《溫疫論》~ 上卷 (3)
上卷 (3)
1. 下後脈復沉
里證脈沉而數，下後脈浮者，當得汗解。今不得汗，後二三日，脈復沉者，膜原餘邪復瘀到胃也，宜更下之。更下後，脈再浮者，仍當汗解，宜白虎湯。
白話文：
內容翻譯為：在裡證的情況下，脈象呈現出沉且數的狀態，如果使用了下法（瀉下藥物）治療後，脈象轉為浮，這通常意味著疾病應當通過發汗來得到緩解。但若病患未能順利發汗，過了兩三天後，脈象再度顯示出沉的狀況，這表示膜原部位殘留的邪氣又影響到了胃部，應該再次使用下法治療。再一次使用下法後，如果脈象再次轉為浮，則還是應當透過發汗來緩解病情，這種情況下，適合用白虎湯進行治療。
2. 邪氣復聚
里證下後，脈不浮，煩渴減，身熱退，越四五日復發熱者，此非關飲食勞復，乃膜原尚有餘邪隱匿，因而復發，此必然之理。不知者每每歸咎於病人，誤也。宜再下之即愈。但當少與，慎勿過劑，以邪氣微也。
白話文：
在內部病證經治療後，如果脈搏不再浮現，煩躁和口渴的症狀減輕，身體的高溫也已經退去，但在四、五天後又再次出現發燒的情況，這通常不是因為飲食或過度勞累導致的病情復發，而是因為體內仍有部分病邪殘留並隱藏在膜原部位，因此導致病情再次爆發，這是病情發展的正常趨勢。然而，很多人往往會錯誤地將責任歸咎於患者，這是非常錯誤的觀念。對於這種情況，應再次進行瀉下治療即可痊癒。但是，在治療過程中應當控制藥量，不可過量，因為體內的病邪已經很微弱了。
3. 下後身反熱
應下之證，下後當脈靜身涼，今反發熱者，此內結開，正氣通，郁陽暴伸也。即如爐中伏火，撥開雖焰，不久自息，此與下後脈反數義同。若溫疫將發，原當日漸加熱，胃本無邪，誤用承氣，更加發熱，實非承氣使然，乃邪氣方張，分內之熱也。但嫌下早之誤，徒傷胃氣耳。日後傳胃，再當下之。又有藥煩者，與此懸絕，詳載本條。
白話文：
對於應該使用下法治療的情況，使用下法後，理應見到脈象平和、身體降溫的現象。然而現在反而出現發燒的症狀，這表示體內的瘀積已被打開，正氣得以流通，原本鬱積的陽氣突然得到釋放。這就像爐中的灰燼被撥開後，雖然會瞬間冒出火焰，但很快就會自己熄滅，這和使用下法後脈搏反而加速的道理是一樣的。
如果溫病即將發作，本來就可能會逐日升溫，而如果胃部並無病邪，卻誤用了承氣湯（一種中藥方），使得體溫更高，實際上這並不是承氣湯導致的結果，而是因為病邪正在擴散，這是體內正常的熱度反應。只可惜的是，過早的使用下法，白白傷害了胃氣。待病邪傳至胃部時，才應再次使用下法。
另外，有因藥物引起煩躁的狀況，和上述情況完全不同，詳細的說明已記錄在相關條目中。
4. 下後脈反數
應下失下，口燥舌乾而渴，身反熱減，四肢時厥，欲得近火壅被，此陽氣伏也。既下厥回，去爐減被，脈大而加數，舌上生津，不思水飲，此里邪去，郁陽暴伸也，宜柴胡清燥湯去花粉、知母，加葛根，隨其性而升泄之。此證類近白虎，但熱渴既除，又非白虎所宜也。
白話文：
在應該使用瀉下法卻未實施的情況下，病人會出現口乾舌燥且極度口渴的症狀，身體溫度反而下降，四肢偶爾會有冰冷的情況，病人會想要靠近暖爐或蓋更多的被子，這是因為體內的陽氣被抑制了。一旦實施瀉下法後，四肢冰冷的情況得到緩解，這時候可以遠離暖爐並減少蓋被子，此時心跳加速且脈搏跳動更為頻繁，舌頭開始分泌唾液，不再感到想喝水，這是因為體內的病邪已經被清除，原本被抑制的陽氣突然得到釋放。這種情況適合使用去除了花粉和知母的柴胡清燥湯，再加入葛根，根據病人的身體狀況來提升和調節。
這個症狀和白虎湯治療的症狀很相似，但是既然高燒和口渴的症狀已經消失，就不適合再使用白虎湯了。
5. 因證數攻
溫疫下後二三日，或一二日，舌上覆生苔刺，邪未盡也。再下之，苔刺雖未去，已無鋒芒而軟，然熱渴未除，更下之，熱渴減，苔刺脫，日後更復熱，又生苔刺，更宜下之。餘里周因之者，患疫月餘，苔刺凡三換，計服大黃二十兩，始得熱不復作，其餘脈證方退也。所以凡下不以數計，有是證則投是藥，醫家見理不透，經歷未到，中道生疑，往往遇此證，反致耽擱。
但其中有間日一下者，有應連下三四日者，有應連下二日間一日者，其中寬緩之間，有應用柴胡清燥湯者，有應用犀角地黃湯者。至投承氣，某日應多與，某日應少與，其間不能得法，亦足以誤事，此非可以言傳，貴乎臨時斟酌。
朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子，兩三日所服何藥？云進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已，但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而小動，再投，舌刺無芒，口漸開能言。
三劑舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已，姑存案以備參酌耳。
白話文：
在瘟疫過後的二至三天，或者一至兩天，舌頭上開始長出苔刺，這表示病邪尚未完全清除。再次進行瀉下治療，即使苔刺還未消失，但已經變得軟弱，不再尖銳，然而熱渴的症狀仍未消除，再進行瀉下治療，熱渴的症狀得以減輕，苔刺開始脫落。如果日後病情再次發熱，舌頭上再次出現苔刺，應再進行瀉下治療。有一個例子，周姓鄰居因此受困，瘟疫纏繞一個多月，舌頭上的苔刺更替了三次，總共服用大黃達二十兩，才使病情不再復發，其他的脈象和病症也隨之消退。所以，瀉下的次數並無固定，只要病徵存在，就該使用相應的藥物。醫生若對醫理理解不透徹，經驗不足，中途產生懷疑，常常會在遇到這種情況時，反而導致病情延誤。
在治療過程中，有的病人每隔一天就需要瀉下一次，有的需要連續三至四天進行瀉下，有的需要連續兩天瀉下，中間間隔一天。在這些時間的空隙中，有的需要使用柴胡清燥湯，有的需要使用犀角地黃湯。至於承氣湯的使用，有些日子需要大量服用，有些日子需要少量服用，如果在這些細節上無法掌握正確的方法，也會導致病情的誤判。這並不是可以單純用語言傳授的，重要的是臨場的判斷。
有位名叫朱海疇的男子，四十五歲，感染瘟疫，出現瀉下症狀，四肢無力，躺著像塑像一樣，眼睛閉著嘴巴張開，舌頭上有苔刺，問他是否痛苦，他無法回答。於是轉而詢問他的兒子，前兩三天他吃了什麼藥？他的兒子說，他已經喝了三劑承氣湯，每次服用約一兩的大黃，但並無效果，再也沒有其他治療方法，只能等待病情發展。但他們不忍心坐視病情發展，希望我能再次診斷。我診斷發現他的脈象仍有生命力，瀉下的症狀全都存在，只是藥物的效力不足以對抗病情的嚴重程度。首先，我讓他服用一兩五錢的大黃，他的眼睛偶爾會微微移動。再次服用後，舌頭上的苔刺不再尖銳，嘴巴逐漸能開口說話。
第三劑後，舌苔開始減少，精神也稍微清醒。第四天，他服用了柴胡清燥湯。第五天，苔刺再次出現，煩熱的症狀再次加重，於是再次進行瀉下治療。第七天，我讓他服用承氣養榮湯，熱度稍微減退。第八天，仍然使用大承氣湯，四肢能稍微活動。總計半個月，他共服用十二兩的大黃，病情得以康復。幾天後，他開始進食稀飯，經過兩個月的調理，身體恢復正常。在治療一千人的過程中，這種情況只遇到三四次，這裡記錄下來，供參考。
6. 病愈結存
溫疫下後，脈證俱平，腹中有塊，按之則疼，自覺有所阻而膨悶，或時有升降之氣，往來不利，常作蛙聲，此邪氣已盡，其宿結尚未除也，此不可攻。攻之徒損元氣，氣虛益不能傳送，終無補於治結，須飲食漸進，胃氣稍復，津液流通，自能潤下也。嘗遇病愈後食粥半月，結塊方下，堅黑如石。
白話文：
在經歷了瘟疫之後，當所有的症狀和脈象都已經恢復正常，但腹部卻出現了一塊硬塊，觸摸時會感到疼痛，自己也能感覺到像是有東西阻塞而導致脹悶。有時候，會感覺到氣息上下不順，呼吸困難，並且經常發出類似青蛙鳴叫的聲音。這表示體內的病邪已經清除，但是長期累積的結塊還未消除，這個時候不能強行用藥去攻破它。
如果強行攻破，只會白白消耗身體的元氣，讓氣血更虛弱，無法正常運行，對於消除結塊並沒有幫助。應該要逐漸增加飲食，等到胃氣恢復，身體的津液能夠正常流動，自然就能將結塊潤滑排出。曾經有個案例，在病癒後只吃粥半個月，結塊才被排出來，而且堅硬如石，顏色深黑。
7. 下格
溫疫愈後，脈證俱平，大便二三旬不行，時時作嘔，飲食不進，雖少與湯水，嘔吐愈加，此為下格。然下既不通，必返於上。設誤認翻胃，乃與牛黃、狗寶，及誤作寒氣，而以藿香、丁香、二陳之類，誤也。宜調胃承氣熱服，頓下宿結及溏糞、黏膠惡物，臭不可當者，嘔吐立止。
所謂欲求南風，須開北牖是也。嘔止慎勿驟補，若少與參耆，則下焦復閉，嘔吐仍作也。此與病愈結存彷彿，彼則妙在往來蛙聲一證，故不嘔而能食。可見毫釐之差，遂有千里之異。按二者大便俱閉，脈靜身涼，一安一危者，在乎氣通氣塞之間而已矣。
白話文：
在瘟疫康復後，如果所有的病症和脈象都已恢復正常，但大便二十到三十天都未排解，且時常感到噁心，吃不下東西，即使只喝一點點湯水也會加重嘔吐，這種情況被稱為'下格'。然而，既然下方通道不通暢，所有東西必然會反流向上。如果誤以為這是胃部逆轉，使用牛黃或狗寶等藥物，或是誤以為是寒氣入侵，用藿香、丁香或二陳湯等藥物，這都是錯誤的處理方式。應該使用調胃承氣湯熱服，一次性清除腸道內的宿便和粘稠的廢物，這些廢物可能散發出難聞的臭味，但一旦排出，噁心嘔吐的症狀立刻就會停止。
這就像想要南風，就必須打開北窗一樣。噁心嘔吐停止後，千萬不要立即大量補充營養，如果稍微多補一些如人參、黃耆等補藥，下焦又會再次封閉，噁心嘔吐的症狀又會出現。這種情況和疾病康復後的結存症狀有些相似，但後者的關鍵在於'往來蛙聲'的特殊症狀，所以不會噁心，而且能正常進食。由此可見，細微的差別，往往會導致截然不同的結果。根據兩種情況的分析，雖然兩者都有大便不通的情況，脈象平穩，身體無熱，但一個安全，一個危險，關鍵就在於氣的流通是否順暢。
8. 注意逐邪勿拘結糞
溫疫可下者，約三十餘證，不必悉具，但見舌黃、心腹痞滿，便於達原飲加大黃下之。設邪在膜原者，已有行動之機，欲離未離之際，得大黃促之而下，實為開門祛賊之法，即使未愈，邪亦不能久羈。二三日後，餘邪入胃，仍用小承氣徹其餘毒。大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈後亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。
但要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然後藥不空投，投藥無太過不及之弊。是以仲景自大柴胡以下，立三承氣，多與少與，自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。
況多有溏糞失下，但蒸作極臭如敗醬，或如藕泥，臨死不結者，但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉！假如經枯血燥之人，或老人血液衰少，多生燥結；或病後血氣未復，亦多燥結。在經所謂不更衣十日無所苦，有何妨害？是知燥結不致損人，邪毒之為殞命也。
要知因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱也。但有病久失下，燥結為之壅閉，瘀邪鬱熱，益難得泄，結糞一行，氣通而邪熱乃泄，此又前後之不同。總之，邪為本，熱為標，結糞又其標也。能早去其邪，安患燥結耶！
假令滯下，本無結糞，初起質實，頻數窘急者，宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結糞而然耶？乃為逐邪而設也。或曰得毋為積滯而設與？余曰：非也。邪氣客於下焦，氣血壅滯，泣而為積，若去積以為治，已成之積方去，未成之積復生，須用大黃逐去其邪，是乃斷其生積之源，營衛流通，其積不治而自愈矣。更有虛痢，又非此論。
或問：脈證相同，其糞有結有不結者何也？曰：原其人病至大便當即不行，續得蘊熱，益難得出，蒸而為結也。一者其人平素大便不實，雖胃家熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結。應下之證，設引經論初硬後必溏不可攻之句，誠為千古之弊。
大承氣湯，
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢），芒硝（三錢）
水姜煎服，弱人減半，邪微者各復減半。
小承氣湯，
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢）
水姜煎服。
調胃承氣湯，
大黃（五錢），芒硝（二錢五分），甘草（一錢）
水姜煎服。
按：三承氣湯，功用彷彿。熱邪傳裡，但上焦痞滿者，宜小承氣湯；中有堅結者，加芒硝軟堅而潤燥，病久失下，雖無結糞，然多黏膩極臭惡物，得芒硝助大黃，有盪滌之能。設無痞滿，惟存宿結而有瘀熱者，調胃承氣宜之。三承氣功效俱在大黃，余皆治標之品也。不奈湯藥者，或嘔或畏，當為細末，蜜丸湯下。
白話文：
【注意驅邪不要只侷限於解決便祕】
大約有三十多種瘟疫症狀可以透過下法治療，不一定所有症狀都要出現。只要舌苔呈現黃色、心腹部有脹滿感，就可在達原飲方中加入大黃進行下法。如果邪氣在膜原層面，已經有移動的跡象，在欲離未離的時刻，用大黃促使邪氣下降，這實際上就是「開門驅賊」的療法。即使病情未完全好轉，邪氣也不會久留。兩三天後，剩餘的邪氣進入胃部，此時再使用小承氣湯來徹底清除餘毒。通常來說，對抗外來邪氣最重要的是早期治療，趁著人體的氣血未亂，肌肉未消瘦，津液未被消耗，病人不會陷入危險，治療時也不會受到限制，病癒後也能容易恢復健康。想要達到全面治療效果的人，只需知道邪氣的位置，盡早去除病根即可。
然而，治療時要考慮人的體質虛實，評估邪氣的輕重，觀察病情的緩急，揣測邪氣離開膜原的程度，這樣才能精準投藥，避免藥物的浪費或過量使用的弊端。因此，張仲景從大柴胡湯開始，建立三大承氣湯，藥量的多少，自有輕重之分。不要受「下法不宜過早」的觀念限制，當需要使用下法的症狀出現，即使沒有便祕，也不能認為下法過早，或誤認為不適合使用下法的病症，隨意使用下法，要知道承氣湯本來就是為了驅邪而設計的，並非專門針對便祕。如果等到糞便凝固，血液被熱氣攪動，各種併發症紛紛出現，這就像養虎為患，是醫生的失職。
況且，很多人即使大便稀爛，卻無法正常排便，只是蒸發出極其惡臭的味道，像壞掉的醬料，或者像藕泥，直到死亡也不會形成硬便。只要能把這些污穢的東西排出，邪毒就會隨之消失，脈象和症狀也會隨之改善，何必執著於等到硬便形成才進行治療呢！例如，對於經血乾涸、血液乾燥的人，或者老年人血液減少，多會產生乾燥便祕的情況；或者疾病後血液和氣力未能恢復，也會產生乾燥便祕。根據經典所述，即使十天不排便也無任何痛苦，又有什麼問題呢？由此可知，乾燥便祕並不會傷害身體，真正致命的是邪毒。
必須明白，邪熱導致了乾燥便祕，而不是乾燥便祕導致邪熱。但長期病患如果未能及時排便，乾燥便祕會造成阻塞，瘀血和鬱熱更難排出，一旦排便，氣血得以暢通，邪熱也會跟著排出，這是不同階段的表現。總的來說，邪氣是根本，熱氣是表徵，而便祕又是表徵中的表徵。如果能早日去除邪氣，何需擔心乾燥便祕呢！
假設患者有滯下情況，原本並無便祕，但在疾病初期就質地堅硬，頻繁而緊迫，應該使用芍藥湯加上大黃進行下法。這難道也是因為便祕而如此嗎？不，這是為了驅除邪氣。有人可能會問，這是不是為了清除積滯而設計的呢？我回答說，不是的。邪氣侵入下焦，導致氣血阻塞，形成積滯。如果僅僅清除積滯，舊的積滯清除了，新的積滯又會產生。必須使用大黃驅除邪氣，這樣才能切斷積滯的來源，營養和防禦系統得以流通，積滯自然就能痊癒。當然，對於虛弱型的痢疾，就不能這樣處理了。
有人可能會問：同樣的症狀和脈象，為什麼有的人會便祕，有的人卻不會呢？答案是：這取決於人體的狀況。當疾病到達一定程度，大便應該立即排出，但隨著熱氣的累積，排便變得更加困難，最終形成便祕。另一種情況是，有些人平時大便就不夠實，即使胃部非常熱，也只是蒸發出極其惡臭的氣味，像黏稠的膠狀物，直到死亡也不會形成硬便。如果在這種情況下引用「先硬後軟不可攻」的經典理論，確實會造成千年來的誤解。
以下是三大承氣湯的配方：
【大承氣湯】 大黃（5錢），厚朴（1錢），枳實（1錢），芒硝（3錢） 用水和薑煎煮服用。對於體弱的人，用量應減半。如果邪氣較輕，則每種成分都應減半。
【小承氣湯】 大黃（5錢），厚朴（1錢），枳實（1錢） 用水和薑煎煮服用。
【調胃承氣湯】 大黃（5錢），芒硝（2錢5分），甘草（1錢） 用水和薑煎煮服用。
附註：三大承氣湯的功效相似。當熱邪傳入體內，如果只有上焦部的脹滿感，應使用小承氣湯；如果有堅硬的結塊，應加入芒硝來軟化和潤滑，對於長期病患，即使沒有便祕，但通常會有粘稠惡臭的物質，芒硝能幫助大黃更好地發揮清潔作用。如果沒有脹滿感，只有宿便和瘀熱，則調胃承氣湯更合適。三大承氣湯的功效主要來自大黃，其他成分都是針對表徵的。對於不能承受湯藥或容易嘔吐的人，可以將藥材磨成細粉，製成蜜丸，用湯送服。