《傷寒摘錦》~ 卷之上 (5)
卷之上 (5)
1. 論六經脈證治法·太陽經脈證治法
太陽病重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡時小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。
上言病在表當發汗反下,熱入因作結胸。此言重發汗則表應解矣,復下之,必有可下之證,何以覆成結胸也?經曰:如服一劑,病證猶在,故當復作本湯治之,至有不肯汗出服三劑乃解。此言重發汗復下之,必因汗之不解,不與消息表邪有無,謂汗不能去其熱而反下之,表之熱邪乘虛入里,故亦成結胸也。從心下至少腹硬滿而痛不可近者,此大結胸之狀也。
小結胸病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。
此承上文而言,邪之甚者入里,則成大結胸,邪之微者入里,則成小結胸,曰正在心下,按之則痛,而陷胸之大小分矣。
傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。
此太陽之邪傳於少陽,法當和,而反下之,逆也。五六日邪傳裡之時也,嘔而發熱,邪在半表半裡,乃少陽柴胡證也,當和解之,醫反下之,設使下後柴胡證仍在者,復與柴胡湯和解之。下之不為逆者,有里證也。若下後柴胡證罷,心下滿而硬痛者,此太陽在表之邪多,所謂病發於陽而反下之,熱入因作結胸也。
但滿而不痛者,此少陽半表半裡之邪,所謂病發於陰而反下之,因作痞也,當從結胸與痞論,故曰柴胡不中與之。觀心下滿而硬痛與滿而不痛,而結胸、痞氣別矣。
脈浮而緊,而復下之,緊反入里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。
心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。
上言作痞之由,下言治痞之方。按心下滿而不痛者,此里之正氣已虛,邪氣作實,故於攻痞之藥內加入人參、大棗者,補正氣也。心下濡者正氣尚強,邪氣未實,但氣為邪所結,自覺不暢,異於常時耳,故用大黃攻去邪氣,不使留於心下以為正氣之賊也。觀半夏瀉心湯與大黃黃連瀉心湯,而痞之虛實別也。心下痞而復惡寒汗出者加附子,名附子瀉心湯。
結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。結胸證,寸脈浮,關脈沉者,可下。
傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
此二條乃治痞與結胸之法也。凡結胸與痞無表證者,便可攻之。若結胸脈浮大者,表邪未盡也,下之則裡氣益虛,邪氣復結,不可解救,所以死也。不云解表用何方者,以桂枝、柴胡皆不中與,宜少待之,令表邪自解而後攻之也。若痞,則輕於結胸,且有惡寒之證,故先解表而後攻痞也。使先攻痞,則表邪復入,痞變而成結胸矣。
白話文:
太陽病患者,服用發汗藥後又服用瀉下藥,但五六天未解大便,舌頭乾燥口渴,日暮時分稍微發熱,從心窩到下腹部脹滿疼痛,碰都不能碰,應該服用大陷胸湯。
上述提到病情在表證時應該發汗,卻反而使用了瀉下藥,導致裡熱積聚形成結胸。雖然重發汗後表證應該消除,但再次使用瀉下藥,必定是有可瀉下的證據,為何反而形成結胸呢?經書上說:如果服用一劑藥後,病症仍然存在,就應該再次服用原來的藥物治療,直到汗液不暢,服用三劑藥才痊癒。這說明再次發汗後又用瀉下藥,是因為汗液排不出體內的熱邪,沒有使表邪消退,體內熱邪乘虛而入,所以也形成了結胸。從心窩到下腹部脹滿疼痛,碰都不能碰,這是大結胸的症狀。
小結胸的病症位於心窩處,按壓會疼痛,脈象浮滑,應該服用小陷胸湯。
這承接上文,邪氣重的就深入內裡形成大結胸,邪氣輕的就深入內裡形成小結胸,它位於心窩處,按壓會疼痛,由此區分陷胸的大小。
傷寒五六天,嘔吐伴隨發熱,是柴胡證的表現,卻用其他藥物瀉下,柴胡證依然存在,應該再次服用柴胡湯。雖然已經瀉下,但不算是逆治,患者會感覺渾身發熱,然後發汗而痊癒。如果心窩處脹滿堅硬疼痛,這是結胸,應該服用大陷胸湯。但如果只是脹滿不痛,這是痞證,柴胡湯不適合,應該服用半夏瀉心湯。
這是太陽病邪氣傳到少陽,應該調和,卻反而使用了瀉下藥,是逆治。五六天是邪氣傳入裡證的時間,嘔吐發熱,邪氣在半表半裡,是少陽的柴胡證,應該調和解表,醫生卻用了瀉下藥,如果瀉下後柴胡證仍然存在,應該再次服用柴胡湯調和解表。瀉下不算是逆治,是因為有裡證。如果瀉下後柴胡證消失,心窩處脹滿堅硬疼痛,這是太陽病表邪較多,所謂病發於陽而反下之,熱入因作結胸也。
但如果只是脹滿不痛,這是少陽半表半裡之邪,所謂病發於陰而反下之,因作痞也,應該從結胸和痞證來論治,所以說柴胡湯不適合。觀察心窩處脹滿堅硬疼痛和脹滿不痛,就可以區分結胸和痞氣。
脈象浮緊,又使用了瀉下藥,緊脈反而深入內裡,就形成了痞證,按壓感覺柔軟,只是氣痞而已。
心窩處痞證,按壓柔軟,脈象關上浮,應該服用大黃黃連瀉心湯。
上面講述了痞證形成的原因,下面講述治療痞證的藥方。按壓心窩處脹滿不痛,這是裡證的正氣已經虛弱,邪氣卻很盛,所以攻治痞證的藥物中加入人參、大棗,是為了補益正氣。心窩處柔軟,說明正氣還很強,邪氣還未盛,只是氣被邪氣阻滯,感覺不暢,與平常不同而已,所以用大黃攻去邪氣,不要讓它停留在心窩,成為損害正氣的賊邪。觀察半夏瀉心湯和大黃黃連瀉心湯,就可以區分痞證的虛實。心窩處痞證,又惡寒出汗,應該加入附子,稱為附子瀉心湯。
結胸證,脈象浮大,不能使用瀉下藥,瀉下就會死。結胸證,寸脈浮,關脈沉,是可以瀉下的。
傷寒大瀉後,又發汗,心窩處痞證,惡寒,說明表證未解。不能攻治痞證,應該先解表,表證解除了才能攻治痞證。解表應該用桂枝湯,攻治痞證應該用大黃黃連瀉心湯。
這兩條是治療痞證和結胸的方法。凡是結胸和痞證沒有表證的,就可以攻治。如果結胸脈象浮大,說明表邪未盡,瀉下就會使裡氣更加虛弱,邪氣再次積聚,無法救治,所以會死。沒有說明解表用什麼藥方,是因為桂枝湯、柴胡湯都不適合,應該稍等一下,讓表邪自行消退後再攻治。如果是痞證,比結胸輕,而且有惡寒的症狀,所以應該先解表後再攻治痞證。如果先攻治痞證,表邪就會再次侵入,痞證就會變成結胸。