丹波元堅

傷寒論述義》~ 卷二 (2)

卷二 (2)

3. 述陽明病

陽明病者。裡熱實證。是也。邪熱陷胃。燥屎搏結。即所謂胃家實者也。(胃家實。該諸病在胃宜下證之稱。但正陽陽明之胃家實。專指大承氣證也。又前注多立陽明經腑之別。實失經旨矣。○白虎證。系胃熱而無實者。即溫病是。今自列於次卷。又中風中塞。是不於胃家實上有分別。

則亦不復具論。)如其來路。或自大陽。或自少陽。而其等不一。病之輕重。亦隨而異。有其人胃素有熱。邪勢亦盛。相藉遽實者。其病為重。即正陽陽明也。(本篇大承氣第一條。玩語氣。似曾不經誤治。而邪氣自實者。)有自太陽桂枝證。發汗過多。胃液為燥者。其病最輕。

即太陽陽明也。(脈陽微而汗出少者。脈浮而芤。及麻子人丸三條。可以徵焉。脈經脾病證曰。脾約者。其人大便堅。小便利。而反不渴。成氏以太陽病若吐若下若發汗後。與小承氣條。為脾約。恐非。又不更衣十日無所苦。與脾約自別。)有自少陽病。誤發汗利小便。以為胃燥者。

其病頗輕。即少陽陽明也。(太陽陽明。少陽陽明。喻氏誤為並病。汪氏擬方。蓋本其意。)然誤治之後。亦或為正陽陽明。有自太陽病。誤汗下利小便者。(如問曰何緣得陽明病條。是也。)有自太陽病失汗者。(如本太陽和得病時。發其汗。汗先出不徹。是也。次條相承。

亦謂失汗胃實。蓋傷寒發熱無汗。即是表實證。其嘔不能食。亦風寒外束之故。此證倘發汗不徹。則不宜有汗。而反汗出濈濈然者。邪氣內結。以屬陽明也。)有自少陽病誤汗者。(如少陽篇。發汗則讝語。是也。)然則輕證所由。亦不止一端也。(仲景先區三等。以示輕重。

更出以上諸條。以盡其變。學者宜密察。)其為證也。不惡寒惡熱。濈濈汗出。(汗出有二端。有遍身濈濈者。為裡熱蒸迫之故。有手足濈濈者。為邪熱內結之徵。巢源。活人書。並有掌心汗濕之說。)身重短氣。腹滿而喘。潮熱(潮熱。明理論所說。似穩貼。或不言日晡者。

蓋省文也。)讝語。不大便。(胃中有燥屎。胃中。猶言腹中。不必深講。經言部位。往往類此。且屎在大腸。而其燥結不下者。實由胃熱遏住。王好古以為地道不通。火逆至胃者。慎矣。)脈實大遲。(大承氣條曰。脈遲。小承氣條曰。脈滑而疾。是兩相對待之詞。而遲脈實為應下之正候。

千金方。以脈朝夕駃。為實癖可下。可疑。)此胃實正證。大承氣湯主之。若不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視者。病加劇而正亦虛。其猶用前方者。不畏虛以養病也。(吳又可補瀉兼施。蓋即此證。且此條本分三等。輕重雖異。其為胃實則一。故皆以大承氣湯主之。

)或劇熱迅傳。勢近危惡者。則有急下之例。(少陰急下條。其來路雖異。其危劇則一。吳又可所謂急證急攻者。亦此類也。又急字。參成氏少陰篇急溫之之解。其義更明矣。○大承氣諸條。其有餘義者。今述於下。陽明病。潮熱大便硬者條。首段。言既有潮熱。則大便雖微硬。

知其熱既實。故可與大承氣。倘未潮熱者。恐其熱未實。雖不大便六七日。難必其燥屎有否。故與小承氣試之也。又周氏曰。其後發熱。是必日晡時作。此又未盡之邪復結而硬。但既攻之後。所結不多。只小承氣湯和之足矣。錢氏曰。其後又復發熱者。乃潮熱之類也。二說與輯義意相合。

○病人不大便五六日。繞臍痛條。錢氏解發作有時。為日晡潮熱之類。此本於柯氏。蓋言繞臍痛煩躁之發作有時。猶日晡潮熱之理。非別有熱氣發作也。金鑑本於程氏。曰。燥屎穢氣。上攻則煩躁。不攻則不煩躁。故發作有時也。亦通。○病人小便不利。大便乍難乍易條。尤氏曰。

小便不利者。其大便必溏。而有燥屎者。水液雖還入胃。猶不足以潤之。故大便乍有難時。而亦乍有易時也。此與錢氏異義。姑錄備考。○得病二三日脈弱條。喻氏注不確。此條二雖字。為其眼目。蓋可下證。以不能食為常。然無太陽柴胡證。煩躁心下硬。不大便。至四五日。

則雖有能食之似胃和。猶以小承氣與之。若不大便六七日。雖有不能食之似胃實。其小便少者。初硬後溏。宜暫待其實。不可遽下。此二證對示。以欲人通變也。又大便初硬後溏。自有二端。其一。系寒實證。是不終結者也。其一。系熱實未成。是終結者也。宜分別看。)如胃實正證。

而輕一等者。小承氣湯主之。(大承氣證。有姑用是湯探試者。其義可見也。又小承氣證。陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。及太陽病。若吐若下若發汗後條。並是津液受傷。似是調胃所宜。然多汗。本陽明所固有。則其有滿實。蓋寓之言外者耳。)如液燥熱搏。其實則輕者。

調胃承氣湯主之。(大承氣證。有液甚燥者。但病屬急劇。不得已而奪之者爾。此方所主。則病勢稍慢。非潤而蕩之不可也。大抵得之誤汗吐下。津液虧乏者為多。如吐後腹脹痛者。亦是似大實而非者。尤氏曰。設遇庸工。見其脹滿。必以枳樸為急矣。是。又太陽中篇過經二條。

其證殆屬壞病者也。○成氏曰。大熱結實者。與大承氣湯。小熱微結者。與小承氣湯。以熱不大甚。故於大承氣湯。去芒硝。又以結不至堅。故減厚朴枳實也。又云岐子傷寒保命集曰。大承氣者。厚朴。苦溫去痞。(按此云痞者。蓋氣閉之義。非心下痞之痞。)枳實。苦寒泄滿。

芒硝。味鹹而能軟堅。大黃。味苦寒能泄實。痞滿燥實四證全則可用。故曰大承氣湯。小承氣者。大黃。味苦寒泄實。厚朴。苦溫去痞。痞實兩全可用也。故曰小承氣湯。調胃承氣者。大黃。苦寒泄實。芒硝。鹹寒而能耎堅潤燥。甘草。和平。和其中。燥實堅三證全者可用。

故曰調胃承氣湯。此說頗當。至陶氏六書。則曰。病有三焦俱傷者。則痞滿燥實堅全。邪在中焦。則有燥實堅三證。上焦受傷。則痞而實。拘鑿殊甚。閔芝慶嘗闢其繆。文繁不錄。又吳又可曰。三承氣功用彷彿。又曰。功效俱在大黃。余皆治標之品也。並欠辨晰。又王好古學三方主證。

輯義漏載調胃證。仍補出之。曰。謂胃承氣湯。治實而不滿者。腹如仰瓦。腹中轉矢氣。有燥糞。不大便。而讝語堅實之證。宜用之。又大黃酒製。程知說是。然抵當湯。不用芒硝。而大黃酒洗。大陷胸湯丸。大黃牡丹湯。並有芒硝。而大黃生用。故其說不能無疑。存考。○幼幼新書。

惠眼觀證。芍藥散。治大小便下藥不通者。於調胃本方。加芍藥。當歸。保命集。當歸承氣湯。於調胃方中。加當歸。姜。棗。水煎。三法六門。玉燭散。以四物湯。承氣湯。樸消。各等分。水煎。去滓。食前服之。傷寒心要。產後如血不盡。則以涼膈與四物合煎。調理經血。

甚者。大承氣合四物。乃瀉中有補也。又曰。大承氣合四物。治婦人一切血積血聚等疾。如紅花尤妙。)脾約。則病最輕。而但胃燥。故麻子人丸。僅潤下之。(本草。圖經引。作枳實一斤。十丸下。有食後服之字。曰。唐方七宣麻仁丸。亦此類也。徐大椿曰。此潤腸之主方。

又陶隱居曰。如梧子者。以二大豆准之。又杏仁熬黑。陶氏有說。宜參。)熱去津竭。而大便硬者。以蜜煎導之。(導法。用蜜。用土瓜根。用豬膽汁。俱取潤肛。設更用皂角諸品。徒覺多事。○本草。開寶引陳藏器云。主大便不通。取豬羊膽。以葦筒著膽。縛一頭。內下部。

入三寸。灌之。入腹立下。此方。出北齊道興治疾方。但主治文泐滅難考。又梅師方。肛門主肺。肺熱即肛門塞。腫縮生瘡。白蜜一升。豬膽一枚。相和。微火煎令可丸。丸長三寸作挺。塗油內下部。臥令後重。須臾通泄。)此陽明病要領也。此他。有兼素虛者。如無汗身如蟲行者。

(詳見兼變虛之中。)及不大便。脈微澀者。是也。(宗印曰。明日不大便。而脈反微澀者。邪熱實。而正氣虛也。微為氣虛。澀則無血。此胃氣虛於裡。雖有熱實。不可攻之。故為難治。此說與汪意相同。)有兼表者。有兼半表半裡者。(二證詳於合併中。但脅下硬滿。不大便而嘔。

舌上白胎。與小柴胡。此係其實少陽。而似陽明者。)有迫血分。(列於兼變瘀血。)有挾濕鬱列於濕熱中。)亦宜隅反爾。蓋本病無所復傳。(經有明文。大抵下後清潤。病日就愈。此吳氏所以有養營清燥諸湯也。)然有攻下過度。胃虛熱迸。以為厥陰者。殆局外之變也。

(古人有下多亡陰之戒。蓋下多胃亦虛。亡陰必內燥。勢不得不為厥陰。今世往往有致此者。○詳本篇中。文易了而義難曉者。凡有五條。曰。初欲食。小便反不利。大便自調。曰。反無汗而小便利。曰。但頭眩不惡寒。曰。脈浮而緊者。必潮熱發作有時。曰。太陽病寸緩關浮尺弱。

是也。○太陰病與陽明。其位與有實。則相同。而自有寒熱之異。故本篇點出。以便照對。但猶題以陽明病。是以注家不察。多致論混。今詳開於次款。讀者宜考。)