《傷寒發微論》~ 卷上 (4)

1. 論桂枝湯用赤白芍藥不同

仲景桂枝湯加減法。凡十有九證。但云芍藥。聖惠方皆用赤芍藥。孫尚方皆用白芍藥。聖惠乃太宗朝命王懷德等編集。孫兆為累朝醫師。不應如此背戾，然赤白補瀉。極有利害。常見仲景桂枝第四十七證云。病發熱。汗出。此為榮弱衛強。故使汗出。欲救邪風。宜桂枝湯。蓋風傷衛而邪乘之。

則衛強。榮雖不受邪終非適平也。故衛強則榮弱。仲景以桂枝發其邪。以芍藥助其弱。故知用白芍藥也。榮既弱而不受病。乃以赤芍藥瀉之。決非仲景意。至於小建中。為尺遲血弱而設也。舉此皆用白芍藥。而仲景亦止稱芍藥。可以類推矣。

白話文：

主題：論桂枝湯使用赤芍與白芍的不同

張仲景在桂枝湯的加減法中，共列出十九種證候，但僅提到“芍藥”，未區分赤白。《聖惠方》一律使用赤芍藥，而孫兆的方劑則全用白芍藥。《聖惠方》是太宗時期命王懷德等人編纂的，孫兆則是歷經多朝的醫師，按理不應有如此矛盾。然而，赤芍與白芍的補瀉作用差異極大，關係重大。

例如，張仲景在《傷寒論》桂枝湯第四十七條證中提到：“病發熱、汗出，此為榮弱衛強，故使汗出。欲救邪風，宜桂枝湯。”這是因為風邪侵襲衛氣，導致衛氣亢盛（衛強），而榮氣雖未直接受邪，卻因失衡而虛弱（榮弱）。仲景用桂枝發散風邪，以芍藥輔助虛弱的榮氣，由此可推斷此處應用白芍藥。若榮氣已弱卻反用赤芍藥攻瀉，絕非仲景本意。

再如小建中湯，專為尺脈遲、血虛而設，其中芍藥也明確用白芍。儘管仲景原文僅寫“芍藥”，但通過此類例證，可推知凡需補益時均指白芍。

2. 論傷寒慎用圓子藥

仲景論中，百一十三方，為圓者有五：理中、陷胸、抵當、麻仁、烏梅是已。理中、陷胸、抵當，皆大彈圓，煮化而服之，與湯無異。至於麻仁治脾約證，烏梅治濕䘌證，皆欲必達下部，故用小圓；其它皆欲入經絡，逐邪毒，破堅癖，導瘀血燥屎之類，須憑湯劑以滌除也。

余見俗醫用小圓藥巴豆以下邪毒，而殺人者，不可勝數。蓋巴豆止導食積，而不能去熱毒；既下之後，藏氣虛，而邪毒宛然猶在，更再以大黃朴硝下之，鮮不致斃。大抵下藥，欲其必中，必當一服而止也，故不可不慎歟！

白話文：

《論傷寒慎用圓子藥》

張仲景的《傷寒論》中記載的一百一十三個方劑裡，只有五種是丸藥：理中丸、陷胸丸、抵當丸、麻仁丸、烏梅丸。其中，理中丸、陷胸丸、抵當丸都是較大的藥丸，需煮化後服用，效果與湯藥無異。至於麻仁丸用於治療脾約證，烏梅丸用於治療濕䘌證，因需藥效直達腸胃下部，故使用小丸；其他方劑則多用於疏通經絡、驅逐邪毒、化解堅硬積滯、導出瘀血或燥結糞便等，這類病症需依靠湯劑才能徹底清除。

我曾見民間醫生使用巴豆等小丸藥來瀉下邪毒，因而害人性命的案例不計其數。其實巴豆僅能消導食積，無法清除熱毒；患者瀉下後，臟氣虛弱，邪毒卻依然存在，若再以大黃、朴硝等瀉藥攻下，極易導致死亡。總之，使用瀉下藥必須精準，通常一服即止，絕不可不慎！

3. 論桂枝麻黃青龍用藥三證

仲景論表證。一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。桂枝治中風，麻黃治傷寒，青龍治中風見寒脈，傷寒見風脈。此三者，人皆能言之，而不知用藥對病之妙處。故今之醫者不敢用仲景方，無足怪也。

且脈浮而緩者，中風也。故嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，仲景以桂枝對之。脈浮緊而澀者，傷寒也。故頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘，仲景以麻黃對之。至於中風脈浮緊，傷寒脈浮緩，仲景皆以青龍對之，何也？

予嘗深究三者，審於證候，脈息相對，用之無不應手而愈。何以言之？風傷衛，衛，氣也；寒傷榮，榮，血也。榮行脈中，衛行脈外。風傷衛，則風邪干陽氣，陽氣不固，發越而為汗，是以自汗而表虛。故仲景用桂枝以發其邪，用芍藥以助其血。蓋中風則病在脈之外，其病稍輕。雖同曰發汗，特解肌之藥耳。故桂枝證云：「令遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。」是知中風不可大發其汗，大發其汗，則反動榮血，邪乘虛而居其中，故不除也。

寒傷榮，則寒邪干陰血，而榮行脈中者也。寒邪居脈中，則非特榮受病也；邪自內作，則並與衛氣犯之，久則浸淫及骨。是以汗不出而煩冤。仲景以麻黃大發其汗，又以桂枝辛甘而其發散，欲捐其內外之邪，榮衛之病故爾。大抵二藥皆發汗，而桂枝則發其衛之邪，麻黃並與榮衛而治之，固有淺深也。

何以驗之？仲景桂枝第十九證云：「病嘗自汗出者，以為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故耳。榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和則愈。宜桂枝湯。」又第四十七證云：「發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出。欲救邪風，宜桂枝湯。」是知中風汗出者，榮和而衛不和也。又第一卷云：「寸口脈浮而緊。浮則為風，緊則為寒。風則傷衛，寒則傷榮。榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗。」是知傷寒浮緊者，榮衛俱病也。麻黃湯中，並桂枝而用，此仲景之意歟？

至於青龍，雖治傷寒見風脈，傷風見寒脈。然仲景云：「汗出惡風者，服之則筋惕肉瞤。」故青龍一證尤難用，必須形證諦當，然後可行。王實止以桂枝麻黃各半湯代之，蓋慎之者也。

白話文：

《論桂枝麻黃青龍用藥三證》

張仲景論述表證的治療，主要分為三種：一是桂枝湯證，二是麻黃湯證，三是青龍湯證。桂枝湯用於治療中風證，麻黃湯用於治療傷寒證，青龍湯則用於治療中風卻見寒脈，或傷寒卻見風脈的情況。這三種方法，人們都能說出來，但往往不明白用藥對證的奧妙之處。所以現今的醫者不敢用仲景的方子，也不足為奇。

脈象浮而緩的，屬於中風證。症狀表現為畏寒怕風、微微發熱，仲景用桂枝湯對應治療。脈象浮緊而澀的，屬於傷寒證。症狀包括頭痛發熱、全身疼痛、骨節酸痛、惡風、無汗而氣喘，仲景用麻黃湯對應治療。至於中風卻見浮緊脈，或傷寒卻見浮緩脈的情況，仲景都用青龍湯治療，為什麼呢？

我曾深入研究這三種證候，仔細對照症狀與脈象，只要用藥得當，無不立刻見效而痊癒。為什麼這麼說呢？風邪傷衛氣，衛屬氣分；寒邪傷營血，營屬血分。營血行於脈中，衛氣行於脈外。風邪傷衛，則風邪乾擾陽氣，陽氣不固，向外發散而汗出，因此自汗而表虛。所以仲景用桂枝發散邪氣，用芍藥輔助營血。因為中風證病在脈外，病情較輕。雖然同樣稱為發汗，但桂枝湯只是解肌之藥。所以桂枝湯證說：「讓全身微微出汗為佳，不可大汗淋灕，否則病邪難除。」由此可知，中風證不可大發汗，若大發汗，反而擾動營血，邪氣乘虛深入，病就難愈了。

寒邪傷營，則寒邪乾擾陰血，而營行於脈中。寒邪居於脈中，不僅營血受病，邪氣從內而生，還會連帶侵犯衛氣，日久則深入筋骨。因此無汗而煩悶。仲景用麻黃湯大發其汗，又用桂枝的辛甘之性助其發散，目的是驅除內外之邪，調和營衛。總的來說，兩方皆能發汗，但桂枝湯主要發散衛分之邪，麻黃湯則兼顧營衛，二者有深淺之別。

如何驗證呢？仲景在桂枝湯第十九條證中說：「病人常自汗出，說明營氣尚和。營氣和而外不調，是因為衛氣不與營氣協調。營行脈中，衛行脈外。再發其汗，營衛調和則病癒，宜用桂枝湯。」第四十七條又說：「發熱汗出，這是營弱衛強所致，故汗出。欲祛風邪，宜用桂枝湯。」由此可知，中風汗出是營和而衛不和。第一卷還說：「寸口脈浮緊，浮為風，緊為寒。風傷衛，寒傷營。營衛俱病，骨節煩疼，當發汗。」可見傷寒脈浮緊是營衛同病。麻黃湯中並用桂枝，正是仲景的用意。

至於青龍湯，雖治傷寒見風脈或傷風見寒脈，但仲景說：「汗出惡風者，服之則筋肉跳動。」因此青龍湯證尤其難用，必須症狀確切，方可施用。王實只用桂枝麻黃各半湯代替，正是出於謹慎。