《醫論拾遺》~ 《醫學問對》注 (1)
《醫學問對》注 (1)
1. 《醫學問對》注
「試言溫病起手太陰之故。夫天地一陰一陽也，若在於時，一寒一暑也。而寒暑之成，由風變也。自秋而冬，風從西北方來，乃觱發之寒風，寒必傷陽，膀胱足太陽腑也，寒邪郁遏陽氣，而為頭痛惡寒之傷寒。自春而夏，風從東南方來，乃解凍之溫風，溫必傷陰，肺手太陰臟也，溫邪郁遏陰氣，而為咳嗽自汗、口渴身熱之溫病。
故傷寒從太陽經肌表始，由表而里；溫病從太陰經上焦始，由上而下，一縱一橫，而寒熱之病情彰矣。」
王旭高注：論寒暑由乎風變，及寒風傷陽溫風傷陰之理，洵是特識。
「夫溫病不用麻黃髮汗之故，可罕譬而知之，今夫冬令嚴寒，西北行令也，西北風為主風，見之不雨，風轉東南，而來雨矣。春夏溫暖，東南行令也，東南風為主風，見之不雨，風轉西北，而雨至矣。人之汗，以天地之雨名之，夏令安得用辛溫如麻黃髮表之藥乎。且夫汗也者，以陽氣為運用，以陰津為材料，陰津有餘，陽氣不足，又為寒邪殺厲之氣所搏，不能自出，必用麻黃辛溫味薄急走之藥，以運其陽氣而汗始出。故《傷寒》一書，始終以救陽氣為主。
若陰氣有餘，陰津不足，又為溫熱升發之氣所爍，而汗自出或不出，必用膏、知、冬、地，辛涼甘潤之品，培養其陰津為材料，以為作汗之地。故治溫病者始終以救陰津為主。至萎蕤湯用麻黃，雖感冬時之溫，仍有冷風外束也。故以石膏治溫、麻黃達表。」
王旭高注：論溫病發表不用麻黃或用麻黃一節，理明辭暢。
「溫邪鬱於肌表血分，必發斑疹，不知手經本自逆傳，手太陰病不解，原有必傳手厥陰心包絡之理。故溫病中發疹者十居八九，發斑者十居二三。斑乃純赤大片，為肌肉病，胃主肌肉，胃病也。赤為營色。故以石膏、知母為主，亦可加犀角、玄參。所謂主以鹹寒，佐以苦甘法也。
若夫疹則紅點高起，系血絡中病，肺病也。當主以薄、蒡芳香透絡，銀、翹辛涼解肌，甘、桔、地、玄參甘寒清血。要皆主以化法為正。吳又可出一托裡舉斑法，用歸、升、柴、芷、山甲溫燥之品，當春夏陽升時，更升陽氣，能不畏傷其津液乎？」
王旭高注：葉氏《溫熱論》中，有瑣碎小點淡紅色，非屬陰斑，即屬虛斑之說，似宜補托，如加減復脈之類，亦托法也。若又可之託里舉斑，溫燥升發，斷不可從。
「試言舌苔，舌絳不渴夜甚，乃入營的候（清營湯），絳而中心黃者，當氣血兩清（玉女煎），純絳鮮紅，急滌心包（清營湯、牛黃丸），中心干絳，兩清心胃（化斑湯、元犀飲），尖獨干絳，專泄火腑（冬地三黃湯），舌絳而干，當濡胃陰（五汁飲），絳而枯萎，急用膠、黃。干絳無色，急投復脈。
以上仍宜脈證合參。若舌絳兼有白苔，或黃白相兼、邪仍在氣分。絳而苔滑，濕熱熏蒸，忌血藥膩補，邪必難解。」
白話文：
溫病最初從肺經開始的原因：天地間有陰陽兩種氣，對應到時節，就是寒冷和炎熱。而寒冷和炎熱的產生，是由於風的變化。從秋天到冬天，風從西北方吹來，是寒冷的風，寒冷會傷害陽氣。膀胱是足太陽經所屬的腑，寒邪阻礙陽氣，就會導致頭痛、怕冷的傷寒。從春天到夏天，風從東南方吹來，是溫暖的風，溫熱會傷害陰氣。肺是手太陰經所屬的臟，溫邪阻礙陰氣，就會導致咳嗽、自汗、口渴、發熱的溫病。
所以，傷寒從太陽經的肌膚表面開始，由外而內；溫病從太陰經的上焦開始，由上而下。一個是縱向發展，一個是橫向發展，這樣寒和熱兩種病情的發展就很明顯了。
關於溫病不使用麻黃來發汗的原因，可以舉個例子來理解。冬天寒冷，西北風主導，這時不下雨。當風向轉為東南時，雨就會來了。春夏溫暖，東南風主導，這時不下雨。當風向轉為西北時，雨就會來了。人的汗液就像天上的雨水一樣，夏天怎麼能用像麻黃這樣辛溫發散的藥來發汗呢？而且，汗的產生，需要陽氣的推動，陰液作為材料。陰液充足，但陽氣不足，加上寒邪的侵襲，汗液無法自己出來，這時必須用麻黃這樣辛溫味薄、藥性走竄的藥，來幫助陽氣運行，才能發汗。所以《傷寒論》整本書都是以救助陽氣為主的。
如果陰氣充足，但陰液不足，加上溫熱之氣的蒸騰，汗液可能自己出來，也可能不出來。這時必須用像生地、知母、麥冬、地黃這些辛涼甘潤的藥，來培養陰液，作為產生汗液的材料。所以治療溫病，始終以救助陰液為主。至於萎蕤湯中使用麻黃，是因為患者雖然感受到冬天的溫熱，但仍然受到外來的寒風束縛。因此，使用石膏治療溫病，用麻黃來疏散肌表。
溫邪鬱積在肌膚表面和血液中，一定會出現斑疹。要知道，手的經脈本身是逆向傳輸的，手太陰肺經的病如果沒有解除，一定會傳到手厥陰心包絡。所以，溫病中出現疹子的情況佔了八九成，出現斑的情況佔二三成。斑是純紅色的大片，是肌肉的病變，而胃主肌肉，所以斑是胃的病變。紅色代表營血的顏色。因此，治療斑以石膏、知母為主，也可以加入犀角、玄參。這就是所謂的「主以鹹寒，佐以苦甘」的治療方法。
至於疹，則是紅色的小點凸起，是血絡的病變，是肺的病變。應該以薄荷、牛蒡子等芳香透絡的藥，以及銀花、連翹等辛涼解肌的藥，還有甘草、桔梗、生地、玄參等甘寒清血的藥來治療。總之，要以疏散邪氣為主要治療原則。吳又可提出用補氣升提的方法來治療斑，使用當歸、升麻、柴胡、白芷、穿山甲等溫燥的藥，在春夏陽氣升發的時候，再升陽氣，難道不怕損傷津液嗎？
關於舌苔，如果舌頭呈絳紅色，且不口渴，夜間加重，這是熱邪進入營分的表現（用清營湯治療）。如果舌頭呈絳紅色，中心發黃，應該氣血同治（用玉女煎治療）。如果舌頭純絳鮮紅，應該立即清除心包的熱邪（用清營湯或牛黃丸治療）。如果舌頭中心干絳，應該同時清除心和胃的熱邪（用化斑湯或元犀飲治療）。如果舌尖單獨干絳，應該專門疏泄火腑的熱邪（用冬地三黃湯治療）。如果舌頭絳紅色且乾燥，應該滋潤胃陰（用五汁飲治療）。如果舌頭絳紅色且枯萎，應該立即使用膠類和黃耆來滋補。如果舌頭干絳且無光澤，應該立即使用復脈湯。
以上情況仍然需要結合脈象和症狀來判斷。如果舌頭呈絳紅色，同時有白色舌苔，或是黃白相間的舌苔，說明邪氣仍然在氣分。如果舌頭絳紅色，且舌苔濕潤滑膩，是濕熱蒸騰的表現，應該避免使用滋膩補血的藥，否則邪氣難以解除。