《溫熱暑疫全書》~ 卷一·溫病方論 (3)
卷一·溫病方論 (3)
1. 附醫案三則
許叔微治一人。內寒外熱而發斑。六脈沉細。肩背胸脅斑出數點。隨出隨隱。旋更發出。語言狂亂。乃陽為陰逼。上入於肺。轉之皮毛。故錯亂如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按之。須臾冷透如冰。與薑、附等藥數劑。乃大汗而愈。
滑伯仁治一人。身大熱。脈沉實而滑。四末微清。以燈燭之。遍體皆赤斑。舌上苔黑。而燥裂芒刺。神昏譫語。以小柴胡加知母、石膏。一夕連進三服。次用大承氣下之而安。
呂滄州治一人。脈虛自汗。誤與真武湯。遂至神昏。時時熟睡。脈伏不至。而肌熱灼指。此營熱致斑之候。非陽病陰脈之比。先與白虎加人參湯化其斑。復以桃核承氣下之而愈。
周禹載曰。發斑之證。已致慎其下。及用辛熱。更無是理。而病情之變。復有如三案者。可見病機不可執一。妙在臨證化裁耳。故附之。以廣識見云。
白話文：
[附錄醫療案例三則]
第一則：許叔微治療了一位病人，這位病人內部寒冷，外部卻發燒並出現紅斑，六脈呈現出沈細的狀況。他的肩背和胸部偶爾會出現幾個斑點，但很快就消失，接著又再次出現，而且說話時顯得精神混亂。這是因為體內的陽氣被陰氣逼迫，上升到肺部，再轉移到皮膚，所以病人精神狀態錯亂，看似瘋狂，實際上並非胡言亂語。雖然皮膚表面感覺熱，但用手去摸，卻冷得像冰一樣。許叔微讓病人服用幾劑薑和附子等藥物，病人大量出汗後，病情就恢復了。
第二則：滑伯仁治療了一位病人，這位病人全身高燒，脈象沉實且滑，四肢末端微冷。在燈光下看，他全身都是紅斑，舌頭上有黑色的苔垢，乾燥並裂開，還伴有芒刺，病人神志不清，說著胡言亂語。滑伯仁讓他服用小柴胡湯加上知母和石膏，一晚間連續服用了三次。然後再使用大承氣湯進行瀉下治療，病人就恢復了健康。
第三則：呂滄州治療了一位病人，這位病人脈象虛弱，常自汗，卻被誤診為真武湯適應症，服用後反而導致神志不清，常常進入深度睡眠，脈象深藏難尋，但皮膚卻熱得能灼傷手指。這是營養過剩導致紅斑的症狀，並非一般陽盛陰衰的情況。呂滄州先讓他服用白虎加人參湯來消解紅斑，再使用桃核承氣湯進行瀉下治療，病人就痊癒了。
周禹載表示，對於發斑這種病症，應該要非常小心避免瀉下治療，以及使用辛辣和熱性藥物，但病情變化多端，有時候就像上述三個案例一樣。由此可見，病情的機制不能一概而論，關鍵在於醫生臨牀的判斷和處理能力。因此，將這些案例附錄在此，希望能擴展大家的見識。
2. 春溫病論
周禹載曰。喻嘉言尚論篇。闡發仲景傷寒論殊暢也。醫門法律。闡發金匱要略殊貫也。雖皆有所粉本。然學廣才張。心靈筆古。以各成其妙者也。至尚論溫病云。會內經之旨。以發仲景不宣之秘。且謂仲景略於治溫。而法度錯出於治傷寒中。因內經云。冬傷於寒。春必病溫。
此一大例也。冬不藏精。春必病溫。此一大例也。既冬傷於寒。又冬不藏精。至春月同時病發。此一大例也。奉此三例以論溫證。而詳其治。然後與仲景三陽三陰之例先後合符。蓋冬傷於寒。邪藏肌膚。即邪中三陽之謂也。冬不藏精。邪入陰臟。即邪中三陰之謂也。嘉言之論如此。
予謂溫病無陰陽之分也。何也。冬有溫氣。先開發人之腠理。而寒得以襲之。所謂邪之所湊。其氣必虛。惟不藏精之人而後虛也。虛則寒傷其經。經必少陰者。以少陰臟本虛也。然所傷原微。且冬月大水當令。其權方盛。微邪不敢抗衡。但臥榻之側。豈容他人鼾睡。惟有阻彼生意。
暗爍精髓。至於春。時強木長。而水不足以供其資。始則當春而溫。木旺水虧。所郁升發。火氣燔灼。病溫而已矣。其所傷者寒也。所病者溫也。所伏者少陰也。所發者少陽也。故病必有陽而無陰。藥必用寒而遠熱。黃芩湯其主治也。則嘉言之論溫。有陰有陽。如傷寒三陰經可用辛熱者。
予曰。否否。不然也。
又曰。冬傷於寒。春必病溫。是言所感者本寒也。王叔和云。從立春節後其中無暴大寒。又不冰雪。有人壯熱為病者。此屬春時陽氣發外。冬時伏寒。變為溫病。此亦明言寒也。變字大妙。嘉言以為非。予獨以為確。寒氣內伏。郁久而發。自成熱矣。傷寒寒也。暫襲營間。不久而為大熱。
況遲之又久耶。為熱乃自然之理。但不言變。不足以教天下也。然何以不言熱而言溫。以春行溫令故也。如李明之所云。冬傷於寒者。冬行春令也。當冬而溫。火勝而水虧矣。水既虧。則所勝妄行。土有餘也。所生受病。金不足也。所不勝者侮之。火太過也。火土合德。濕熱相助。
故為溫病。然由明之所言。是冬溫而感之即病者也。非伏寒也。非變也。不然。必無冬溫一證也而後可。既有冬溫。則有是氣。已有是證矣。由其言以悉冬溫。便可垂論不磨。若論春溫。不免貽昧千古矣。經曰。逆冬氣則少陰不藏。不藏則寒邪得而入之。傷於肌膚。伏於骨髓。
始知冬為藏精之時。惟逆冬氣。遂使少陰之經氣不閉。復遭非時之暖。致令開泄。忽然嚴寒驟返。不免受傷。故受傷者。仍是寒邪也。因先被溫令開泄。似乎喜寒。且所傷不甚。故不即病。而潛伏於少陰也。然所以不病於冬而病於春者。正因水在冬為旺時。邪伏於經。且俯首而不敢抗。
內郁既久。已自成熱。至行春令。開發腠理。陽氣外泄。腎水內虧。至春三月。而木當生髮。孰為鼓舞。孰為滋養。生化之源既絕。木何賴以生乎。身之所存者溫也。時強木長。故為溫病。余故以彼論冬時之感溫非是。而此論冬月之伏寒最精。愚性甚拙。何敢好議先賢。但以為必如此。
方與冬溫兩不相阻。且與仲景論溫熱。必推本自始。動曰傷寒之旨無悖云耳。
門人問曰。傷者寒也。何以病溫。答曰。傷寒非病寒乎。而何以熱也。寒鬱營間。不一二日而成大熱。況伏藏於內者數十日之久耶。夫既邪傷肌肉。何以得入少陰經中。蓋惟不藏精則少陰先病。故邪傷者少陰也。春屬木。則自內發出。無論兼太陽或陽明。總無不由少陽何也。
彼少陽行春令也。然既從少陰矣。何仲景專云太陽病。蓋太陽與少陰相表裡也。故以發熱為太陽也。曰不惡寒。明無表症也。則其熱自內出。無外邪郁之也。然則仲景復言太少合病者。見發熱不惡寒。或兼有耳聾脅滿證也。言三陽合病者。以脈大屬陽明。而多眠則熱聚於膽也。
不言法者。總以黃芩湯為主治也。乃嘉言復謂有發表三五次而外證不除。攻裡三五次而里證不除。以為在表也又似在裡。以為在裡也又似在表。此溫疫證。感天地人濕氣熱氣屍氣。邪入口鼻。溷淆三焦者相近。與春溫全不相涉也。愚故及之。以破後學之惑。
門人復問曰。春溫亦間有一二表症者乎。曰有之。伏氣之病。雖感於冬。然安保風之傷人。不在伏氣將發未發之時乎。但兼外感者。必先頭痛。或惡寒而後熱不已。此新邪引出舊邪來也。或往來寒熱。頭痛而嘔。稍愈後渾身壯熱為病者。此正氣又虛。伏發更重也。總之無外證者。
以黃芩湯為主治。兼外感者。必加柴胡。或以本經藥輕解。必無發汗之理。故仲景云。發汗已身灼熱者。名曰風溫。謂誤用辛熱之藥。既辛散以劫其陰。復增熱以助其陽。遂使熱更熾。脈俱浮。有如此之危證也。以及誤下誤火。嚴加戒諭者。舍黃芩湯別無治法也。