《傷寒發微論》~ 卷上 (2)
卷上 (2)
1. 論桂枝湯用赤白芍藥不同
仲景桂枝湯加減法。凡十有九證。但云芍藥。聖惠方皆用赤芍藥。孫尚方皆用白芍藥。聖惠乃太宗朝命王懷德等編集。孫兆為累朝醫師。不應如此背戾，然赤白補瀉。極有利害。常見仲景桂枝第四十七證云。病發熱。汗出。此為榮弱衛強。故使汗出。欲救邪風。宜桂枝湯。蓋風傷衛而邪乘之。
則衛強。榮雖不受邪終非適平也。故衛強則榮弱。仲景以桂枝發其邪。以芍藥助其弱。故知用白芍藥也。榮既弱而不受病。乃以赤芍藥瀉之。決非仲景意。至於小建中。為尺遲血弱而設也。舉此皆用白芍藥。而仲景亦止稱芍藥。可以類推矣。
白話文：
張仲景的桂枝湯加減法，適用於十之八九的病症。方劑中只寫著「芍藥」，《聖惠方》都用赤芍藥，《孫氏醫方》都用白芍藥。《聖惠方》是唐太宗時期王懷德等人編撰的，《孫氏醫方》作者孫兆是歷代的御醫，他們用藥如此不同，實在令人費解。然而，赤芍與白芍的補瀉作用截然不同，利弊非常明顯。
我們常看到的仲景《傷寒論》桂枝湯第四十七條寫道：病人發熱、出汗，這是營氣虛弱、衛氣旺盛的表現，所以出汗。想要解救外邪，就應該用桂枝湯，因為風邪傷了衛氣，邪氣乘虛而入。
雖然衛氣旺盛，但營氣受損，也非正常狀態。所以衛氣強則營氣弱。仲景用桂枝湯發散邪氣，用芍藥來滋養虛弱的營氣，因此可知應該用白芍藥。如果營氣本來就虛弱，並沒有受到病邪侵襲，那就用赤芍藥瀉火，這絕對不是仲景的本意。至於小建中湯，是治療少陰經血虛而設的，也用白芍藥。仲景的方劑中只寫「芍藥」，我們可以以此類推。
2. 論傷寒慎用圓子藥
仲景論中。百一十三方。為圓者有五。理中、陷胸、抵當、麻仁、烏梅是已。理中、陷胸、抵當。皆大彈圓。煮化而服之。與湯無異。至於麻仁治脾約證。烏梅治濕䘌證。皆欲必達下部。故用小圓。其它皆欲入經絡。逐邪毒。破堅癖。導瘀血燥屎之類。須憑湯劑以滌除也。余見俗醫用小圓藥巴豆以下邪毒。
而殺人者。不可勝數。蓋巴豆止導食積。而不能去熱毒。既下之後。藏氣虛。而邪毒宛然猶在。更再以大黃朴硝下之。鮮不致斃。大抵下藥。欲其必中。必當一服而止也。故不可不慎歟。
白話文：
傷寒治療時，要謹慎使用丸劑。張仲景的《傷寒論》中，一百一十三個方劑，只有五個是丸劑：理中丸、陷胸丸、抵當丸、麻仁丸、烏梅丸。理中丸、陷胸丸、抵當丸都是大丸，煮化後服用，與湯劑沒有區別。而麻仁丸用於治療脾胃虛弱引起的便秘，烏梅丸用於治療濕熱下注引起的泄瀉，這兩種丸劑都需要藥物到達腸道下部才能發揮作用，所以做成小丸。其他丸劑則主要作用於經絡，以驅除邪毒，消除堅硬腫塊，疏通瘀血、乾燥糞便等，但仍需配合湯劑才能徹底清除病邪。
我經常看到一些庸醫濫用小丸藥，例如用巴豆等藥物來治療邪毒，導致病人死亡的例子不勝枚舉。這是因為巴豆只能瀉下積滯的食物，不能去除體內的熱毒。服用巴豆後，腸胃的元氣受損，而邪毒仍然存在。如果再用大黃、芒硝等藥物瀉下，病人幾乎都會死亡。總之，服用瀉下藥物，一定要把握準確的劑量和時機，最好是一服藥就見效。因此，使用丸藥一定要謹慎。
3. 論桂枝麻黃青龍用藥三證
仲景論表證。一則桂枝。二則麻黃。三則青龍。桂枝治中風。麻黃治傷寒。青龍治中風見寒脈。傷寒見風脈。此三者人皆能言之。而不知用藥對病之妙處。故今之醫者不敢用仲景方。無足怪也。且脈浮而緩者。中風也。故嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。仲景以桂枝對之。脈浮緊而澀者。
傷寒也。故頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風。無汗而喘。仲景以麻黃對之。至於中風脈浮緊。傷寒脈浮緩。仲景皆以青龍對之。何也。予嘗深究三者。審於證候。脈息相對。用之無不應手而愈。何以言之。風傷衛。衛、氣也。寒傷榮。榮、血也。榮行脈中。衛行脈外。
風傷衛。則風邪干陽氣。陽氣不固。發越而為汗。是以自汗而表虛。故仲景用桂枝以發其邪。用芍藥以助其血。蓋中風則病在脈之外。其病稍輕。雖同曰發汗。特解肌之藥耳。故桂枝證云。令遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流離。病必不除。是知中風不可大發其汗。大發其汗。
則反動榮血。邪乘虛而居其中。故不除也。寒傷榮。則寒邪干陰血。而榮行脈中者也。寒邪居脈中。則非特榮受病也。邪自內作。則並與衛氣犯之。久則浸淫及骨。是以汗不出而煩冤。仲景以麻黃大發其汗。又以桂枝辛甘。而其發散。欲捐其內外之邪。榮衛之病故爾。大抵二藥皆發汗。
而桂枝則發其衛之邪。麻黃並與榮衛而治之。固有淺深也。何以驗之。仲景桂枝第十九證云。病嘗自汗出者。以為榮氣和。榮氣和者。外不諧。以衛氣不共榮氣諧和故耳。榮行脈中。衛行脈外。復發其汗。榮衛和則愈。宜桂枝湯。又第四十七證云。發熱汗出者。此為榮弱衛強。
故使汗出。欲救邪風。宜桂枝湯。是知中風汗出者。榮和而衛不和也。又第一卷云。寸口脈浮而緊。浮則為風。緊則為寒。風則傷衛。寒則傷榮。榮衛俱病。骨節煩疼。當發其汗。是知傷寒浮緊者。榮衛俱病也。麻黃湯中。並桂枝而用。此仲景之意歟。至於青龍。雖治傷寒見風脈。
傷風見寒脈。然仲景云。汗出惡風者。服之則筋惕肉瞤。故青龍一證尤難用。必須形證諦當。然後可行。王實止以桂枝麻黃各半湯代之。蓋慎之者也。
白話文：
張仲景論述表證的治療，分為三種：桂枝、麻黃、青龍。桂枝治中風，麻黃治傷寒，青龍則用於中風出現寒脈或傷寒出現風脈的情況。這些大家都知道，卻不明白這三種藥物針對疾病的妙用，所以現代醫生不敢使用仲景的方劑，也就不足為奇了。
脈象浮而緩的，是中風，症狀表現為畏寒、怕風、發熱。仲景用桂枝治療。脈象浮緊而澀的，是傷寒，症狀表現為頭痛發熱、全身疼痛、關節疼痛、怕風、無汗且喘息。仲景用麻黃治療。中風脈象浮緊，傷寒脈象浮緩，仲景都用青龍湯治療。這是為什麼呢？
我仔細研究這三種情況，仔細觀察證候和脈息的相互關係，運用這些方劑，都能藥到病除。為什麼這樣說呢？因為風傷及衛氣（衛氣是人體的防禦之氣），寒傷及營血（營血是營養之血，運行於脈中）。營血行於脈中，衛氣行於脈外。
風傷衛氣，風邪干擾陽氣，陽氣不足，則發汗，導致自汗，表虛。所以仲景用桂枝發散邪氣，用芍藥補益血液。因為中風的病邪在脈外，病情較輕，雖然都用發汗法，但只是解肌的藥物。所以桂枝證中說，微微出汗像汗浸濕一樣最好，不能像流水一樣大量出汗，否則病邪不會去除。所以中風不能大量出汗，大量出汗會反過來損傷營血，邪氣乘虛而入，所以病邪不會去除。
寒傷營血，寒邪侵犯陰血，而營血運行在脈中，寒邪在脈中，則不僅營血受病，邪氣從內而生，也會侵犯衛氣，時間久了就會侵犯骨骼，所以不出汗卻煩悶。仲景用麻黃大量發汗，又用桂枝辛甘之性發散，以祛除內外邪氣，治療營衛的疾病。總之，兩種藥物都發汗，但桂枝發散衛氣之邪，麻黃則同時治療營衛。這其中有深淺的區別。
如何驗證呢？仲景《桂枝湯》第十九證說：病人曾經自汗，說明營氣調和，營氣調和，則外邪不調和，是因為衛氣與營氣不協調。營血在脈中，衛氣在脈外，再次發汗，營衛調和則病癒，所以要用桂枝湯。又第四十七證說：發熱出汗，這是營氣弱，衛氣強，所以出汗，想要救治風邪，用桂枝湯。所以中風出汗，是營氣調和而衛氣不調和。又第一卷說：寸口脈浮而緊，浮為風，緊為寒，風傷衛，寒傷營，營衛都病了，關節疼痛，應該發汗。所以傷寒脈象浮緊，營衛都病了。麻黃湯中加入桂枝，這就是仲景的意思。
至於青龍湯，雖然治療傷寒見風脈和中風見寒脈，但仲景說，出汗怕風的人服用，會肌肉抽搐，所以青龍湯的應用很困難，必須症狀明確才能使用。王實止用桂枝麻黃各半的湯劑代替，這是謹慎的做法。
4. 論兩感傷寒
仲景論兩感傷寒云。凡傷於寒熱。雖甚。不死。若兩感於寒而病者。必死。又云兩感病俱作。治有先後。發表攻裡。本自不同。既云必死。又云治有先後。何也。大抵此病表裡雙傳。臟腑俱受。得此者十不全一。故云必死。然仲景豈以己見而重誣後人哉。故有發表攻裡之說。以勉後世。恐萬世之下。一遇大聖而得之者。不欲絕望於後人也。則仲景仁心可知矣。
白話文：
張仲景論述兩種傷寒，說凡是受寒受熱之傷，即使很嚴重，也不一定會死。但是，如果一個人同時受到兩次寒邪侵襲而生病，就必定會死。他又說，兩種病同時發作，治療方法有先後順序，先發表散寒，後攻裡清熱，治療方法本來就不同。既然說必定會死，為何又說治療有先後順序呢？總的來說，這種病症表裡都受影響，臟腑都受損，患了這種病的人十個中活下來不到一個，所以才說必定會死。然而，張仲景豈會憑藉個人見解而冤枉後人呢？所以才有先發表後攻裡的治療方法，目的是勉勵後世，以免後世遇到醫術高明的大夫，得到這種病症時，也不至於完全絕望。由此可見張仲景的仁心。
5. 論傷寒以真氣為主
傷寒不問陰證陽證，陰毒陽毒。要之，真氣完壯者易醫，真氣虛損者難治。諺云：「傷寒多死下虛人。」誠哉是言也！蓋病人元氣不固，真陽不完，受病才重，便有必死之道。何也？陽病宜下，真氣弱則下之多脫；陰病宜溫，真氣弱則客熱便生。故醫者難於用藥，非病不可治也，主本無力也。
《素問》稱岐伯云：「陽勝則身熱腠理閉，喘粗，為之俯仰，汗不出而熱，齒乾以煩冤腹滿死，能冬不能夏；陰勝則身寒汗出，身常清，數慄而寒，寒則厥，厥則腹滿死，能夏不能冬。」黃帝曰：「調此二者奈何？」岐伯曰：「能知七損八益，則二者可調。」蓋陽勝而汗不出者，傷寒也；陰勝身寒而汗出者，中風也。二者須知七損八益而已。蓋女子二七天癸至，至七七止；男子二八精氣溢，至八八而止。婦人月事以時下，故七欲損；男子精欲滿而不竭，故八欲溢。如此則男子女人身常無病也。自身無病，真氣完固，雖有寒邪，易於用藥，故曰二者可調。
是知傷寒以真氣為主。
白話文：
傷寒治療不論是陰證或陽證、陰毒或陽毒，關鍵在於病人的真氣。真氣充足強盛的病人容易治癒，真氣虛弱損傷的病人則很難治療。俗話說：「傷寒多死於元氣虛弱的人。」這句話確實很有道理！因為病人元氣不足，真陽不旺盛，一旦生病，病情就容易加重，甚至有生命危險。這是因為：陽證需要瀉下治療，但真氣虛弱的人瀉下過度就會元氣大傷；陰證需要溫補治療，但真氣虛弱的人溫補過度反而容易導致客熱（外邪內化）產生。所以醫生用藥很困難，不是疾病本身不能治，而是病人的根本（真氣）太弱了。
《黃帝內經‧素問》記載岐伯說：「陽氣盛則身體發熱，毛孔閉塞，呼吸粗重，身體俯仰困難，發汗不出而發熱，牙齒乾燥煩躁，腹部脹滿而死，耐寒不耐熱；陰氣盛則身體寒冷出汗，身體經常覺得冷，經常發抖寒冷，寒冷則厥逆（氣血運行受阻），厥逆則腹部脹滿而死，耐熱不耐寒。」黃帝問：「如何調和陰陽呢？」岐伯回答：「能夠了解七損八益的道理，就能夠調和陰陽。」所謂陽氣盛而汗不出是傷寒，陰氣盛而身寒出汗是中風。治療這兩種病症，只要了解七損八益的道理就行了。所謂七損八益是指：女子從十四歲（二七）月經初潮，到四十九歲（七七）更年期結束；男子從十六歲（二八）精氣開始旺盛，到六十四歲（八八）精氣衰竭。女人月經每月排出，所以是七損；男人精氣旺盛而不斷消耗，所以是八益。這樣，男女的身體就能常保健康，自身沒有疾病，真氣充實穩固，即使遇到寒邪，也容易治療，所以說陰陽二者可以調和。
總之，治療傷寒的关键在于调理真气。