、黃芪急救。如果舌頭乾燥發紅，沒有舌苔，要用復脈湯急救。
以上仍宜脈證合參。若舌絳兼有白苔，或黃白相兼、邪仍在氣分。絳而苔滑，濕熱熏蒸，忌血藥膩補，邪必難解。」
王旭高注：宜與葉氏《溫熱論》中舌苔一段參看。
「婦人胎前產後之溫病，又當分別言之。朱丹溪曰：產後當大補氣血，即有雜病，從末治之。一切病多是血虛，皆不可發表，是源於仲景亡血禁汗之條。張景岳曰：產後表邪宜解，火邪宜清，內滯宜消，此源於仲景小柴胡、承氣等法。是二子之論，不可偏廢。然而產後自有妙法。
妙法云何？手揮目送是也。手下所治是實證，目中心中意中註定是產後，識證真，對病確，一擊而罷。如病從上焦來，治上不犯中，藥不可輕，須用多備少服法。外感己，即復其虛。所謂無糧之兵，貴在速戰。若畏產後虛怯，用藥過輕，延至三、四日後，反不能勝藥矣。如腹痛拒按則化瘀，喜按即補絡，快如轉丸。
白話文：
這些文字主要談論了中醫對於溫熱病的診斷和治療原則，以及婦女產前產後溫病的特殊處理方法。
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「以上仍宜脈證合參」意指在診斷疾病時，脈象（即脈搏的強度、節律、緊張度等）和症狀（證）都應該結合考慮。
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「若舌絳兼有白苔，或黃白相兼、邪仍在氣分」表示如果病人的舌頭呈現紅色並有白色或黃白色的苔層，這可能表明病邪仍然在氣分（中醫理論中指體內的中間層次）。
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「絳而苔滑，濕熱燻蒸，忌血藥膩補，邪必難解」指出如果舌頭紅且苔層滑潤，這可能是由於濕熱之邪燻蒸所致，應避免使用滋膩補血的藥物，因為這樣可能會使邪氣更難以消除。
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王旭高註解提到，這些觀點可以參考葉氏《溫熱論》中的相關內容。
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「婦人胎前產後之溫病，又當分別言之」指出婦女在懷孕和生產前後發生的溫熱病需要單獨討論。
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「朱丹溪曰：產後當大補氣血」和「張景嶽曰：產後表邪宜解，火邪宜清，內滯宜消」分別引述了朱丹溪和張景嶽對於產後應如何調理的看法。
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「然而產後自有妙法」表示產後有其獨特的治療法則。
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「手揮目送是也」意思是治療方法應該根據手下的實際情況和眼中的判斷來決定。
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「如病從上焦來，治上不犯中，藥不可輕」指出如果疾病源自上焦（即胸腔和咽喉），治療應該針對上焦，避免影響中焦（即胃腸部分），並且藥物的用量不能過輕。
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「若畏產後虛怯，用藥過輕」警告不要因擔心產後虛弱而使用過輕的藥物，否則可能會導致病情無法有效控制。
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「延至三、四日後，反不能勝藥矣」表示如果拖延治療，可能會讓病情加重，甚至無法通過藥物治療。
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「如腹痛拒按則化瘀，喜按即補絡，快如轉丸」表示對於腹痛的治療，如果疼痛抗拒按壓，則需要化瘀（活血化瘀）；如果喜歡按壓，則需要補絡（調理經絡）。治療方式要迅速有效，如同快速轉動丸藥一般。
這些原則和方法在現代醫學中可能有所變化，但其核心思想仍然基於中醫理論，即通過觀察脈象、舌苔等體徵來診斷疾病，並根據不同的病症和患者情況選擇適合的治療方案。
其六氣為病，除傷寒遵仲景法外，當於溫熱條中三焦求之。斟酌輕重而急用之，所謂另出手眼者，不外是矣。」
王旭高注：手揮目送四字，妙！妙！
「痙瘛癇厥四字，最宜分別。痙者，強直之謂。後人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，後人所謂抽掣搐搦，古人所謂瘛也。抽掣搐搦，時作時止，數日數月復發，發則不治而自止者，癇也。四肢冷如冰者，厥也。四肢熱如火者，亦厥也。仲景曰：陰陽之氣不相順接，故曰厥。
《素問》謂：太陽所至為痙，少陽所至為瘛。蓋痙屬水，而瘛屬火。一則因寒，一則因熱，各不相侔也。大抵痙瘛癇厥四證，皆當以寒熱虛實辨之。六淫致痙，實證也。產婦亡血、病久致痙、風家誤下、溫病誤汗、瘡家發汗，皆虛痙也。風寒風濕致痙者，寒痙也。風熱風暑燥火致痙者，熱痙也。
白話文：
六種氣候變化引發的疾病，除了傷寒要遵照仲景的方法外，其他的就應該在溫熱病的章節中，從三焦的理論來尋找答案。根據病情輕重，要迅速採取治療措施，所謂另出手眼，指的就是這個道理。
痙、瘛、癇、厥這四種病症，最需要區分清楚。痙指的是身體僵硬，就像後人說的角弓反張，古人就叫做痙。瘛指的是肌肉蠕動收縮，就像後人說的抽掣搐搦，古人就叫做瘛。抽掣搐搦，時而發作時而停止，持續幾天、幾個月，反复發作，發作後自行停止的，就是癇。四肢冰冷如同冰塊的，是厥。四肢發熱如同火焰的，也是厥。仲景說：陰陽之氣不能相互銜接，所以叫做厥。
《素問》說：太陽到達的地方就會出現痙，少陽到達的地方就會出現瘛。因為痙屬水，而瘛屬火。一個是因為寒冷，一個是因為炎熱，兩者互不相同。總之，痙、瘛、癇、厥這四種病症，都需要根據寒熱虛實來辨證論治。六淫導致痙，屬於實證。產婦失血、久病導致痙、風家誤服瀉藥、溫病誤用汗法、瘡家發汗，這些都屬於虛痙。風寒、風濕導致痙的，是寒痙。風熱、風暑、燥火導致痙的，是熱痙。
俗傳慢驚風者，虛寒痙也。陰液虛而本臟自病者，虛熱痙也，後人皆以痙名，其實寒為痙，而熱為瘛。仲景剛痙、柔痙之論，為傷寒者而言，未嘗議及瘛病，故總在寒水一門，兼風則為有汗之柔痙，蓋寒而實者也。除寒痙外皆瘛病之實而熱者也。治痙宜用剛而溫，治瘛宜用柔而涼。
痙而兼瘛，水極而似火也。瘛而兼痙，火極而似水也。此其大略也。」
王旭高注：寒為痙而熱為瘛。一語破的。
「暑，兼濕與熱者也。蒼瘦面黑之人，陰虛而火旺，感暑之熱，而即發者，為暑溫。肥白麵黃之人，感暑之濕，不即發，至秋後發者，曰濕溫。今人謬言癉瘧，其實皆濕溫也。濕溫所由成，濕重熱輕，熱伏濕中而成也。其見證：頭痛惡寒，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛。而必以舌白不渴，脈細而濡，面色淡黃為提綱。」
王旭高注：又有一種膏粱嗜酒體肥之人，時值春末夏秋，觸染溫邪，與濕相搏，亦屬濕溫。2
白話文：
民間流傳慢驚風是虛寒所致的痙攣，陰液虧虛導致臟腑本身生病的則是虛熱痙攣。後人通稱為痙攣，但實際上寒氣導致的是痙攣，而熱氣導致的是瘛病。張仲景關於剛痙、柔痙的論述，是針對傷寒病而言的，並沒有討論到瘛病，所以都歸屬於寒水這一類。若兼有風邪，就是有汗的柔痙，屬於寒實。除了寒痙以外，都是瘛病，屬於熱實。治療痙攣要用溫熱強力的藥物，治療瘛病要用清涼柔緩的藥物。
痙攣兼有瘛病，就像水極了就會像火一樣。瘛病兼有痙攣，就像火極了就會像水一樣。這就是大概的區別。
王旭高注：寒氣導致痙攣，熱氣導致瘛病，這句話說得非常精闢。
暑氣，兼有濕氣和熱氣。面色蒼白瘦削的人，陰虛火旺，感受暑氣的熱邪，就會立刻發病，稱為暑溫。肥胖面色白黃的人，感受暑氣的濕邪，不會馬上發病，直到秋季才會發病，稱為濕溫。現在很多人誤稱癉瘧，實際上都是濕溫。濕溫的成因是濕氣重於熱氣，熱邪潛伏在濕氣中而形成。它的症狀表現為頭痛怕冷，胸悶不餓，下午發熱，看起來像陰虛，但一定會舌苔白不渴，脈細而濡，面色淡黃，這些是重要的診斷依據。
王旭高注：還有一種喜歡吃喝肉食，嗜酒體胖的人，在春末夏秋之際，感染溫邪，與濕氣相搏，也屬於濕溫。