《傷寒兼證析義》~ 瀉痢兼傷寒論
瀉痢兼傷寒論
1. 瀉痢兼傷寒論
問：泄瀉皆脾胃之疾，何《內經》有風寒濕熱之泄，且治瀉多有兼用風藥者？曰：六氣中，除燥氣外，皆能為瀉。其邪咸從經絡入犯中土，所以治瀉多用風藥，即內因之瀉，亦常兼用，如脾虛氣陷作瀉，用補中益氣，必加羌、防以勝濕，乃正治也。其五更腎瀉，昔人皆謂腎虛，而用四神五味補斂之藥，服之未必悉應，殊不知此皆酒濕入傷水藏所致，余嘗用金匱澤瀉湯加薑、辛、五味、萆薢之屬，往往獲效。
又有脾腎俱虛之瀉，若小便清利倍常，則泄瀉大作，此降泄多而升氣少，切不可用苓、澤之類，且關門失守，腎氣空虛亦不得用升、柴等藥，惟宜附子理中，加紫石英、赤石脂、紅豆以固斂之。如素有酒積食積，痰濕水飲，或積兼氣滯頓瀉而兼感外邪者，並宜香蘇散為主，酒積合澤瀉湯，食積合平胃散，痰濕合二陳湯，水飲合五苓散，氣滯合四七湯。瀉症繁多，聊舉一二為例，余可類推矣。
白話文：
問： 瀉瀉皆是脾胃的疾病，為何《內經》中提到風寒濕熱也能引起泄瀉，並且治療泄瀉時常會使用風藥呢？
答： 六氣之中，除了燥氣以外，其餘皆能導致泄瀉。這些邪氣通常從經絡入侵，侵犯脾胃，因此治療泄瀉時常常使用風藥，即使是內因導致的泄瀉，也常會兼用風藥。例如脾虛氣陷導致的泄瀉，使用補中益氣湯時，一定要加入羌活、防風以勝濕，這才是正治。
五更腎瀉，古人皆認為是腎虛，因此使用四神五味等補腎斂固的藥物，但服用後不見得都能奏效。其實，這多半是酒濕入傷腎臟所致。我曾經使用金匱澤瀉湯，再加入薑、辛、五味、萆薢等藥物治療，往往都能收到良好的效果。
還有一些脾腎俱虛引起的泄瀉，若小便清利超過平常，則泄瀉會加重，這表示下降的力量過強而上升的力量不足，切不可使用茯苓、澤瀉之類的藥物。而且，因為腎氣空虛導致關門失守，也不得使用升麻、柴胡等升提的藥物，只能用附子理中湯，再加紫石英、赤石脂、紅豆等藥物固斂止瀉。
如果患者平時有酒積、食積、痰濕、水飲，或積聚加上氣滯導致的急瀉，並且同時感受外邪，則應該以香蘇散為主方。若有酒積，則配合澤瀉湯；若有食積，則配合平胃散；若有痰濕，則配合二陳湯；若有水飲，則配合五苓散；若有氣滯，則配合四七湯。
泄瀉症狀繁多，以上僅舉一二例，其他的情况可以類推。
問：滯下以通利為務，若兼感風寒而與通利，能無妨於表症乎？曰：痢疾多患於夏秋，本無傷寒之理，然初秋常有非時暴寒，或久痢延至冬時，及休息痢，多有兼外感者，既有表症，自應救表，但須審本病之新久虛實，或氣分受傷，或血分受傷，或氣血並傷，參酌而治可也。
夫痢之通利，不過乘初起濕熱全盛時，乃為相宜然在元氣虛人，傷犯胃氣，多有呃噦不食下利不止而危者。當知積滯原系腸中津液，因氣不統運而為敗垢，惟當宣通其氣，則失統之敗垢自下，未傷之津液自安，後重窘迫自除矣。
近世但守痛隨利減一語，既以通利瀉氣之劑，施之久痢虛痢，吾未見有得愈者？況兼客邪為治乎？方書中原有胃風湯治風毒下痢，參蘇飲治下痢發熱，白頭翁湯治熱痢下重，敗毒散治疫痢壯熱，陽旦湯治血痢身熱脈浮，陽旦湯治血痢瘀晦腹痛，當歸四逆湯治下痢身熱手足冷，五苓散治下痢有熱水道閉，升麻葛根加犀角湯治下痢身熱發斑，調中飲治下痢胸前手足陰斑，三奇湯治久痢後重不除，補中益氣湯治久痢元氣虛陷及瘧後病後一切虛痢，皆先哲之成，則未嘗不用傷寒之法也。然非博聞廣識之士，難以語此。
白話文：
問
瀉下通利是治療痢疾的主要方法，但如果患者同時感了風寒，還用通利的方法，會不會影響表證的治療呢？
答
痢疾多發於夏秋季節，本質上與傷寒無關。但初秋時節常有非時暴寒，或是久痢延至冬季，以及休息痢，這類情況中，患者多伴隨外感。既然有表證，就應該先救治表證，但要根據病情的新舊、虛實情況進行判斷：是氣分受傷，還是血分受傷，或是氣血同時受傷，要綜合考慮後再用藥。
痢疾的通利方法，只適用於初起濕熱盛極的時候。但對於元氣虛弱的人，若傷犯胃氣，常常出現呃逆、不思飲食、下痢不止等危重症狀。要明白，腸道積滯本是因氣不統運，導致津液變為敗垢。只要宣通氣機，失統的敗垢自然排出，未受損的津液就能安然無恙，後重窘迫自然消除。
近來有些人只知道「痛隨利減」的說法，用通利瀉氣的藥物治療久痢、虛痢，我從未見過他們治癒的病例。更何況還要兼顧外感邪氣的治療呢？古籍中記載的治療方法很多，比如：[胃風湯]治風毒下痢，[參蘇飲]治下痢發熱，[白頭翁湯]治熱痢下重，[敗毒散]治疫痢壯熱，[陽旦湯]治血痢身熱脈浮，[當歸四逆湯]治下痢身熱手足冷，[五苓散]治下痢有熱水道閉，[升麻葛根加犀角湯]治下痢身熱發斑，[調中飲]治下痢胸前手足陰斑，[三奇湯]治久痢後重不除，[補中益氣湯]治久痢元氣虛陷及瘧後病後一切虛痢。這些都是先賢們的經驗總結，也證明了在治療痢疾時，並非不用傷寒的治療方法。然而，只有知識淵博的人才能真正理解和運用這些方法。
問：一人陰虛發熱，下痢赤白至夜煩渴不寧，或用涼血攻積藥而死。一人陰虛發熱下痢五色，胸中常覺飢狀，得食則脹，或用補中益氣而死。一人陰虛發熱，下痢不食，郭友三先生用豬苓湯，黃連阿膠湯而痊。二方度非下痢門中藥，而用之輒應，何也，曰：世患陰虛下痢者頗多，古人從未闡發其症，未有不發熱不煩渴，不畏食不見紅，不夜甚者。
蓋陰氣內亡，勢必虛陽外擾，故治陰虛之痢，涼血死，攻積死，補氣亦死，惟兼清解熱毒，兼滋陰血，庶可保全。此用仲景少陰例中救熱存陰之法，與金匱治產後下痢虛極用白頭翁加甘草阿膠湯不殊也。
白話文：
問：有個人陰虛發熱，夜晚時會出現下痢赤白，並且感到煩渴難耐，有些人誤用了涼血和攻積的藥物，結果導致死亡。又有一個人陰虛發熱，下痢五色，胸部經常感覺餓，吃東西卻會脹滿，有人使用補中益氣的藥物，結果也是死亡。再有一個人陰虛發熱，下痢但沒有進食，郭友三先生使用了豬苓湯和黃連阿膠湯後，病情得到了痊癒。這兩種藥物並非專門針對下痢的，卻能應手而效，這是為什麼呢？答：現今患有陰虛下痢的人數量不少，古人從來沒有詳細地探討過這種症狀，通常不會有發熱、煩渴、不想吃東西、沒有紅色症狀、夜晚不加重的現象。
原因在於，陰氣在體內消失，勢必導致虛陽在外擾亂，因此治療陰虛的痢疾，使用涼血的藥物會致死，攻積的藥物也會致死，補氣的藥物也會致死，唯有結合清解熱毒和滋養陰血的方法，才能確保病情穩定。這種治療方法與《傷寒論》中救熱存陰的例子相同，以及《金匱要略》中對產後下痢虛極使用白頭翁加甘草阿膠湯的治療方式，原理大致相仿。