《傷寒摘錦》~ 卷之上 (5)

1. 論六經脈證治法·太陽經脈證治法

太陽病重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡時小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

上言病在表當發汗反下，熱入因作結胸。此言重發汗則表應解矣，復下之，必有可下之證，何以覆成結胸也？經曰：如服一劑，病證猶在，故當復作本湯治之，至有不肯汗出服三劑乃解。此言重發汗復下之，必因汗之不解，不與消息表邪有無，謂汗不能去其熱而反下之，表之熱邪乘虛入里，故亦成結胸也。從心下至少腹硬滿而痛不可近者，此大結胸之狀也。

小結胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

此承上文而言，邪之甚者入里，則成大結胸，邪之微者入里，則成小結胸，曰正在心下，按之則痛，而陷胸之大小分矣。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

此太陽之邪傳於少陽，法當和，而反下之，逆也。五六日邪傳裡之時也，嘔而發熱，邪在半表半裡，乃少陽柴胡證也，當和解之，醫反下之，設使下後柴胡證仍在者，復與柴胡湯和解之。下之不為逆者，有里證也。若下後柴胡證罷，心下滿而硬痛者，此太陽在表之邪多，所謂病發於陽而反下之，熱入因作結胸也。

但滿而不痛者，此少陽半表半裡之邪，所謂病發於陰而反下之，因作痞也，當從結胸與痞論，故曰柴胡不中與之。觀心下滿而硬痛與滿而不痛，而結胸、痞氣別矣。

脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

上言作痞之由，下言治痞之方。按心下滿而不痛者，此里之正氣已虛，邪氣作實，故於攻痞之藥內加入人參、大棗者，補正氣也。心下濡者正氣尚強，邪氣未實，但氣為邪所結，自覺不暢，異於常時耳，故用大黃攻去邪氣，不使留於心下以為正氣之賊也。觀半夏瀉心湯與大黃黃連瀉心湯，而痞之虛實別也。心下痞而復惡寒汗出者加附子，名附子瀉心湯。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。結胸證，寸脈浮，關脈沉者，可下。

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

此二條乃治痞與結胸之法也。凡結胸與痞無表證者，便可攻之。若結胸脈浮大者，表邪未盡也，下之則裡氣益虛，邪氣復結，不可解救，所以死也。不云解表用何方者，以桂枝、柴胡皆不中與，宜少待之，令表邪自解而後攻之也。若痞，則輕於結胸，且有惡寒之證，故先解表而後攻痞也。使先攻痞，則表邪復入，痞變而成結胸矣。

白話文：

太陽病患者，服用發汗藥後又服用瀉下藥，但五六天未解大便，舌頭乾燥口渴，日暮時分稍微發熱，從心窩到下腹部脹滿疼痛，碰都不能碰，應該服用大陷胸湯。

上述提到病情在表證時應該發汗，卻反而使用了瀉下藥，導致裡熱積聚形成結胸。雖然重發汗後表證應該消除，但再次使用瀉下藥，必定是有可瀉下的證據，為何反而形成結胸呢？經書上說：如果服用一劑藥後，病症仍然存在，就應該再次服用原來的藥物治療，直到汗液不暢，服用三劑藥才痊癒。這說明再次發汗後又用瀉下藥，是因為汗液排不出體內的熱邪，沒有使表邪消退，體內熱邪乘虛而入，所以也形成了結胸。從心窩到下腹部脹滿疼痛，碰都不能碰，這是大結胸的症狀。

小結胸的病症位於心窩處，按壓會疼痛，脈象浮滑，應該服用小陷胸湯。

這承接上文，邪氣重的就深入內裡形成大結胸，邪氣輕的就深入內裡形成小結胸，它位於心窩處，按壓會疼痛，由此區分陷胸的大小。

傷寒五六天，嘔吐伴隨發熱，是柴胡證的表現，卻用其他藥物瀉下，柴胡證依然存在，應該再次服用柴胡湯。雖然已經瀉下，但不算是逆治，患者會感覺渾身發熱，然後發汗而痊癒。如果心窩處脹滿堅硬疼痛，這是結胸，應該服用大陷胸湯。但如果只是脹滿不痛，這是痞證，柴胡湯不適合，應該服用半夏瀉心湯。

這是太陽病邪氣傳到少陽，應該調和，卻反而使用了瀉下藥，是逆治。五六天是邪氣傳入裡證的時間，嘔吐發熱，邪氣在半表半裡，是少陽的柴胡證，應該調和解表，醫生卻用了瀉下藥，如果瀉下後柴胡證仍然存在，應該再次服用柴胡湯調和解表。瀉下不算是逆治，是因為有裡證。如果瀉下後柴胡證消失，心窩處脹滿堅硬疼痛，這是太陽病表邪較多，所謂病發於陽而反下之，熱入因作結胸也。

但如果只是脹滿不痛，這是少陽半表半裡之邪，所謂病發於陰而反下之，因作痞也，應該從結胸和痞證來論治，所以說柴胡湯不適合。觀察心窩處脹滿堅硬疼痛和脹滿不痛，就可以區分結胸和痞氣。

脈象浮緊，又使用了瀉下藥，緊脈反而深入內裡，就形成了痞證，按壓感覺柔軟，只是氣痞而已。

心窩處痞證，按壓柔軟，脈象關上浮，應該服用大黃黃連瀉心湯。

上面講述了痞證形成的原因，下面講述治療痞證的藥方。按壓心窩處脹滿不痛，這是裡證的正氣已經虛弱，邪氣卻很盛，所以攻治痞證的藥物中加入人參、大棗，是為了補益正氣。心窩處柔軟，說明正氣還很強，邪氣還未盛，只是氣被邪氣阻滯，感覺不暢，與平常不同而已，所以用大黃攻去邪氣，不要讓它停留在心窩，成為損害正氣的賊邪。觀察半夏瀉心湯和大黃黃連瀉心湯，就可以區分痞證的虛實。心窩處痞證，又惡寒出汗，應該加入附子，稱為附子瀉心湯。

結胸證，脈象浮大，不能使用瀉下藥，瀉下就會死。結胸證，寸脈浮，關脈沉，是可以瀉下的。

傷寒大瀉後，又發汗，心窩處痞證，惡寒，說明表證未解。不能攻治痞證，應該先解表，表證解除了才能攻治痞證。解表應該用桂枝湯，攻治痞證應該用大黃黃連瀉心湯。

這兩條是治療痞證和結胸的方法。凡是結胸和痞證沒有表證的，就可以攻治。如果結胸脈象浮大，說明表邪未盡，瀉下就會使裡氣更加虛弱，邪氣再次積聚，無法救治，所以會死。沒有說明解表用什麼藥方，是因為桂枝湯、柴胡湯都不適合，應該稍等一下，讓表邪自行消退後再攻治。如果是痞證，比結胸輕，而且有惡寒的症狀，所以應該先解表後再攻治痞證。如果先攻治痞證，表邪就會再次侵入，痞證就會變成結胸。