《王旭高臨證醫案》~ 卷之一 (3)
卷之一 (3)
1. 伏暑門
李，暑濕先伏於內，涼風復襲於外，交蒸互郁，皆能化火，濕遏熱伏，其熱愈熾。故其為瘧也，先寒後熱，日輕夜重。經旨所謂先傷於熱，後感於寒。喻氏所謂陰日助陰，則熱減而輕，陽日助陽，則熱甚而重也。夫瘧之發，必從四末始，既必擾及中宮，故心胸煩躁，中脘痞塞。
又必先嘔吐而泄瀉，瀉已乃衰，腹中猶脹。所以然者，熱甚於中，蒸熏水穀之濕，上泛而復下泄，熱勢得越，煩躁乃安，余濕復聚，故仍作脹也。今當瘧退，脈弦帶數，舌苔白膩，小溲不爽，本有胃寒，痰濁素盛，雖從未得汗，表邪未解，而病機偏重於里，法從里治。大旨泄熱為主，祛濕兼之，解表佐之，是亦表裡分消，三焦並治意。
葛根，淡芩，川連，甘草，蒼朮，川樸，橘皮，藿香，菖蒲，赤苓，澤瀉，薄荷，滑石，鬱金，竹茹
淵按：泄瀉嘔吐，乃兼有之症，非必有之症，由暑濕穢濁郁遏中宮，太陰失升，陽明失降，不克分化使然。
楊，年過花甲，病逾旬日，遠途歸家，舟車跋涉，脈沉神昧，舌強白，中心焦，身熱不揚，手足寒冷，氣短作呃，便泄溏臭。是屬伏邪挾積，正虛邪陷之象。深慮厥脫。
大黃，人參，製附子，柴胡，半夏，茯苓，陳皮，淡芩，澤瀉，當歸，枳實，丁香，柿蒂，竹茹
淵按：虛象實象雜沓而至，立方最宜斟酌，如無實在把握，還從輕面著筆，否恐一誤不可收拾。
又，症尚險重，再望轉機。
桂枝，柴胡，人參，白芍，川連，半夏，枳實，丁香，陳皮，蔻仁，炙甘草，竹茹
又，伏暑化燥，劫津動風，舌黑唇焦，鼻煤齒燥，神昏，手指牽引。今早大便自通，據云病勢略減。然兩脈促疾，陰津消涸，邪火燎原，仍屬險象，恐其復劇。
犀角，羚羊角，鮮生地，元參，蘆根，鉤鉤，鮮石斛，六一散，沙參，連翹，通草，天竺黃，枇杷葉，竹葉
珠黃散，另調服。
陸，外有寒熱超伏之勢，里有熱結痞痛之形；上為煩懊嘔惡，下則便泄溏臭。此新邪伏邪，濕熱積滯，表裡三焦同病也。易至昏呃變端。擬從表裡兩解，佐以芳香逐穢。
柴胡，生大黃，淡芩，枳實，半夏，川連，栝蔞皮，赤苓，鬱金，菖蒲，蔻仁
又，投兩解法，得汗得便，竟安兩日。昨以起床照鏡，開窗看菊，漸漸發熱，熱甚神糊，兩目上視，幾乎厥脫。逮黃昏，神漸清，熱漸減，脈沉不起。據述熱時舌色乾紅，熱退舌色黃膩。此乃濕遏熱熾，將燥未燥，將陷未陷，但陽症陰脈，相反可虞。勉擬河間甘露飲，滌熱燥濕之中，更借桂以通陽，苓以通陰，復入草果祛太陰濕土之寒，知母清陽明燥金之熱。
甘露飲去滑石、白朮，加茅朮、草果、知母、薑汁、蔥白頭。
某，暑邪內閉不達，神糊舌白，恐其昏厥。芳香透達為宜。
鮮藿香，天竺黃，菖蒲，赤苓，連翹，益元散，鬱金，竹茹，澤瀉
另至寶丹一丸，菖蒲湯化下。
又，暑濕內蘊，熱勢起伏，胸痞泄瀉，神糊心跳，經行未止。乃正虛挾邪，慮其暈厥。據云腹脹噁心，且寬中理氣。
太無神朮散去草，加茯苓、澤瀉、蘇梗、葛根、淡芩、黨參、柴胡、砂仁、通草，竹茹。
某，懷孕六月，感暑熱伏邪，噁心懊憹。炎天居舟，防其暈厥墮胎。
青蒿，大腹皮，半夏，赤苓，川樸，淡芩，焦六曲，蘇梗，陳皮，鮮佛手
某，暑濕熱阻滯陽明，積垢雖下，尚未盡淨。夜間熱甚，神識沉迷。所慮津傷化燥等變。今以生津、泄熱、化濁佐之。
鮮石斛，赤苓，連翹，香豉，栝蔞仁，大竺黃，淡芩，山梔，菖蒲，竹茹
某，伏暑為病，濕熱居多，陰虛之體，邪不易達，此其常也。然陰虛大有輕重之分，須知此症虛亦不甚，邪亦不多。耳鳴眩悸，口渴胸痞，微寒微熱，脈形弦數。未便大補，亦不可重劑攻邪。但得脈情無變，可保無虞。
洋參，半夏，茯神，甘菊花，蔻仁，青蒿，陳皮，鉤鉤，刺蒺藜，秫米，豆卷，竹茹
胡，伏暑三候，神糊呃逆，手肢微痙，痰多舌白，渴不多飲，音低，脈大而虛，殊屬棘手。今日忽周身乾燥而癢，煩躁不安。細詢病原，從未得汗。按仲景云：汗出不徹，身癢如蟲行皮膚中，久虛故也。吳又可云：髮根燥癢，心煩如灼，名曰藥煩，中氣虛也。《金匱》云：聲如從甕中出，是中氣之濕也。
又按《內經》：言微音低，謂之奪氣。由此推之，明是中虛濁戀，液涸痰蒙，勢極凶危。惟有和中宣化，聽其胃氣自為敷布，以冀萬一生機。
洋參（三錢），橘餅（三錢），甜杏仁（三錢），豆卷（五錢），蜜梅（一枚），北沙參（三錢），麥冬（三錢），枇把葉（蜜炙，二片），薑汁（少許）
上方取辛甘化濁，酸甘化液。考又可藥煩條中重用人參、生薑，和中宣化，法有來歷。
某，營陰素虧，伏邪晚發，熱勢起夥，心嘈胸悶，舌心光紅，邊薄白。瘧邪初起，勢防加重。
豆豉，赤苓，半夏，沙參，桑葉，青蒿，黑山梔，陳皮，淡芩
某，症經九日，熱勢起伏，神糊，舌乾黑。此伏邪壅遏，劫液入營之勢也。高年最易昏痙之變。
鮮生地，天花粉，黑山梔，犀角，菖蒲，香豆豉，鮮石斛，薄荷葉，連翹，蘆根，天竺黃
吳，暑濕伏於太陰，中焦陽氣不化。神蒙若寐，身熱不揚，肢冷脈濡，手指牽引，舌根牽強，風痰阻絡之象。服過通陽益陰，云蒸化雨之法，病亦無甚增損。然舌苔灰白厚指，口泛甜味極甚，中宮有濁，陽不舒化。仿縮脾飲醒中化濕濁。濁化則口甜減，陽舒則矇昧清。
黨參，烏梅，淡乾薑，草果，炙甘草，砂仁，茅朮，大生地，茯苓，生薑，大棗
淵按：據舌苔、口甜而論，濕痰阻遏中宮，陽不舒化無疑。黨參、烏梅、生地酸甘助陰膩膈，大不相宜，矛盾一至此乎！手指牽引，雖屬木燥土虛，肝風內動，當此上中焦濕痰蒙閉，肺胃氣機不能舒布，即欲養陰，如胃氣不化何！治病當先急者大者，若頭痛醫頭，便為庸手。
趙，高年元氣素虧，未病以前先已倦怠乏力，微覺咳嗽。五六日以來加以發熱，熱勢起伏，是有新邪乘虛而襲，引動伏邪晚發也。今診脈小數而虛，乾咳欲嘔，舌邊光紅，根苔白掯，熱甚無汗，津枯邪戀，慮其化燥神昏。
北沙參，蘇子，青蒿，杏仁，川貝，牛蒡子，前胡，橘紅，通草，枇杷葉
吳，伏邪內蘊為癉瘧，外發為流注。入於肺則喘咳，注於腸則便溏。正虛不克支持，幼孩當此，易致成驚。
青蒿，杏仁，淡芩，澤瀉，荊芥，象貝，桔梗，橘紅，赤苓，六一散，雙鉤鉤
童，伏邪晚發，朝涼暮熱，頭痛胸悶，舌白無汗，似宜疏達。至於腰痛眼花，其陰內虧，邪不易達，恐致淹纏，宜小心為是。
秦艽，赤苓，青蒿，蘇梗，杏仁，甘菊花，枳實，杜仲（薑汁炒），豆豉，桑葉
顧，病方三日，外無大熱，而虛煩懊憹，反復不安，寐則神思擾亂，舌苔白膩，噁心欲嘔，腹中鳴響，大便溏泄穢臭。邪積在裡，氣機不達。用梔、豉以發越其上，陳、樸以疏理其中，葛以散之，苓以泄之，夏、秫和胃而通陰陽，陰陽交則得寐。明日再議。
淵按：起病即是濕痰挾滯，阻遏中宮，熱鬱不達之象，勿謂外熱不揚而輕視之。
又，伏暑至秋而發，其發愈晚，其伏愈深，故其為病也，大起而大伏，熱一日，退亦一日，既非間瘧，又非癉瘧。癉瘧則但熱不寒，間瘧則寒熱往來。此症微寒發熱，熱一晝夜而退，退亦不清，名之伏暑，其說最通。夫暑必挾濕，濕蘊則化熱蒸痰，痰不易出，熱盛劫津也。身重屬濕，煩躁屬熱，熱來口渴，渴不多飲，仍是濕遏熱熾見象。
舌苔白而乾枯，是濕邪在於氣分，氣虛故濕不易化也。葉氏云：舌白而薄者，肺液傷也。病方八日，邪未宣達，刻下用方無庸深刻，但須解表而不傷正，去濕而不傷陰，清熱而不助濕，生津而不礙濁，中正和平，耐心守服，扶過兩候，始冀漸安。
黑山梔，連翹，茯苓，川貝，通草，北沙參，滑石，澤瀉，豆豉，枇杷葉，鮮薄荷根
淵按：伏邪深重，脾肺氣弱，力不足以化達之，故大起大伏耳。
馬，幼稚伏濕挾積，阻滯腸胃，蒸痰化熱，肺氣窒痹，是以先瀉後咳，繼以發熱。今便泄已止，更氣急痰嘶，肺氣阻痹尤甚。法當先治其肺，恐肺脹生驚發搐，其變有莫測耳。
葶藶子（三錢），萊菔子（三錢），六一散（三錢），枇杷葉（三片）
淵按：遏重消痰瀉肺，清熱化積，即在其中。
又，痰氣喘逆，平其大半。熱勢起伏，退而復作。時下多瘧，須防轉瘧。
白蘿蔔汁（一杯），鮮薄荷汁（半杯）
二味略煎，去渣，加入冰糖三錢，烊化，再以薑汁一滴沖服。
淵按：此方更妙。
何，伏暑挾積，寒輕熱重，已經月餘。舌心焦黃，舌邊白膩。陽明積熱，化火劫津，煉濁成痰，將至蒙閉，至於脘痛拒按。兩經攻下，痛仍不減，苔猶未化，非清化不能蕩其實，擬用涼膈散加味。
涼膈散，鮮石斛，川連
兩下之後，舌心猶然焦黃，故仍可用下法。然舌邊白膩，必挾水氣，涼膈散中再加半夏亦可。
陸，伏邪挾積，但熱不寒，頭痛鼻血，便泄稀水。熱甚於里。擬清裡解表法。
葛根芩連湯，豆豉，連翹，枳實，黑山梔
鼻血，便泄稀水，知其為熱。不用犀角者，其舌苔白也。不用大黃者，其脘腹按之不痛也。
李，伏邪濕熱內蘊，三焦氣機不達。午後發熱，胸悶頭脹，尿少無汗。舌苔白膩，脈象軟細。擬開上、疏中、滲下，仿河間法。
豆卷，杏仁，陳皮，藿梗，滑石，赤苓，桔梗，半夏，焦六曲，川樸，通草
胡，素有痰飲咳嗽，今夏曾經吐血，是肺受熱迫也。茲六、七日來伏暑內蘊，涼風外襲。病起先寒慄而後大熱，熱有起伏，表之汗不暢，里之熱不退。所以然者，痰飲阻於胸中，肺胃失其宣達故耳。
舌色底絳，望之黏膩，心苔白厚如豆大者一瓣，此即伏暑挾痰飲之徵，而況氣急痰嘶乎！據云二十六日便泄數次，至今大便不通，按腹板窒，卻不硬痛，小溲先紅濁，今則淡赤不渾，乃濕熱痰濁聚於胸中，因肺金失降，不能下達膀胱，故濕濁上逆為痰氣喘嗘之候。病機在是，病之凶險亦在是。
法當從此理會，滌痰泄熱，降氣清肺，乃方中必需之事，但清肅上焦尤為要務耳。
葶藶子，鬱金，川貝，杏仁，枳實，羚羊角，膽星，連翹，赤苓，竹油，枇杷葉，滾痰丸（入煎絹包）
陳，餘邪余積，留戀未清；元氣元陰，消耗欲竭。暫停苦口之藥，且投醒胃之方。化氣生津，忌夫重濁；變湯蒸露，法取輕清。效東垣以化裁，希弋獲以圖幸。
清暑益氣湯，荷葉，香稻葉
蒸露，每晨溫服四、五杯。
淵按：湯丸膏散，古人各有意義，非徒具虛文。若變湯為露，法取輕清，惟大邪去而胃氣不勝苦藥者宜之，此處恰合。
徐，熱伏心胸，濕蘊脾胃，病起如瘧，延今兩月。胸中熱悶，飲食不思，從未得汗。舌色底絳，苔如醬瓣，此即濕遏熱伏之驗也。無汗者津液虧，徒發其汗無益也。生津徹熱，化濕開胃。胃氣敷布，其汗自來。
川連，黑山梔，豆豉，廣皮，香薷，麥冬，赤苓，薄荷，生薑，六一散
此藥煎好，露一宵，早起溫服。
浦，伏邪挾積，阻塞中宮。瘧發日輕日重，重則神糊煩躁，起臥如狂。此乃食積蒸痰，邪熱化火，痰火上蒙包絡，怕其風動痙厥。脈沉實而舌苔黃，邪積聚於陽明，法當通下，仿大柴胡例備商。
柴胡，淡芩，川樸，枳實，生大黃，栝蔞仁，半夏
又，下後熱淨神清，竟若脫然無恙。惟是病退太速，仍恐變幻莫測。擬方再望轉機。
川連（薑汁炒），陳皮，半夏，淡豆豉，淡芩，枳實，鬱金，栝蔞仁，六神麯，竹茹
病退太速，仍恐變幻，老練之言宜省。
凡下後方法總以瀉心加減，仍用栝蔞、枳實何也？蓋因胸痞未舒，舌苔未化故耳。
又，昨日瘧來，手足寒冷，即腹中氣撐，上塞咽喉，幾乎發厥，但不昏狂耳。此乃少陰瘧邪，內陷厥陰，上走心包為昏狂，下乘脾土為腹撐。脾與胃為表裡，前日昏狂，病機偏在陽明，故法從下奪。今腹脹，舌白，脈細，病機偏在太陰，法當辛溫通陽，轉運中氣為要。隨機應變，急者為先，莫道用寒用熱之不侔也。
淡芩，半夏，陳皮，茯苓，熟附子，川樸，丁香，檳榔，草果，白蔻仁，通草
前方用寒，後方用熱，隨症用藥，轉換敏捷，不避俗嫌，的是一腔熱血。
淵按：少陰陰邪，上凌君火，下乘脾土，經所謂有餘則制己所不勝，而侮己所勝。案亦老練，必如此轉語，方不為病家指摘，否則雖有熱腸，亦招謗怨。
又，投薑、附、達原、神、香、二陳合劑，喉中汩汩痰聲頓時即平，腹脹遂松。今脈緩大，神氣安和，腹中微覺脹滿，痰多黏膩。脾臟陽氣雖通，寒熱痰涎未化。仍宗前法，輕減其制。
前方去附子、檳榔，加大腹皮。
又，腹中之氣稍平，濕熱餘邪未盡，所以微寒微熱，仍歸瘧象。頭脹身痛，知飢能食。法擬疏和，兼調營衛。
二陳（去甘草），豆卷，青蒿，秦艽，焦六曲，穀芽，生薑，紅棗
仁淵曰：暑邪與溫邪異，伏暑亦然。當暑感而即發者，為暑邪。暑天受暑濕之邪，不即發，秋後復感涼風，閉其汗孔，欲發不能速發，外則形寒，內則發熱，寒熱起伏無已，有類乎瘧，為伏暑。古人謂往來寒熱屬少陽。余謂暑濕伏邪，往來寒熱，全由脾胃為病。少陽膽甲，因脾胃失化波及之耳。
蓋脾為陰土，惡濕喜燥，澡則升化，濕鬱之而不得升；胃為陽土，惡熱喜涼，涼則順降，熱阻之而不得降。升降窒滯，故多胸腹痞悶。木寄土居，土失溫涼，木不條暢，必然之勢。濕重者多寒，熱甚者多熱。熱則消水而口渴。濕鬱於中，又渴不多飲。濕熱互蒸，胃濁不化，舌苔每布白膩。
底絳者，熱為濕遏也；淡白者，濕勝也。化黃、化燥、化灰，熱勝於濕。濕亦化燥，化火也。胸腹痞滿，板硬拒按，或挾痰挾食，視其人之本體及所感之輕重而為變遷。論治：初病以苦辛芳淡為正軌，徒為發汗無益。蓋苦能泄熱，辛能通氣，芳可解鬱，淡可利水，使中宮郁遏通解，不汗自汗，不便自便，為邪在氣分治法。入營則不然，若初入營分，猶可透營就氣，仍從氣分而解。
已陷營分，昏蒙狂囈，犀地、牛黃、至寶之類，亦所必需。劫津化燥，痞結硬滿，邪實陽明，救陰通腑與溫邪同治。但溫邪從溫化火，火退而病解；伏暑從濕化燥，燥去而濕或再來。所以然者，濕雖化燥，終屬陰邪，且濕最傷中，中虛而陰濕易生。故清到六、七，須為審顧。
下法亦有不同。溫邪可下宜速，伏暑可下宜緩。溫邪下之邪清，伏暑下之邪未必清。溫屬火，為陽，性速，暑夾濕，多陰，性遲。溫邪陽明兼少陰者多，伏暑兼太陰者多也。甚有大便半月不通，胸腹痞滿，仍屬無形濕熱而不可下者。總宜驗舌，若厚白而未化黃燥者，雖滿亦不可下。
下之不但邪勢不服，中氣大傷，更為難治。須識氣通病解四字，其於治伏暑，思過半矣。再者熱雖灼而汗少，苔雖燥而灰黃，若渴飲不多，或多而胸痞，涼苦可用，須佐芳香。若龜板、鱉甲、鮮石斛、鮮生地等，清滋沉降宜慎，每見愈投愈燥者矣。其故由暑必夾濕，中氣不升化，清滋抑遏而邪愈不化也。