《傷寒兼證析義》~ 心腹諸痛兼傷寒論
心腹諸痛兼傷寒論
1. 心腹諸痛兼傷寒論
問：凡宿有心腹諸痛，因外感之邪觸動而發。若欲先治表症，里痛勢難刻緩；若欲兼治其痛，又恐有礙於表，歷考方論中，素無成法，可師幸顯示至理，以補昔賢之未逮，曰：諸痛皆有表裡氣血虛實寒熱之分。
其痛在肌表者，中間不無里症，如胃脘留飲之臂痛，腎虛足不任地之腳心痛，腎衰風襲之下體痿弱，骨節疼痛，豈非痛出外而病根於裡者乎？然病雖從內而發，其實痛在經絡，所以治表之藥，總無妨於本病，但不可不顧慮血氣以虛其虛，痛必轉劇也，其胸脅肩背諸痛，症雖不一，以大綱論之，悉為陽分之疾，縱有傷寒表症，而痛楚不堪者，不妨兼治其痛，並無引邪入犯三陰之虞，即使陰邪上逆，不過先溫其里。若腎心痛之與背相控，如從後觸其心者，仍無礙於里症也。
白話文：
問
許多腹痛、心痛等症狀，都是因為外來的邪氣觸動內在而發作。如果想先治療外在的表症，內裡的痛楚難以立刻緩解；如果想同時治療內外，又擔心影響表症的治療，歷代醫書中也找不到明確的解決方案。希望您能闡明其中道理，彌補前賢的不足。
答
各種疼痛，都分為表裡、氣血、虛實、寒熱等不同的原因。
疼痛位於肌膚表面的，內裡也可能存在問題。例如胃脘留飲導致的臂痛、腎虛導致的腳心疼痛、腎衰風邪侵襲導致的下體痿弱和骨節疼痛，這些都是疼痛表現於外，病根卻在內部的例子。
雖然疾病從內部發起，但疼痛實際上發生在經絡之中，因此治療表症的藥物，通常不會影響本病的治療，只是要注意血氣虛弱的情況，不能只顧著虛其虛，否則疼痛反而會加劇。
胸脅、肩背等部位的疼痛，症狀可能不盡相同，但從大方向來看，都是陽分疾病。即使有傷寒表症，但疼痛難忍的情況下，可以同時治療疼痛，不用擔心會引發邪氣侵犯三陰。就算陰邪上逆，也可以先溫養內裡。
如果腎心疼痛與背部互相影響，例如感覺從後方觸及心臟，也不會影響內裡治療。
觀仲景太陽例中，傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛，急當救里，後身疼痛，清便自調者，急當救表，內有虛寒者，必當先溫其里而後解表，乃正治也。至於腰臍少腹諸痛，雖皆陰分之患，然既有表症則當從表治之，如腰痛而兼外感，亦須桂枝湯以分解太陽之邪，則裡氣亦得疏通，而痛必少緩，寒者則加附子以溫之。腹痛用小建中為土中伐木之聖藥，血虛而氣散者尤宜，有寒則加乾薑，寒甚則加附子。
虛寒則用桂枝人參湯，寒極而嘔，金匱大建中湯。少腹痛，用當歸四逆湯，寒加吳茱萸最妙，此皆兼理外內之良法也，大抵有宿病之人，不得用峻汗峻攻之法，必參其人之形氣盛衰，客邪微甚，本病之新久虛實，向來之宜寒宜熱宜補宜瀉宜燥宜潤宜降宜升，或近日服過何藥之相安不相安，其間或挾痰，或挾血，或挾火，或挾氣，或挾水，或挾積，務在審症詳明，投劑果決，自然隨手克應矣。故凡智者用方，法法不離古人，而實未嘗執古人之成法也。
白話文：
根據仲景《傷寒論》中關於太陽病的記載，若傷寒患者服用瀉藥後持續腹瀉，排出清稀的穀物殘渣，並且身體疼痛，則應該優先救治內臟；若患者背部疼痛，大便自行恢復正常，則應該優先救治外感。內臟虛寒的患者，必須先溫暖內臟再解表，這才是正確的治療方法。至於腰部、臍周、小腹等部位的疼痛，雖然都是陰分疾病，但如果伴有外感症状，就應該從外感治療入手。例如腰痛伴有外感，就需要用桂枝湯來解除太陽病邪氣，這樣內臟的氣機也能通暢，疼痛自然減輕。如果患者體寒，則可以加附子來溫暖。腹痛可以使用小建中湯，這就像是用土克木一樣的治法，尤其適合血虛氣散的患者。如果患者體寒，可以加乾薑，寒氣重則加附子。
虛寒的患者可以用桂枝人參湯，寒氣極重的患者則用大建中湯。少腹疼痛可以使用當歸四逆湯，如果體寒則加吳茱萸效果最佳。這些方法都能兼顧內外治療，是十分有效的。總之，對於有宿疾的患者，不能使用峻猛的汗法或攻法，必須根據患者的形體、氣力、邪氣輕重、疾病的久新虛實、以往的治療經驗，以及是否適合寒熱、補瀉、燥潤、升降等方法，以及最近服用過哪些藥物、藥物之間是否相安，以及是否伴有痰、血、火、氣、水、積等情况，仔細審察病情，明確診斷，果斷用藥，才能隨手應對。因此，有智慧的人用藥，法則雖然不脫離古人，但實際上並沒有拘泥於古人的成法。
問：一少年素有便血，自言觸穢腹痛，經日不止，因覓土醫刺委中出血如注，是夜即大發寒熱，頭痛如搗，腹脅滿痛，不能轉側，譫語如見鬼狀，一館師以大柴胡下之而愈，愈後不時寒熱咳嗽，服滋陰清肺之藥兩月餘，其嗽愈甚，近日飲食少進，大便作瀉而兼下血，左右關尺皆弦細而數，未識此症，尚可圖治否？曰：此必刺委中時，感冒風寒，因其人素有便血，邪乘虛入，而為熱入血室，如陽明病下血譫語之例，非獨婦人經水適來適斷而有是症也。
用大柴胡得愈者，是偶中，痛隨利減之效，原非正治，所以愈後不時寒熱咳嗽，脾肺清陽下陷而肺失通調輸化之氣也。斯時不與調補脾胃，反與寒涼清肺，則脾氣愈傷，不能統血而為下脫泄瀉之患。虛損已成，雖暫時復生恐難為力矣。蓋腹痛一症舉世咸謂沙脹，或刮，或刺，或飲冷水，種種為害非淺。
白話文：
一位年輕人經常便血，自稱接觸穢物後腹痛，持續多日未止，便找土醫生在委中穴施針，結果大量出血。當晚便開始發冷發熱、頭疼欲裂、腹脅脹痛難以翻身，胡言亂語，狀似見到鬼魂。一位醫館師傅以大柴胡湯治療後痊癒。痊癒後，他時常發冷發熱咳嗽，服用滋陰清肺的藥物兩個多月，咳嗽反而加重，最近食慾不振，大便稀溏並帶血，兩邊手腕的脈象都弦細而數。不知此症是否還有治療的可能？
醫生說：這一定是他在委中穴施針時，染上了風寒。由於他本來就有便血的毛病，邪氣乘虛而入，導致熱邪入血，就像陽明病下血神志不清一樣，不只是婦女經期前後才會有這種症狀。
用大柴胡湯治好他，純粹是碰巧，因為疼痛隨着排泄減少而緩解，並非正治之法。所以痊癒後他經常發冷發熱咳嗽，是因為脾肺清陽下陷，導致肺氣失調，無法輸布氣血。如今不調補脾胃，反而用寒涼藥物清肺，脾氣受損更嚴重，無法統攝血液，便會出現下脫泄瀉的毛病。虛損已經形成，即使暫時恢復，恐怕難以持久。腹痛這個症狀，世人普遍認為是沙脹，就用刮、刺、喝冷水等各種方法治療，造成的危害不小。
曾見有陰虛停食腹痛，誤飲冷水，吐利不止。周身青黑而斃者，有經水將行作痛亦飲冷水，經閉不通而成蠱脹者，與夫痛痹一症，《靈樞》謂之賊風，後世方書名為痛風，亦曰白虎歷節風，近來呼為箭風，例禁湯液，恣用針艾火淬。
愚夫無知，被其煽惑而受非刑，固不足訝，即明哲之士亦常以箭風二字鑿鑿而談，且有自任時醫者，身有所痛必請村中叟嫗挑淬，咒水吞符無所不至，吾將以《靈素·痹論》，《金匱》胸痹血痹諸例，請用從火，庶不致與俗全違耳。
白話文：
我曾經見過有人陰虛體質，停滯食物而腹痛，誤飲冷水後，嘔吐腹瀉不止，全身發青發黑而死。也見過有人在經期將至時腹部疼痛，也誤飲冷水，結果經血閉塞不通，導致腹部鼓脹成病。還有痛痹症，《靈樞》稱之為賊風，後世的醫書稱之為痛風，也叫白虎歷節風，近來又稱之為箭風，這些病症都忌諱服用湯藥，反而要以針灸和艾灸，以及火療來治療。
那些愚昧無知的人，被這種說法迷惑而遭受不必要的痛苦，這也並非奇怪的事。甚至一些聰明人，也經常以「箭風」二字信誓旦旦地談論這個病症。有些自稱是醫生的人，身上只要有一點疼痛，就一定會請村裡的老頭老太太用針灸、咒水、吞符等方式來治療。我將參考《靈素·痹論》和《金匱》中關於胸痹、血痹等病症的治療方法，主張用溫熱療法來治療，希望能避免與民間的治療方式完全背道而馳。