《傷寒論述義》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 述陽明病
陽明病者。裡熱實證。是也。邪熱陷胃。燥屎搏結。即所謂胃家實者也。（胃家實。該諸病在胃宜下證之稱。但正陽陽明之胃家實。專指大承氣證也。又前注多立陽明經腑之別。實失經旨矣。○白虎證。系胃熱而無實者。即溫病是。今自列於次卷。又中風中塞。是不於胃家實上有分別。
則亦不復具論。）如其來路。或自大陽。或自少陽。而其等不一。病之輕重。亦隨而異。有其人胃素有熱。邪勢亦盛。相藉遽實者。其病為重。即正陽陽明也。（本篇大承氣第一條。玩語氣。似曾不經誤治。而邪氣自實者。）有自太陽桂枝證。發汗過多。胃液為燥者。其病最輕。
白話文：
陽明病症屬於內熱實證，也就是邪熱入侵胃部，導致腸道乾燥，糞便結塊，這就是所謂的胃家實證。但正陽陽明胃家實證特指大承氣證。至於白虎證是胃熱卻不實證，屬於溫病，因此放在下一卷中討論。中風中塞則與胃家實證有所區別，在此不贅述。
患者病因來源可能來自太陽經或少陽經，病症輕重程度也隨之不同。有些人胃部原本就有熱，邪氣又盛，容易導致實證，病症較重，這就是正陽陽明證。也有些人是因太陽證過度發汗導致胃液乾燥，病情較輕。
即太陽陽明也。（脈陽微而汗出少者。脈浮而芤。及麻子人丸三條。可以徵焉。脈經脾病證曰。脾約者。其人大便堅。小便利。而反不渴。成氏以太陽病若吐若下若發汗後。與小承氣條。為脾約。恐非。又不更衣十日無所苦。與脾約自別。）有自少陽病。誤發汗利小便。以為胃燥者。
其病頗輕。即少陽陽明也。（太陽陽明。少陽陽明。喻氏誤為並病。汪氏擬方。蓋本其意。）然誤治之後。亦或為正陽陽明。有自太陽病。誤汗下利小便者。（如問曰何緣得陽明病條。是也。）有自太陽病失汗者。（如本太陽和得病時。發其汗。汗先出不徹。是也。次條相承。
白話文：
這就是太陽陽明經的病症。脈象微弱而汗出很少，脈浮而虛，以及麻子人丸三條，都可以作為徵兆。脈經中說脾病的症狀是：脾氣虛弱，人會大便乾燥、小便頻密，卻反而不渴。成氏認為太陽病若吐若瀉若發汗後，與小承氣湯條，屬於脾虛，恐非實情。而且不更衣十日無所苦，也與脾虛自別。
有些人原本是少陽病，卻誤用發汗利小便的方法，以為是胃燥。
這種病症比較輕微，就是少陽陽明經的病症。太陽陽明、少陽陽明，喻氏誤認為是同時患病，汪氏擬方，大概是指這兩者本質相同。然而誤治之後，也可能變成正陽陽明。有些人原本是太陽病，誤用汗下利小便的方法（就像「如問曰何緣得陽明病條」那樣）。還有些人原本是太陽病，卻失汗（就像「如本太陽和得病時。發其汗。汗先出不徹。是也。次條相承」那樣）。
亦謂失汗胃實。蓋傷寒發熱無汗。即是表實證。其嘔不能食。亦風寒外束之故。此證倘發汗不徹。則不宜有汗。而反汗出濈濈然者。邪氣內結。以屬陽明也。）有自少陽病誤汗者。（如少陽篇。發汗則讝語。是也。）然則輕證所由。亦不止一端也。（仲景先區三等。以示輕重。
更出以上諸條。以盡其變。學者宜密察。）其為證也。不惡寒惡熱。濈濈汗出。（汗出有二端。有遍身濈濈者。為裡熱蒸迫之故。有手足濈濈者。為邪熱內結之徵。巢源。活人書。並有掌心汗濕之說。）身重短氣。腹滿而喘。潮熱（潮熱。明理論所說。似穩貼。或不言日晡者。
蓋省文也。）讝語。不大便。（胃中有燥屎。胃中。猶言腹中。不必深講。經言部位。往往類此。且屎在大腸。而其燥結不下者。實由胃熱遏住。王好古以為地道不通。火逆至胃者。慎矣。）脈實大遲。（大承氣條曰。脈遲。小承氣條曰。脈滑而疾。是兩相對待之詞。而遲脈實為應下之正候。
白話文：
這段文字指的是中醫對於失汗和胃部實證的描述。它提到傷寒期間發熱時常伴隨無汗的情況，這被認為是表證實證。如果出現嘔吐且無法進食，這也是因為風寒的影響。如果治療時發汗不徹底，就不應該讓病人出汗，若出現細微汗出，則表示邪氣在體內結聚，與陽明經有關。
此外，有記載錯誤地給予少陽病發汗的情況。輕症的成因並不止一個，仲景在文中先分為三個等級來示範輕重。進一步細分，可以看到輕症的表現：不怕冷也不怕熱，輕微出汗。汗出會有不同情況，全身出汗是內部熱壓迫造成的，而手腳輕微出汗則是邪熱內結的徵兆。
身體沉重、呼吸短促，腹部脹滿且喘息，潮熱的情況在理論中有著特殊的解釋，也許省略了某些細節。若出現嘔吐而無法排便，則胃內可能有乾燥的糞便，而這是胃熱所造成的。大腸裡的糞便因為胃的熱而無法順利排出，這也是學者王好古提到的，一般認為這是因為氣血阻滯。脈象則會顯示為大而緩慢，這在臨牀上被認為是需要調理的徵兆。
千金方。以脈朝夕駃。為實癖可下。可疑。）此胃實正證。大承氣湯主之。若不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視者。病加劇而正亦虛。其猶用前方者。不畏虛以養病也。（吳又可補瀉兼施。蓋即此證。且此條本分三等。輕重雖異。其為胃實則一。故皆以大承氣湯主之。
）或劇熱迅傳。勢近危惡者。則有急下之例。（少陰急下條。其來路雖異。其危劇則一。吳又可所謂急證急攻者。亦此類也。又急字。參成氏少陰篇急溫之之解。其義更明矣。○大承氣諸條。其有餘義者。今述於下。陽明病。潮熱大便硬者條。首段。言既有潮熱。則大便雖微硬。
白話文：
《千金方》說，如果脈象早晨和晚上都很快，屬於實證，可以瀉下。如果病人神志不清，摸著衣服床鋪，坐立不安，微微喘氣，直直地看著前方，病情加重，但正氣仍然虛弱，依然可以用之前的方劑，這是因為不畏懼虛弱而以養病為主。吳又可的補瀉兼施，正是針對這種情況。這一條其實分為三種情況，輕重程度雖然不同，但都是胃實證，所以都用大承氣湯治療。
如果病人出現劇烈發熱，迅速傳播，情況危急，就需要緊急瀉下。少陰急下這一條，雖然病因不同，但病情危急程度是一樣的。吳又可所說的急證急攻，也是指這種情況。而且「急」字，參成氏《少陰篇》中解釋為急溫，意思更加明確。
大承氣湯這一部分還有其他意思，現在寫在下面。《陽明病，潮熱大便硬者》這一條，開頭就說，如果病人已經出現潮熱，即使大便稍微硬，
知其熱既實。故可與大承氣。倘未潮熱者。恐其熱未實。雖不大便六七日。難必其燥屎有否。故與小承氣試之也。又周氏曰。其後發熱。是必日晡時作。此又未盡之邪復結而硬。但既攻之後。所結不多。只小承氣湯和之足矣。錢氏曰。其後又復發熱者。乃潮熱之類也。二說與輯義意相合。
○病人不大便五六日。繞臍痛條。錢氏解發作有時。為日晡潮熱之類。此本於柯氏。蓋言繞臍痛煩躁之發作有時。猶日晡潮熱之理。非別有熱氣發作也。金鑑本於程氏。曰。燥屎穢氣。上攻則煩躁。不攻則不煩躁。故發作有時也。亦通。○病人小便不利。大便乍難乍易條。尤氏曰。
白話文：
了解到患者發熱是因為實熱，所以可以用大承氣湯治療。如果患者沒有潮熱，可能熱證不實，即使六七天沒有大便，也難以確定是否為燥屎，所以可以用小承氣湯試一下。周氏說，如果之後發熱，必定是日晡時分發作，這是未盡之邪復結而硬，但已經攻過，所結不多，只需用小承氣湯調理即可。錢氏說，如果之後又發熱，就是潮熱之類。這兩種說法與輯義的意思相符。
患者六七天沒有大便，繞臍疼痛，錢氏解釋說，發作有時，是日晡潮熱之類。這源於柯氏，意思是說，繞臍疼痛煩躁的發作有時，就像日晡潮熱一樣，不是另有熱氣發作。金鑑本於程氏，說燥屎穢氣上攻則煩躁，不攻則不煩躁，所以發作有時，也說得通。患者小便不利，大便時而難時而易，尤氏說……
小便不利者。其大便必溏。而有燥屎者。水液雖還入胃。猶不足以潤之。故大便乍有難時。而亦乍有易時也。此與錢氏異義。姑錄備考。○得病二三日脈弱條。喻氏注不確。此條二雖字。為其眼目。蓋可下證。以不能食為常。然無太陽柴胡證。煩躁心下硬。不大便。至四五日。
則雖有能食之似胃和。猶以小承氣與之。若不大便六七日。雖有不能食之似胃實。其小便少者。初硬後溏。宜暫待其實。不可遽下。此二證對示。以欲人通變也。又大便初硬後溏。自有二端。其一。系寒實證。是不終結者也。其一。系熱實未成。是終結者也。宜分別看。）如胃實正證。
白話文：
如果小便不順暢，大便一定會稀軟。但如果出現乾燥的糞便，雖然水分回到胃裡，卻不足以潤滑腸道，所以大便有時難解，有時又容易解。這個說法跟錢氏的觀點不同，就先記錄下來備查。
關於患病兩三天脈象微弱的條目，喻氏的註解不準確。這條文雖然只有兩個字，卻是治療重點。因為病人可以往下發展，常吃不下飯，但沒有太陽柴胡證，也就是沒有煩躁不安、心下硬痛、不排便的症狀。到了四五天，雖然病人好像能吃飯，胃氣好像恢復了，但還是要給病人服用小承氣湯。如果六七天都沒有排便，即使病人好像吃不下飯，像是胃實證，而且小便量少，開始時糞便硬，後來又稀軟，就要暫時等待病情穩定，不可馬上用瀉藥。這兩種症狀說明了治療要根據病情變化而改變。
此外，大便開始時硬，後來又稀軟，也有兩種原因。一種是寒實證，這種情況不會持續下去。另一種是熱實證未完全形成，這種情況會持續下去。要根據實際情況來區別对待。如果确实是胃實證，就要按照正治方法治療。
而輕一等者。小承氣湯主之。（大承氣證。有姑用是湯探試者。其義可見也。又小承氣證。陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。及太陽病。若吐若下若發汗後條。並是津液受傷。似是調胃所宜。然多汗。本陽明所固有。則其有滿實。蓋寓之言外者耳。）如液燥熱搏。其實則輕者。
調胃承氣湯主之。（大承氣證。有液甚燥者。但病屬急劇。不得已而奪之者爾。此方所主。則病勢稍慢。非潤而蕩之不可也。大抵得之誤汗吐下。津液虧乏者為多。如吐後腹脹痛者。亦是似大實而非者。尤氏曰。設遇庸工。見其脹滿。必以枳樸為急矣。是。又太陽中篇過經二條。
白話文：
較輕症狀的人，可以用小承氣湯來治療。(對於大承氣證，有些人會先使用這個湯藥進行嘗試，這其中的道理可以看得到；另外，小承氣證，如果是陽明病患者出汗很多，因為津液流失而出現胃部乾燥的情況，以及太陽病患者如果出現嘔吐、瀉肚或發汗後的情況，都是由於津液受到損傷，似乎需要用調理脾胃的方法來處理。然而，大量出汗原本就是陽明病常有的情況，因此可能存在著腹部腫脅和實際上病情較重的情況，只是沒有表現在語言之中而已。) 如果津液非常乾燥且與熱邪相搏鬥，那麼這種病症就屬於較輕的一種了，可以用調胃承氣湯來治療。(對於大承氣證，有些病人津液非常乾燥，但是因為病情比較嚴重，不得不採取強烈的療法來解決問題。而這個方子主要適用於病情稍微緩慢一些的病例，必須要通過滋潤和消導的方式纔能夠治癒。大多數獲得這種疾病的病人都是因為錯誤地使用了發汗、催吐或者瀉下的方法導致津液不足。例如，在嘔吐之後出現腹部脳脷疼痛的情況也是類似的例子。尤氏說道：「假使遇到不專業的醫生，看到患者的腹部脅脅，一定會把枳實和厚朴作為最緊迫的事情來對待。」這是正確的做法。此外，在太陽中篇超過時間的兩個條目中也有相關的說明。)
其證殆屬壞病者也。○成氏曰。大熱結實者。與大承氣湯。小熱微結者。與小承氣湯。以熱不大甚。故於大承氣湯。去芒硝。又以結不至堅。故減厚朴枳實也。又云岐子傷寒保命集曰。大承氣者。厚朴。苦溫去痞。（按此云痞者。蓋氣閉之義。非心下痞之痞。）枳實。苦寒泄滿。
芒硝。味鹹而能軟堅。大黃。味苦寒能泄實。痞滿燥實四證全則可用。故曰大承氣湯。小承氣者。大黃。味苦寒泄實。厚朴。苦溫去痞。痞實兩全可用也。故曰小承氣湯。調胃承氣者。大黃。苦寒泄實。芒硝。鹹寒而能耎堅潤燥。甘草。和平。和其中。燥實堅三證全者可用。
白話文：
這些症狀大概都是患有壞病引起的。○成氏說：大熱實結的，服用大承氣湯。小熱微結的，服用小承氣湯。因為熱沒有特別大，所以從大承氣湯中去掉芒硝。又因為結塊沒有非常嚴重，所以減少厚朴和枳實的用量。岐子傷寒保命集裡又說：大承氣湯中的厚朴，苦味溫性，可以去除痞滿。（按：這裡說的痞，是指氣閉的症狀，並不是指心下痞滿的痞。）枳實，苦味寒性，可以緩解滿腹。芒硝，鹹味，可以軟化結塊。大黃，苦味寒性，可以瀉下實結。當痞滿、燥實這四個症狀都出現時，就可以使用。所以稱為大承氣湯。小承氣湯中的大黃，苦味寒性，可以瀉下實結。厚朴，苦味溫性，可以去除痞滿。出現痞滿和實結這兩個症狀時，就可以使用。所以稱為小承氣湯。調胃承氣湯中的大黃，苦味寒性，可以瀉下實結。芒硝，鹹味寒性，可以軟化、潤燥。甘草，平和，調和藥性。當燥實、堅、三種症狀都出現時，就可以使用。
故曰調胃承氣湯。此說頗當。至陶氏六書。則曰。病有三焦俱傷者。則痞滿燥實堅全。邪在中焦。則有燥實堅三證。上焦受傷。則痞而實。拘鑿殊甚。閔芝慶嘗闢其繆。文繁不錄。又吳又可曰。三承氣功用彷彿。又曰。功效俱在大黃。余皆治標之品也。並欠辨晰。又王好古學三方主證。
輯義漏載調胃證。仍補出之。曰。謂胃承氣湯。治實而不滿者。腹如仰瓦。腹中轉矢氣。有燥糞。不大便。而讝語堅實之證。宜用之。又大黃酒製。程知說是。然抵當湯。不用芒硝。而大黃酒洗。大陷胸湯丸。大黃牡丹湯。並有芒硝。而大黃生用。故其說不能無疑。存考。○幼幼新書。
白話文：
因此稱（此方）為調胃承氣湯。這種說法頗為恰當。到了陶氏《六書》，則說：病症有三焦皆受傷的，就會出現痞滿、燥實、堅硬齊全的表現。邪氣在中焦，就會有燥實堅三個證候。上焦受傷，就會痞而且實。拘泥鑿穿說法太過嚴重。閔芝慶曾經駁斥過他的謬誤。文章繁雜，這裡就不記錄了。又吳又可說：三承氣的功效作用類似。又說：功效全在大黃身上。其他都是治標的藥物。都缺乏辨析。又王好古考察三方的主治證候。
編輯資料時遺漏了調胃證。現在補上。他說：所謂胃承氣湯，用來治療實但不行滿的患者。患者的腹部像仰放的瓦片，腹中轉動著矢氣，有乾硬的大便，不大便，而且胡言亂語、夯實的證候。應該用此方。又用大黃酒制。程知說法正確。但是抵當湯不用芒硝，而用大黃酒洗。大陷胸湯丸、大黃牡丹湯都含有芒硝，但大黃生用。因此，他的說法不能不令人懷疑。暫時存疑。○《幼幼新書》。
惠眼觀證。芍藥散。治大小便下藥不通者。於調胃本方。加芍藥。當歸。保命集。當歸承氣湯。於調胃方中。加當歸。姜。棗。水煎。三法六門。玉燭散。以四物湯。承氣湯。樸消。各等分。水煎。去滓。食前服之。傷寒心要。產後如血不盡。則以涼膈與四物合煎。調理經血。
甚者。大承氣合四物。乃瀉中有補也。又曰。大承氣合四物。治婦人一切血積血聚等疾。如紅花尤妙。）脾約。則病最輕。而但胃燥。故麻子人丸。僅潤下之。（本草。圖經引。作枳實一斤。十丸下。有食後服之字。曰。唐方七宣麻仁丸。亦此類也。徐大椿曰。此潤腸之主方。
白話文：
觀察病情後，可使用芍藥散治療大小便不通暢的情況。在調胃湯的基础上，加入芍藥和當歸。另外，保命集中的當歸承氣湯，則是在調胃湯中加入當歸、生姜和紅枣，再水煎服用。這三種方法，涵蓋了六個不同的治療方向。玉燭散則由四物湯、承氣湯和樸消等量混合，水煎去渣後，飯前服用。傷寒心要中提到，产后若有血不盡的状况，可以用涼膈散和四物湯合煎，調理经血。如果情况严重，可以使用大承氣汤合四物湯，达到泻中有補的效果。大承氣汤合四物湯也能治疗婦女一切血积血聚等疾病，加入紅花效果更佳。脾胃功能受阻，病情较轻，只是胃燥，可以用麻仁丸润下。
又陶隱居曰。如梧子者。以二大豆准之。又杏仁熬黑。陶氏有說。宜參。）熱去津竭。而大便硬者。以蜜煎導之。（導法。用蜜。用土瓜根。用豬膽汁。俱取潤肛。設更用皂角諸品。徒覺多事。○本草。開寶引陳藏器云。主大便不通。取豬羊膽。以葦筒著膽。縛一頭。內下部。
入三寸。灌之。入腹立下。此方。出北齊道興治疾方。但主治文泐滅難考。又梅師方。肛門主肺。肺熱即肛門塞。腫縮生瘡。白蜜一升。豬膽一枚。相和。微火煎令可丸。丸長三寸作挺。塗油內下部。臥令後重。須臾通泄。）此陽明病要領也。此他。有兼素虛者。如無汗身如蟲行者。
白話文：
陶隱居說，像梧桐子那樣大小的，可以用兩個大豆來比對。杏仁要熬黑，陶氏有說明，應該加入參藥。如果發熱導致津液枯竭，大便乾燥，可以用蜂蜜煎煮後灌腸導泄。導泄的方法可以用蜂蜜、土瓜根、豬膽汁，都能潤滑肛門。如果再用皂角之類，就顯得繁瑣了。本草經開寶本引陳藏器說，治療大便不通，可以用豬羊膽，用蘆葦管插進膽中，綁住一端，將底部插入肛門三寸，灌入膽汁，就能立即排便。這個方子出自北齊道興治疾方，但主治內容已經模糊不清，無法考證。梅師方中說，肛門屬肺，肺熱就會導致肛門阻塞、腫脹收縮、生瘡。可以用一升白蜜和一個豬膽混合，小火煎煮至可以搓成丸，做成長三寸的長條形，塗上油後插入肛門，平躺，讓藥物沉到肛門底部，過一會兒就能通便。這些都是陽明病的要點。另外，還有一些兼有虛弱的人，比如沒有汗，身體像蟲子一樣在動的人。
（詳見兼變虛之中。）及不大便。脈微澀者。是也。（宗印曰。明日不大便。而脈反微澀者。邪熱實。而正氣虛也。微為氣虛。澀則無血。此胃氣虛於裡。雖有熱實。不可攻之。故為難治。此說與汪意相同。）有兼表者。有兼半表半裡者。（二證詳於合併中。但脅下硬滿。不大便而嘔。
舌上白胎。與小柴胡。此係其實少陽。而似陽明者。）有迫血分。（列於兼變瘀血。）有挾濕鬱列於濕熱中。）亦宜隅反爾。蓋本病無所復傳。（經有明文。大抵下後清潤。病日就愈。此吳氏所以有養營清燥諸湯也。）然有攻下過度。胃虛熱迸。以為厥陰者。殆局外之變也。
白話文：
如果病人兼有虛證，又出現便秘，脈象微弱且澀，這就是虛證兼變。如果第二天仍然便秘，但脈象卻微弱且澀，說明邪熱實而正氣虛，微弱代表氣虛，澀則代表無血，這是胃氣虛於內，雖然有熱邪實滯，但不能攻之，所以難以治療。這個說法與汪氏的觀點相同。有些病人兼有表證，有些病人兼有半表半裡證。這兩種證狀在合併篇中已有詳細說明。但如果脅下硬滿，便秘且嘔吐，舌苔白厚，則類似小柴胡證，這實際上是少陽證，但表現得像陽明證。有些病人會迫血分，這屬於兼變瘀血證。有些病人會挾濕鬱，這屬於濕熱證。對於以上兼變證，也應該根據具體情況，反覆推敲。因為本病沒有其他傳變證狀。經書中有明確記載，大抵瀉下後排便清潤，病情逐漸好轉，這就是吳氏的養營清燥湯的治療原理。但是如果攻下過度，胃氣虛弱，熱邪外溢，誤以為是厥陰證，那就屬於局外變證。
（古人有下多亡陰之戒。蓋下多胃亦虛。亡陰必內燥。勢不得不為厥陰。今世往往有致此者。○詳本篇中。文易了而義難曉者。凡有五條。曰。初欲食。小便反不利。大便自調。曰。反無汗而小便利。曰。但頭眩不惡寒。曰。脈浮而緊者。必潮熱發作有時。曰。太陽病寸緩關浮尺弱。
是也。○太陰病與陽明。其位與有實。則相同。而自有寒熱之異。故本篇點出。以便照對。但猶題以陽明病。是以注家不察。多致論混。今詳開於次款。讀者宜考。）
白話文：
（古人告誡我們，瀉下過多會導致陰液虧損。因為瀉下太多，胃也會虛弱。陰液虧損必然導致內燥，勢必會演變為厥陰證。如今世俗中往往有人因此而病。○仔細閱讀本篇內容，其中文字容易理解，但意思卻難以明瞭的部分，共有五條：
一、剛想吃東西，卻小便不暢，大便卻能自行調節。 二、反而沒有汗，卻小便通暢。 三、只有頭暈，不惡寒。 四、脈象浮而緊，必定會有潮熱發作，而且有規律。 五、太陽病，寸脈緩，關脈浮，尺脈弱。
以上五條都符合厥陰證的表現。○太陰病和陽明病，它們的病位和實證方面都相同，但寒熱的表現卻不同。因此，本篇特地指明，以便於對照。不過，仍然用陽明病來命名。所以註解者沒有注意到這一點，導致論述混淆。現在我將在下一部分詳細說明，讀者應該認真思考。）