《溫熱暑疫全書》~ 卷一·溫病方論 (3)
卷一·溫病方論 (3)
1. 附醫案三則
許叔微治一人。內寒外熱而發斑。六脈沉細。肩背胸脅斑出數點。隨出隨隱。旋更發出。語言狂亂。乃陽為陰逼。上入於肺。轉之皮毛。故錯亂如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按之。須臾冷透如冰。與薑、附等藥數劑。乃大汗而愈。
滑伯仁治一人。身大熱。脈沉實而滑。四末微清。以燈燭之。遍體皆赤斑。舌上苔黑。而燥裂芒刺。神昏譫語。以小柴胡加知母、石膏。一夕連進三服。次用大承氣下之而安。
呂滄州治一人。脈虛自汗。誤與真武湯。遂至神昏。時時熟睡。脈伏不至。而肌熱灼指。此營熱致斑之候。非陽病陰脈之比。先與白虎加人參湯化其斑。復以桃核承氣下之而愈。
白話文：
內寒外熱而發斑。
患者內寒外熱，並且身上出現了斑點。
六脈沉細。
六脈沉細，脈象微弱。
肩背胸脅斑出數點。隨出隨隱。旋更發出。
肩背、胸脅處出現幾點斑點，忽隱忽現，又不斷地反覆出現。
語言狂亂。
患者言語胡言亂語，精神錯亂。
乃陽為陰逼。上入於肺。轉之皮毛。故錯亂如狂。非譫語也。
這是陽氣被陰寒所逼迫，上衝肺部，轉入皮毛所致，因此才會精神錯亂如狂，並非一般的譫語。
肌表雖熱。以手按之。須臾冷透如冰。
患者皮膚表面雖然感覺發熱，但用手按壓片刻，就會感到冰冷如冰。
與薑、附等藥數劑。乃大汗而愈。
許叔微給患者使用了薑、附等藥物，幾劑藥後，患者大量出汗，病症便痊癒了。
身大熱。脈沉實而滑。
患者全身發熱，脈象沉實而滑。
四末微清。以燈燭之。遍體皆赤斑。
四肢末端略微發涼，用燈光照射，全身都出現了紅色斑點。
舌上苔黑。而燥裂芒刺。神昏譫語。
患者舌苔黑，並且乾裂有刺，神志昏迷，胡言亂語。
以小柴胡加知母、石膏。一夕連進三服。
滑伯仁給患者使用了小柴胡湯加知母、石膏，一晚上連續服用了三劑。
次用大承氣下之而安。
接着，滑伯仁又用大承氣湯瀉下，患者病情便穩定下來了。
脈虛自汗。誤與真武湯。遂至神昏。時時熟睡。脈伏不至。而肌熱灼指。
患者脈象虛弱，自汗，誤服了真武湯，導致神志昏迷，經常昏睡，脈象微弱難以摸到，但皮膚卻發熱灼手。
此營熱致斑之候。非陽病陰脈之比。
這是營氣熱盛導致斑點出現，並非陽虛陰寒之症。
先與白虎加人參湯化其斑。復以桃核承氣下之而愈。
呂滄州首先使用白虎加人參湯來消斑，然後再用桃核承氣湯瀉下，患者最終痊癒。
周禹載曰。發斑之證。已致慎其下。及用辛熱。更無是理。而病情之變。復有如三案者。可見病機不可執一。妙在臨證化裁耳。故附之。以廣識見云。
白話文：
周禹載說：出現皮膚出疹的情況時，要特別小心不要使用刺激性的藥物和辛辣的食物，因為這樣會使症狀更加惡化。然而，在實際治療過程中，又可能會遇到像案例中的情況一樣複雜多樣的情形。因此可以看出，疾病的發展不能單純地按照一個固定的模式來看待，關鍵是在於臨牀診斷時能夠靈活應對、因人制宜。所以才把這些例子附加在此，以便擴大大家對於這種病症的理解與認識。
2. 春溫病論
周禹載曰。喻嘉言尚論篇。闡發仲景傷寒論殊暢也。醫門法律。闡發金匱要略殊貫也。雖皆有所粉本。然學廣才張。心靈筆古。以各成其妙者也。至尚論溫病云。會內經之旨。以發仲景不宣之秘。且謂仲景略於治溫。而法度錯出於治傷寒中。因內經云。冬傷於寒。春必病溫。
此一大例也。冬不藏精。春必病溫。此一大例也。既冬傷於寒。又冬不藏精。至春月同時病發。此一大例也。奉此三例以論溫證。而詳其治。然後與仲景三陽三陰之例先後合符。蓋冬傷於寒。邪藏肌膚。即邪中三陽之謂也。冬不藏精。邪入陰臟。即邪中三陰之謂也。嘉言之論如此。
予謂溫病無陰陽之分也。何也。冬有溫氣。先開發人之腠理。而寒得以襲之。所謂邪之所湊。其氣必虛。惟不藏精之人而後虛也。虛則寒傷其經。經必少陰者。以少陰臟本虛也。然所傷原微。且冬月大水當令。其權方盛。微邪不敢抗衡。但臥榻之側。豈容他人鼾睡。惟有阻彼生意。
白話文：
周禹載說：「喻嘉言的《尚論篇》闡發了張仲景《傷寒論》的精髓，非常暢達。他的《醫門法律》則闡發了《金匱要略》的要旨，貫通了其中的精義。雖然他們的著作都有其原本的依據，但他們學識廣博，才思敏捷，心靈手巧，文筆古雅，各自成就了獨特的風格。
尤其是《尚論》中關於溫病的論述，他結合了《內經》的精義，發掘了張仲景沒有明說的一些奧祕。他認為張仲景在治療溫病方面有所欠缺，一些治療方法反而錯用於治療傷寒的章節之中。
《內經》說：「冬傷於寒，春必病溫」，這是一個典型的例子。又說：「冬不藏精，春必病溫」，這也是一個典型的例子。如果既有「冬傷於寒」，又有「冬不藏精」，那麼到了春季就可能同時發病，這也是一個典型的例子。
喻嘉言依據這三個例子來論述溫證，並且詳細闡述了治療方法。然後將其與張仲景關於三陽三陰的論述進行比對，發現它們前後一致。因為「冬傷於寒」，邪氣會藏在肌膚，也就是說邪氣侵犯了三陽。而「冬不藏精」，邪氣則會侵入陰臟，也就是說邪氣侵犯了三陰。
我認為溫病並沒有陰陽之分。為什麼呢？因為冬季有溫氣，會先打開人體的腠理，而寒氣便可以趁虛而入。所謂「邪之所湊，其氣必虛」，只有那些不藏精的人才會虛弱。虛弱就容易被寒氣傷及經脈，而最容易受傷的經脈就是少陰經，因為少陰臟本來就虛弱。
然而，這種傷害最初是微小的，而且冬月正值大水當令，陽氣最盛，微小的邪氣不敢與之抗衡。但是，牀邊豈容他人酣睡？只有阻擋它生長纔行。 」
暗爍精髓。至於春。時強木長。而水不足以供其資。始則當春而溫。木旺水虧。所郁升發。火氣燔灼。病溫而已矣。其所傷者寒也。所病者溫也。所伏者少陰也。所發者少陽也。故病必有陽而無陰。藥必用寒而遠熱。黃芩湯其主治也。則嘉言之論溫。有陰有陽。如傷寒三陰經可用辛熱者。
予曰。否否。不然也。
又曰。冬傷於寒。春必病溫。是言所感者本寒也。王叔和云。從立春節後其中無暴大寒。又不冰雪。有人壯熱為病者。此屬春時陽氣發外。冬時伏寒。變為溫病。此亦明言寒也。變字大妙。嘉言以為非。予獨以為確。寒氣內伏。郁久而發。自成熱矣。傷寒寒也。暫襲營間。不久而為大熱。
白話文：
精華要點在於春季，木氣旺盛生長，而水氣不足以供應它所需的能量，因此一開始就會出現溫熱之感，木氣旺盛，水氣虧損，鬱積而升發，火氣灼熱，疾病就表現為溫病。這種疾病雖然表現為溫熱，但病根卻是寒氣，病症是溫熱，隱伏在少陰經，發病在少陽經，所以疾病必然陽盛而陰虛，用藥就必須寒涼而遠離溫熱，黃芩湯就是治療這種疾病的藥方。有人認為溫病有陰有陽，就像傷寒三陰經可以使用辛熱藥物一樣。
我不同意這種說法。
有人說，冬天受寒，春天必然得溫病，這是說導致溫病的原因是寒氣。王叔和說，從立春之後，如果沒有嚴寒，也沒有冰雪，有些人卻出現發熱的病症，這是因為春季陽氣發散於外，冬天伏藏的寒氣轉化為溫病。這也明確說明了病根是寒氣，“變”字用得妙極了。嘉言認為不是這樣，但我認為他的說法不正確。寒氣內伏，鬱積很久之後發作，就會變成熱症。傷寒的寒氣只是暫時侵入營衛之間，不久就會轉化為大熱。
況遲之又久耶。為熱乃自然之理。但不言變。不足以教天下也。然何以不言熱而言溫。以春行溫令故也。如李明之所云。冬傷於寒者。冬行春令也。當冬而溫。火勝而水虧矣。水既虧。則所勝妄行。土有餘也。所生受病。金不足也。所不勝者侮之。火太過也。火土合德。濕熱相助。
故為溫病。然由明之所言。是冬溫而感之即病者也。非伏寒也。非變也。不然。必無冬溫一證也而後可。既有冬溫。則有是氣。已有是證矣。由其言以悉冬溫。便可垂論不磨。若論春溫。不免貽昧千古矣。經曰。逆冬氣則少陰不藏。不藏則寒邪得而入之。傷於肌膚。伏於骨髓。
白話文：
這病症拖延的時間過久。發熱是自然道理。但若不說病情變化，就無法教導天下人。然而，為何不說「熱」而說「溫」呢？因為春天行溫令的緣故。正如李明所說，冬天受寒的人，是因為冬天行春令。在冬天卻溫暖，火氣過盛而水氣不足。水氣不足，就會導致剋制的力量失控，土氣過盛。生土的器官因此生病，金氣不足，被火氣過度剋制。火氣和土氣相合，濕熱相互助長，所以就成為溫病。
然而，根據李明的說法，是指冬天溫暖而感染才生病，並不是潛伏在體內的寒氣，也不是病情變化。否則，就必須等到沒有冬溫這個症狀出現之後纔有可能。既然有冬溫這個症狀，就代表有這種氣，已經有這個證據了。根據李明的說法，可以完全地理解冬溫這個症狀，並且可以提出永恆的論點。若要論述春溫，恐怕就會遺誤後世了。
經書上說：「逆反冬天的氣候，就會導致少陰之氣無法收藏。少陰之氣無法收藏，就會讓寒邪趁虛而入，傷及肌膚，潛伏在骨髓中。」
始知冬為藏精之時。惟逆冬氣。遂使少陰之經氣不閉。復遭非時之暖。致令開泄。忽然嚴寒驟返。不免受傷。故受傷者。仍是寒邪也。因先被溫令開泄。似乎喜寒。且所傷不甚。故不即病。而潛伏於少陰也。然所以不病於冬而病於春者。正因水在冬為旺時。邪伏於經。且俯首而不敢抗。
內郁既久。已自成熱。至行春令。開發腠理。陽氣外泄。腎水內虧。至春三月。而木當生髮。孰為鼓舞。孰為滋養。生化之源既絕。木何賴以生乎。身之所存者溫也。時強木長。故為溫病。余故以彼論冬時之感溫非是。而此論冬月之伏寒最精。愚性甚拙。何敢好議先賢。但以為必如此。
白話文：
冬天是儲藏精氣的季節，如果違反冬天的氣候，就會導致少陰經的氣機無法閉合，再加上不時宜的溫暖，導致身體開泄。一旦突然遇到嚴寒，就容易受傷。所以受傷的原因還是寒邪，因為先前被溫熱導致開泄，看似喜歡寒冷，且受傷不嚴重，所以不馬上發病，而潛伏在少陰經中。然而，冬天不生病卻在春天生病，是因為冬天水氣旺盛，寒邪潛伏在經絡中，並且低頭不敢抵抗。
寒邪內郁時間久了，就自成熱氣。到了春天，腠理開泄，陽氣外泄，腎水內虧。到了春三月，木氣應該生髮，然而缺乏鼓舞和滋養，生化之源斷絕，木氣如何生長？人體所依靠的是溫氣，而此時木氣強盛，所以就患上溫病。因此，我認為先前認為冬天感受溫熱不妥當，而認為冬天伏藏寒邪的論述最精妙。我愚笨無能，不敢妄議先賢，但認為應該如此。
方與冬溫兩不相阻。且與仲景論溫熱。必推本自始。動曰傷寒之旨無悖云耳。
門人問曰。傷者寒也。何以病溫。答曰。傷寒非病寒乎。而何以熱也。寒鬱營間。不一二日而成大熱。況伏藏於內者數十日之久耶。夫既邪傷肌肉。何以得入少陰經中。蓋惟不藏精則少陰先病。故邪傷者少陰也。春屬木。則自內發出。無論兼太陽或陽明。總無不由少陽何也。
彼少陽行春令也。然既從少陰矣。何仲景專云太陽病。蓋太陽與少陰相表裡也。故以發熱為太陽也。曰不惡寒。明無表症也。則其熱自內出。無外邪郁之也。然則仲景復言太少合病者。見發熱不惡寒。或兼有耳聾脅滿證也。言三陽合病者。以脈大屬陽明。而多眠則熱聚於膽也。
白話文：
治疗方法和冬令温补互不冲突。而且和张仲景探讨温热病，一定要追本溯源，从一开始就明白“伤寒”的意思，这样就不会有偏差了。
学生问道：伤的是寒气，为什么会出现热症呢？老师回答：伤寒难道不是寒气造成的疾病吗？为什么会出现热症呢？寒气郁结在营气之间，一两天就会出现高热，更何况潜伏在体内数十日之久呢？既然邪气侵犯肌肉，为什么能进入少阴经呢？因为不养精气，少阴经就会先发病，所以邪气侵犯的是少阴经。春季属木，所以热邪从内发出来，无论兼有太阳经或阳明经的症状，最终都逃不过少阳经，这是为什么呢？
少阳经主司春季，既然已经从少阴经开始，为什么张仲景只说太阳病呢？因为太阳经和少阴经互为表里，所以以发热为太阳病。说“不恶寒”，说明没有表证，其热是从内发出的，没有外邪郁结。那么张仲景又说太少合病，是因为出现发热不恶寒，或者兼有耳聋胁满的症状。说三阳合病，是因为脉象洪大属于阳明经，而嗜睡则是因为热邪聚集在胆经。
不言法者。總以黃芩湯為主治也。乃嘉言復謂有發表三五次而外證不除。攻裡三五次而里證不除。以為在表也又似在裡。以為在裡也又似在表。此溫疫證。感天地人濕氣熱氣屍氣。邪入口鼻。溷淆三焦者相近。與春溫全不相涉也。愚故及之。以破後學之惑。
門人復問曰。春溫亦間有一二表症者乎。曰有之。伏氣之病。雖感於冬。然安保風之傷人。不在伏氣將發未發之時乎。但兼外感者。必先頭痛。或惡寒而後熱不已。此新邪引出舊邪來也。或往來寒熱。頭痛而嘔。稍愈後渾身壯熱為病者。此正氣又虛。伏發更重也。總之無外證者。
白話文：
不談論醫法的人，通常都以黃芩湯作為治療的主藥。我認為，這句話說得很好。但有些人說，發表三五次外證仍未消除，攻裡三五次里證仍未消除，認為病症既像在表又像在裡。這種情況是溫疫的症狀，是由天地人三者的濕氣、熱氣、屍氣所感染，邪氣從口鼻進入，混淆三焦，與春溫病症完全不同。我之所以提出這個觀點，是為了破除後學的疑惑。
學生又問道：春溫也會有一些表症嗎？我回答：有的。伏氣的病症，雖然是在冬天感染的，但風寒傷人，不都是在伏氣將要發作或尚未發作的時候嗎？只是兼有外感的人，必定先頭痛，或惡寒之後持續發熱，這是新邪引出舊邪。或者往來寒熱、頭痛嘔吐，稍有好轉後全身發熱，這就是正氣虛弱，伏氣發作更嚴重。總之，沒有外證的，就是伏氣發作的症狀。
以黃芩湯為主治。兼外感者。必加柴胡。或以本經藥輕解。必無發汗之理。故仲景云。發汗已身灼熱者。名曰風溫。謂誤用辛熱之藥。既辛散以劫其陰。復增熱以助其陽。遂使熱更熾。脈俱浮。有如此之危證也。以及誤下誤火。嚴加戒諭者。舍黃芩湯別無治法也。
白話文：
以黃芩湯作為主要治療方法。若兼有外感者，必加柴胡。或以本經藥物輕微解表，必然不會有發汗的功效。因此仲景說：「發汗後身體灼熱者，稱為風溫。」意思是誤用了辛熱的藥物，既辛散以劫奪陰氣，又增熱以助長陽氣，結果使熱症更加熾盛，脈象也浮起來，會有如此危險的症狀。以及誤下誤火，嚴加戒諭者，除了黃芩湯之外別無其他治療方法。