《傷寒摘錦》~ 卷之上 (3)

1. 陽明經脈證治法

經曰：尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發，以其脈挾鼻絡於目，故身熱目疼不得臥。此本《內經》之文小變之也。陽明者，足胃，戊土也，其標濕，其本燥。此經行身之前，從面下腹抵足，乃有目疼鼻乾，腹大滿實之證。凡陽明，專主裡，俱宜下，惟身熱微惡寒，為病在經，當汗之也。

自太陽傳來者，名循經傳；有本經自受病者，能循經傳，亦能越經傳，不可不知也。陽明胃又為中州之主，無所不受，六經之邪皆能入之，但入，謂之入腑，入腑不復再傳矣。

其脈長而大，經曰：尺寸俱長者，陽明受病也；又曰：傷寒三日，陽明脈大。長大而浮者為經病，長大而沉者為腑病，其證目痛，鼻乾，惡寒，身熱者，病在經，宜解肌。

潮熱，自汗，譫語，發渴，便實不惡寒者，病在腑，宜下。

經曰：陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。此言陽明本經自受風寒之證別也。

經曰：本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。此即太陽篇中，服桂枝，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯證也。若無渴證，微惡寒者，葛根湯主之。

傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。此即太陽篇中頗欲吐者，為傳也。胃經受邪則喜吐，葛根加半夏湯主之。

傷寒轉系陽明者，其人濈濈汗出也。此上三條，皆言太陽循經傳於陽明也。

經問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。太陽經與陽明經齊病者，曰合病。先太陽經病未解，陽明經病復同病者，曰並病。若太陽證罷，只陽明經病見者，曰傳經病。如太陽經病不傳陽明經，即入陽明胃腑者，此太陽陽明也。證治見下。

問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。此太陽之邪，因汗、下、利小便，轉入胃腑，太陽陽明也。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

太陽病，若吐，若下，若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，用小承氣和之，愈。此二條皆太陽陽明證治也。

經曰：正陽陽明者，胃家實是也。邪自陽明經不傳少陽，自入於腑，乃本經自傳，謂之正陽陽明。正陽陽明者，病火，本風盛氣實，津液消爍，或始惡寒，汗出多，寒罷而反發熱，或始得病便發熱妄言也，證治見後。

少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。少陽經病不可發汗，利小便，若誤，則邪入於胃。又，少陽經病不傳三陰即入胃腑者，皆曰少陽陽明也。證治見少陽中。

問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。

問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。此二條言陽明胃腑之表證也。

陽明之為病，胃家實也。此總結上三陽明之病，云太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明者，胃家實是也。

問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。此言表邪入胃，不復再傳之故也。《內經》曰：五臟者，皆稟氣於胃。胃者，五臟之本也。成氏注云：胃為水穀之海，主養四旁。四旁有病，皆能傳入於胃，入胃則更不復傳。

不但太陽、陽明、少陽有入胃之證，雖太陰、少陰、厥陰，亦有入胃腑者，不可不知也。

凡陽明病，身熱微惡寒，目眶痛，鼻乾，不得眠者，此風寒在經，乃表病也，宜汗之。

經曰：陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

陽明病脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃。此二條皆陽明在經證也。

經曰：陽明病法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，以胃久虛故也。太陽病身若癢者，責其不能得汗也，故用各半湯。此陽明病身癢如蟲行者，責其胃虛不能作汗也，宜小建中湯。

凡陽明病，潮熱，自汗出，譫語，發渴，去衣被，揚手擲足，斑黃，狂亂，不惡寒反怕熱，大便實者，此陽明腑病，謂之在裡，宜下之，三承氣湯選而用之。

陽明屬胃，其本燥，非通泄不可，必待表證已罷，用承氣湯以疏利之，則熱除燥潤而病瘳矣。若惡寒未除，則表邪尚在，不可下也，切須記此。且病三焦俱傷，則痞滿實堅燥俱全，宜大承氣湯。枳實苦寒以去痞；厚朴苦溫以除滿；芒硝鹹寒以潤燥軟堅；大黃苦寒以泄實去熱，病斯愈矣。邪在中焦則有燥實堅三證，故用調胃承氣湯。

以甘草和中；芒硝潤燥；大黃瀉實。不用枳實，恐傷上焦虛無氤氳之元氣，調胃之名於此立也。上焦受傷則為痞實，用小承氣湯。枳實、厚朴除痞，大黃泄實，去芒硝，則不傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。假令調胃承氣湯下之，則瘥後元氣不復，以其氣藥犯之也；大承氣證用調胃承氣下之，則瘥後神凝不清，以其氣藥犯之也；小承氣證用芒硝下之，則利不止，變而成虛矣。

經曰：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。此陽明本經病入於腑，乃正陽陽明也。即前脈遲，汗出多，微惡寒，桂枝證也。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。

不轉矢氣者，慎不可攻也。此一條乃傷寒里證用下藥之秘法也。

傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利止，不服。經曰：凡服藥不中病即止，不必盡劑，即此意也。

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。此亦正陽陽明也。

陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腸中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此為實也，須下之。過經乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。經言：胃中有燥屎，屎貯於大腸，尿貯於膀胱，屎尿由小腸分別，各從其道而貯，何以燥屎反在胃中也？蓋水穀入胃，遊溢精氣，以營百脈及其變化，而糟粕津液則為屎尿，人皆有之，安能為病？惟傷寒之邪入里，寒化為熱，熏蒸臟腑，地道不通，變化不行，其水穀之在胃中者，不能糟粕、津液流行布散，凝聚乾澀，穀氣與邪氣相併，以致發熱、煩渴、滿實急痛、譫語狂亂，此當下，去之，使地道通，變化行，燥屎去而病愈也。但言胃，則小腸、大腸皆在其中矣。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。五六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

此上七條，見古人於下證一事詳審斟酌，不肯忽略之意，秘法要旨，非心領神會不可得也。

經曰：陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。吐後心煩謂之內煩，下後心煩謂之虛煩。此心煩者，以胃中鬱熱凌迫火位，故爾心煩也。

陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。此大承氣湯是治不能食，胃中有燥屎之證，非治能食但硬之證也。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。此因不大便，繞臍痛，煩躁發作，知有燥屎在大腸中，故使地道不通，不得大便也。方見下。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。此二條皆言燥屎之證，故並宜大承氣湯主之。

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。小便利則大便硬，今大便乍難乍易，則小便不利也，此燥屎在胃中，與上不同。

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。《內經》曰：諸脹腹大，皆屬於熱。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。不頭疼，目痛，惡寒，此無表證也。不腹痛，發渴，譫語，此無里證也。《針經》曰：熱病目不明，熱不已者，死；目中不明，證近危惡，故急用大承氣湯下。

陽明發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。陽明證雖法多汗，或濈濈然微汗出，或手足濈濈然汗出，此汗出太多，則熱迫津液將竭，正氣脫也，故用大承氣湯急下之。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。熱病不以汗解，腹滿而痛，傳之急也。

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。《金匱要略》曰：腹滿時減，復如故。此為寒證，屬太陰，當與溫藥。經曰：大滿大實自可除，下之。腹滿不減，此為實病，屬陽明，當與下之。此上皆可下之證也。

經曰：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。太陽蓄血則如狂者，膀胱，腎之腑也。腎主志，志亂則狂。陽明蓄血則喜忘者，胃，脾之腑也。脾主意，意閉則忘。《針經》曰：腸胃實而心肺虛，虛則營衛留於下，久之，不以時上，故喜忘也。

膀胱貯尿，蓄血則尿反快；腸胃貯屎，蓄血則屎反易。

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。凡傷寒可下之證，皆自表入里，故下之。今不言陽明病，但言病人無表裡證，是外不惡寒，里無譫語，非風寒自表而里之證，乃脾胃內傷之病也。經曰：浮數之脈宜以汗解，不可下也。

此非外感，浮則傷胃，數則傷脾，至七八日，發熱消爍津液，正陽盛陰虛之時，苟不攻之，其熱不已而變生焉。雖脈浮數，可下之，言不待脈候沉實而論也。此內傷之證，屬於脾胃，又為下證，故類編於陽明篇中，然必合下三條同看，乃見此脈證治法之詳備也。

若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。此承上文，乃陽明傳厥陰也。

趺陽脈遲而緩，胃氣如經也。趺陽脈浮而數，浮則傷胃，數則動脾，此非本病，醫特下之所為也。營衛內陷，其數先微，脈反但浮，其人必大便硬，氣噫而除。何以言之？本以數脈動脾，其數先微，故知脾氣不治，大便硬，氣噫而除。今脈反浮，其數改微，邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴，數脈當遲緩，脈因前後度數如法，病者則飢，數脈不時，則生惡瘡也。此「辨脈法篇」中全文，因與此篇脈證一例，故並附之，以便人之參考也。

陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。此陽明病下後之證，與上文證治宜同，故並集之。按此四條，均是浮數之脈下後之證也。蓋浮為熱，客於氣，數為熱，客於血，下之邪熱去，而浮數之脈亦當解矣。若下後數去而脈但浮者，則營血間熱去而衛氣間熱在矣，為邪氣獨留，心中則飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴之證。經曰：脈浮者必結胸也。

若不結胸，心中懊憹，飢不能食者，主梔子豉湯吐之。若下後浮去而脈數不解者，則衛氣間熱去而營血間熱在矣，為熱氣合併，迫血下行，消穀善飢之證。血至下焦，如大便利者，必協熱而便膿血，血盡乃愈。如六七日不大便，則血不得行，蓄積於下，為瘀血，主抵當湯以下之。

若下後浮數之脈俱不解，則邪氣不傳於裡，鬱於營衛之中，必生惡瘡也。

凡陽明病表邪未除，里證未具者，猶當和解之。

經曰：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。以潮熱知在胃。凡大便溏者，應氣降而胸脅滿去也，以胸脅滿不去，知其屬少陽也。

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。

腹滿不大便，舌上苔黃者，為陽明邪熱自入於腑，可下；脅滿不大便而嘔，舌上苔白者，為陽明邪氣傳入少陽，宜和解之。

陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。此條當分作三治法。

如脈但浮大，無諸里證者，此邪在於經，可與麻黃湯以汗之；如脈弦大，外證罷者，此邪在於里，可與大柴胡湯下之；病過十日，外不解，脈續浮者，此邪在半表半裡，可與小柴胡湯和解之；若不尿，腹滿加噦，此關格之病也。

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者大便必硬，不更衣十日無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。此條言太陽之邪漸傳於裡之證治也。如嘔而心下痞者，此邪在半表半裡，乃小柴胡證。

不嘔，但心下痞者，此以下後邪氣留於心中，乃梔子豉湯證。如未經下者，必漸入於胃而屬陽明也。不惡寒而渴，乃白虎加人參湯證。惡寒而渴，還屬太陽，故主五苓散。五苓散，太陽藥也。若陽明，則豬苓湯，然皆非小便數者所宜也。若吐，若下，若發汗後，小便數，大便硬者，當與小承氣湯和之，此不因吐下發汗後，小便數，大便硬，乃發熱汗出亡津液，胃中乾燥故也。若無滿實，不可下之。

經曰：今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。曰不更衣十日無所苦者，只問其小便日幾行也。