《傷寒論述義》~ 卷二 (1)
卷二 (1)
1. 述太陽病
太陽病者。表熱證。是也。蓋邪之初感。必先犯表。則正氣不暢。並而為熱（山田正珍注提綱曰。頭項強痛。謂頭痛項強。瓜蒂散條云。病如桂枝證。頭不痛項不強。可以徵焉。此條統論中風傷寒。故啻云脈浮。而不分緊與緩也。惡寒亦兼惡風言。惡風輕。惡寒重。舍輕取重。
所謂舉大而小從者也。其不言發熱者。以有或已發熱或未發熱之異也。此說為是。）此病大端有二。一則其人腠理素疏者。倘被邪客。其表愈開。邪不內迫。徒泛漫肌肉。故衛特受傷。（觀衛氣不與營氣和諧。及營弱衛強等語。則中風之邪。不著營分也明矣。）是屬表虛。（虛者。
疏泄之義。非虛乏之虛。）所謂名為中風者矣。治以桂枝。調和營衛。而汗解之。（尤怡醫學讀書記曰。傷寒發熱者。陽氣被鬱而不伸也。中風發熱者。陽氣被引而外浮也。郁者必發之。浮者不徒解散而已。此桂枝湯。所以兼陰陽通合散為劑也。）一則其人腠理素致者。邪正相搏。
更致緊閉。遂迫骨節。故營衛俱傷。（觀營衛俱病。骨節煩疼條。則傷寒之邪。亦傷衛分也明矣。）是屬表實。（實者。緊閉之義。非結實之實。）所謂名為傷寒者矣。（尤氏曰。不言無汗者。以脈緊該之也。）治以麻黃。發泄郁陽而汗解之。（麻黃為汗藥中之最烈者。金匱苓甘五味加姜辛半杏湯條曰。
麻黃髮其陽。蓋發陽二字。實盡其功用。不待李時珍發散肺經火鬱之說也。其得桂枝。而發表更銳者。猶大黃之於芒硝耳。金匱又曰。其人形腫者。加杏仁主之。其證應內麻黃。以其人遂痹。故不內之。據此。杏仁之與麻黃。唯有緊慢之別。而其開鬱則稍均。不特為治喘而用也。
且此方之妙。固在單捷。所以不用薑棗等品。柯氏說雖密。至大青龍而不通矣。）此其分也。（詳此二證。朱氏成氏主風寒營衛相配之說。爾來諸家。無復異議。迄至柯氏。辨駁殆盡。而張志聰實闢其端。說見集註凡例。及侶山堂類辯。惜語焉未詳耳。尤氏曰。邪氣之來。自皮毛而入肌肉。
無論中風傷寒。未有不及於衛者。其甚者。乃並傷於營耳。郭白雲所謂涉衛中營者。是也。亦為明確。今考郭氏猶分風寒。然其言頗精。仍拈於下。曰。問曰。太陽一經。何其或有汗。或無汗也。雍曰。系乎營衛之氣也。營行脈中。衛行脈外。亦以內外和諧。而後可行也。風邪之氣。
中淺則中衛。中衛則衛強。衛強不與營相屬。其剽悍之氣。隨空隙而外出。則為汗矣。故有汗者。衛氣遇毛孔而出者也。寒邪中深。則涉衛中營。二氣俱受病。無一強一弱之證。寒邪營衛。相結而不行。則衛氣無自而出。必用藥發其汗。然後邪去而營衛復通。故雖一經有有汗無汗二證。
亦有桂枝解表。麻黃髮汗之治法不同也。○桂麻二湯。其證不一。今僅舉大較。後柴胡承氣等類。皆準此。）就中輕重。更有等差。有表虛經日不愈。以致邪郁者。有表虛重一等。血氣俱乏者。有表虛重一等。邪著筋脈者。有表實輕一等。邪著筋脈者。有表實重一等。熱勢更甚者。
大抵隨其人強弱為異。今具論於下。（仲景既以風寒為表虛實之目。而更有表虛冒傷寒。有表實冒中風。蓋是互文見意。在使人不實講邪氣。故今所區分。一就其證。以虛實為等。至冒頭之義。則卷末答問中詳之矣。○方氏以桂麻青龍三證。為太陽三綱。諸家多沿其誤。特柯氏極排斥之。
更有明辨。今摘出之。以備於考。曰。按許叔微云。桂枝治中風。麻黃治傷寒。大青龍治中風見寒脈。傷寒見風脈。三者如鼎立。此方氏三大綱所由來。而大青龍之證治。自此不明於世矣。不知仲景治表。只在麻桂二法。麻黃治表實。桂枝治表虛。方治在虛實上分。不在風寒上分也。
蓋風寒二證。俱有虛實。俱有淺深。俱有營衛。大法又在虛實上分淺深。並不在風寒上分營衛也。夫有汗為表虛。立桂枝湯。治有汗之風寒。而更有加桂。去桂。加芍。及加附子。人參。厚朴杏仁。茯苓白朮。大黃。龍骨牡蠣等劑。皆是桂枝湯之變局。因表虛中更有內虛內實淺深之不同。
故加減法亦種種不一耳。以無汗為表實。而立麻黃湯。治無汗之風寒。然表實中亦有夾寒夾暑內寒內熱之不同。故以麻黃為主。而加減者。若葛根湯。大小青龍。麻黃附子細辛甘草。麻黃杏仁甘草石膏。麻黃連翹赤豆等劑。皆麻黃湯之變局。因表實中亦各有內外寒熱淺深之殊也。
葛根湯。因肌肉津液不足。而加葛根。大青龍。因內熱煩躁。而加石膏。小青龍。以乾嘔而咳。而加半夏細辛乾薑。麻黃附子細辛二方。以脈沉而加附子。若連翹赤豆梓皮。濕熱發黃而加。諸劑皆因表實。從麻黃湯加減。何得獨推大青龍為鼎立耶。蓋中風傷寒。各有淺深。或因人之強弱而異。
地之高下而異。時之乖和而異。以上柯說。考千金翼方曰。尋方之大意。不過三種。一則桂枝。二則麻黃。三則青龍。此之三方。凡療傷寒。不出之也。然則三綱之說。自孫氏作其俑。而如方氏實本於朱氏成氏之言。今柯氏歸咎於許氏。不檢之甚矣。又按大青龍條。外臺所引。
中風見傷寒脈者可服之者。恐王氏斷章取義。非唐時舊本有此文也。）有表虛經日不愈。以致邪郁者。何。桂枝麻黃各半湯。桂枝二麻黃一湯。桂枝二越婢一湯證。是也。其證輕重不均。故有三方之設焉。蓋桂枝證。失汗數日。邪郁肌肉。故熱多寒少。其滯稍深。故如瘧狀。
發作有時。但本是表虛。故有嫌麻葛之發。今則鬱甚。有桂枝之力。不能及者。是以酌量麻桂二方。言日二三發者。其邪稍重。言日再發者。其邪稍輕。不言發數者。其邪尤重。且桂枝二越婢一。其力緊。桂二麻一。其力慢。桂麻各半。在緊慢之間矣。（此三條。其意互發。
各半湯。其證特審。他二條。則文甚略矣。蓋各半湯條。八九日者。約略言之之辭。而二條亦冒之。發熱惡寒。熱多寒少。三證疊言。而麻一湯。省寒熱。但言如瘧狀。越婢一湯。言寒熱。而省如瘧狀。其人不嘔。清便自可。亦二條所蘊。如瘧狀。疑於少陽證。故別以不嘔。
熱多疑於陽明證。故別以清便自可。欲自可之欲字。當從玉函芟去為是。一日二三度發。與脈微緩者。文勢一串。故似為愈候。然照麻一湯。實是表郁所致。宜接面色反有熱色者看。考面赤證。參二陽並病。面色緣緣正赤。及陽明病面合赤色。當是表郁兼裡熱者使然。今但表鬱而有之。
故下一反字。不得小汗出者。言得病以來。未曾小小發汗。故致此表郁。且身癢也。更發汗更吐更下。三更字。當與反字同義。桂二麻一湯證。嘗經大汗。亦是失治。然幸無亡陽之變。亦不轉屬陽明。猶纏滯表分。累日不解。但以其既汗。比之二證。則其鬱為輕。龐氏於脈洪大下。
補證候不改四字。與玉函但字。其義相發。桂二越婢一湯證。其熱最重。猶麻黃之有大青龍。假石膏之力。以越散郁陽。脈微弱者不可發汗者。蓋戒此方之不可輕用。與各半湯之脈微而惡寒。大青龍之脈微弱同例。乃系倒筆法。但此條文甚約。故諸家不察及。特中西惟忠注。
稍為近之。惜猶欠明暢。要之此三條。從未見確解。如方氏以為兩傷輕證。尤屬錯謬。唯內臺方議各半湯下曰。桂枝湯治表虛。麻黃湯治表實。二者均曰解表。霄壤之異也。今此二方。合而用之者。乃解其表不虛不實者也。八九日不已。反如瘧狀者。乃先發表不盡。微滯於經。
而不得出。故一日二三度發也。斯說殊妥。然猶未為精審。今以經釋經。非敢好異也。唐不岩對論三方云。總是一太陽病。病與時日。有淺與深。脈與形證。有應與否。權衡劑量。不失銖黍。於此見古人立方之妙。此言為然。）有表虛重一等。血氣俱乏者。何。傷寒脈浮。自汗出。
小便數。心煩微惡寒。腳攣急。是也。此證不啻表疏。其人陽津素少。故雖桂枝本湯。猶過其當。蓋與少陰直中。稍相近似。而不比彼之寒盛。故雖經誤汗。僅須甘姜。而陽回之後。或變胃燥。若其重誤治。則變為純陰證也。（此條本證。次條擬以桂枝增桂加附子者。殊不無疑。
何以言之。夫既為附子所宜。則誤汗便厥之際。不得不徑與四逆。而僅用單味小方。竊恐萬無其理。蓋自汗出。小便數。心煩等證。與傷寒二三日。心中悸而煩。稍同其情。而系從前虛乏。為邪凌虐者。則亦是小建中所主也。柯氏於未發汗之前。擬以芍藥甘草湯。尤氏謂此桂枝證。
然陰虛而裡熱。當以甘辛攻表。而以甘寒顧里。乃反與桂枝湯。治表而遺里。宜其得之而便厥也。二氏之說。亦有所見矣。尤氏於次條曰。中間語意。殊無倫次。此豈後人之文耶。舒氏亦曰。此條說出許多無益之語。何所用之。吾不能曲為之解也。並本於柯氏之刪也。○趙氏論本條用藥之意曰。
以上用藥次第。先熱後寒。先補後瀉。似逆而實順。非仲景之妙。孰能至是哉。後之學者。可不以此為法。推廣而應變。張卿子曰。此條。見傷寒隨證用藥。如轉圜法也。先教論亦曰。金匱咳嗽。小青龍下已之後。敘證五變。應變加減。其意殆與此條同。示人以通變之法也。
趙言。出汪氏選錄。頗為辨竅。文繁不具錄。）桂麻各半湯之脈微而惡寒。桂枝二越婢一湯之脈微弱。大青龍湯之脈微弱汗出惡風。蓋此類證也。有表虛重一等。邪著筋脈者。何。桂枝加葛根湯證。是也。其證一與桂枝同。啻頂背強𠘧𠘧為異。項背者大筋之所束。其𠘧𠘧然。
即是邪著筋脈之徵。所以加葛根也。（提綱既言頭項強痛。則桂枝證。本有項強。然未及背。且不𠘧𠘧然也。𠘧𠘧。王氏據赤烏𠘧𠘧為解。近來焦循撰毛詩補疏。亦有其說。然作短羽鳥釋者。於拘強之義。固為襯著。二家所辨。今不敢從。反汗出之反字。對葛根湯證言。蓋邪著筋脈。
稍屬緊閉。宜以無汗為正。今表疏人。而邪著筋脈。故於汗出。下一反字矣。煮法去上沫三字宜削。是後人因方中有麻黃。而誤添者。陶隱居稱麻黃不掠去其沫。令人煩。又葛根芩連湯。無此字面。可以互徵。○上節證。與此節證。俱為表虛重一等。但彼則病近於虛。此則病近於實。
又此證。宜次於各半湯等證前。今列於此者。在使人與葛根湯證。相對看耳。）有表實輕一等。邪著筋脈者。何。葛根湯證。是也。蓋其人表氣稍實。必須麻黃之發。然邪未迫骨節。而猶著筋脈。是病在桂麻二證之間。故酌量二湯。以為之治也。（葛根。柯氏說極當。然以為有和里之功者。
殆不然。蓋為發表中之涼藥。故能生津液。而舒筋脈也。本草。圖經云。張仲景治傷寒。有葛根及加半夏。葛根黃芩黃連湯。以其主大熱解肌開腠理故也。）有表實重一等。熱勢加甚者。何。大青龍湯證。是也。其候一與麻黃證相同。（不言喘者。蓋省文也。）但煩躁為彼所無。
（徐大椿曰。凡辨證必於獨異處著眼。是。山田正珍曰。不汗出。言雖服麻黃。而不汗出。與無汗有別。存考。）此表熱極郁。內氣不能宣達。則有麻黃湯力不能及。故加石膏之涼。藉以發越之。（此證惡寒而無渴。可知非里有熱者。石膏雖專治里。倘與麻黃配用。則相藉以走表分。
而散其壅鬱。如越婢湯。亦為然。要此湯證。於太陽中。病為最重。故不得不倍用麻黃。唯其熱極郁甚。單用麻桂。必有兩陽相格之虞。故佐以石膏。則鬱開熱潰。作汗而解。蓋龍升雨降之妙。在溫涼相併處。柯氏所解。迥勝前注。然猶未為盡。尤氏醫學讀書記曰。大青龍。
治風寒外壅。而閉熱於經者。夫熱鬱於經。而不用石膏。汗為熱隔。寧有能發之者乎。此說本於王文祿。而殊為協當。又吳人駒云。發散表邪。皆以石膏同用者。蓋石膏其性寒。寒能勝熱。其味薄。薄能走表。非若芩連之輩。性寒味苦而厚。不能外達也。此說亦得。○按元和紀用經。
陽粉散。謂病當發汗。而汗不止。不止則亡陽。當溫撲之。用麻黃。藁本。白芷。米粉。末之。以粉止身汗。疑是龐氏諸家之所本也。又三國志華佗傳注。稱有婦人長病經年。世謂寒熱注病者。佗用寒水汲灌。滿百灌。佗乃使然火溫床厚覆。良久汗洽出。著粉汗燥便愈。然則漢時神醫。
多用粉法。而未知兩夫子之方果是相同否。○復服汗多者。表陽虛。故惡風。里陽虛。故煩躁不得眠。汪氏以為邪熱未除。恐不然。）如脈浮緩。身不疼但重者。其機異而其情同者也。（蓋邪迫骨節。故脈緊身疼痛。今邪不迫。故脈緩身不疼。然身重而兼見前條諸候。則知是均屬表郁。
但脈緩身重。疑於少陰之脈遲身重。故徵以乍有輕時。更云無少陰證者。而示精心體察。不可輕試之戒。又麻黃湯證。亦必有邪不緊迫與此同機者。可推而知也。）以上太陽病要領也。此他。得病之初。有所挾者。有停飲相觸。治兼驅利者。（如喘家。及小青龍湯證之類。（有素稟虛弱）不可徑汗者。
（如小建中湯。及尺中遲。咽喉乾燥等諸證之類。）又有風濕相搏者。並類列於後卷中矣。至其傳變。則里之受病。皆無不自表。故其類不一。或傳少陽。或直傳陽明。或直變太陰。或直變少陰。（以上傳變。皆有明文。蓋本病變為陰者。必多自桂枝證。其理何也。既是表疏。
比之表實者。陽氣稍弱。故其重一等者。或須溫養。則其易變為陰也。明矣。）但少陰直中。非經太陽者。而厥陰。則病之所極。蓋不自此遽變也。（並是玩經文而自知。）更有拘下後。軒熙曰。過經。猶言過表。存考。心下急。急字無明解。柯氏曰。急者。滿也。猶不了。
考急是緩之對。蓋謂有物窘迫之勢。非拘急之謂。李氏脾胃論曰。裡急者。腹中不寬快。是化。蓋所謂不寬快者。以釋裡急。則未為當。而於心下急。則其義甚親。桃核承氣條。少腹急結之急。亦同義也。此方芍藥。蓋取之通壅。宜參後桂枝加芍藥湯。○陶氏本草序例曰。枳實若干枚者。
去穰畢。以一分准二枚。據此。此方枳實四枚。准今一分七釐七毫六絲。比他藥殊輕。大小承氣。枳實梔子湯。並稱幾枚。而其舉分量者。麻仁丸則半斤。四逆散則各十分。仍知仲景用枳實。本不甚輕。陶說可疑。○此方再煎。其義難晰。俟考。）其一。柴胡加芒硝湯證。是也。
此其壅實稍輕於前證。而以丸藥之故。里邪膠固。殆屬壞病。（此條難讀。然程注頗明竅。但此實得之攻後云云者。殊似含混。蓋此證本是少陽陽明並病。以用下失法。徒擾腸胃。而邪與實。依然具存者。程又曰。去者非所留。留者非所去。故溏者自溏。結者自結。而結者既結。
溏者益溏矣。此說反覺直切。又此證既是兼里。乃似宜蚤從大些胡雙解之法。而先用小柴胡者。蓋以丸藥誤下。不欲續以快藥。仍姑清和。以待胃安也。且其下利。故壅實輕於大柴胡證。而燥結則有甚。是以不藉大黃之破實。而殊取芒硝之軟堅矣。按以此方為大柴胡加芒硝。
原出於黃氏。而宗印亦有其說。○軒熙曰。此條與次調胃條。其云十三日者。亦是約略之辭。或以為十餘日之訛者。殆未是也。）其一。柴胡加龍骨牡蠣湯證。是也。此以誤下。邪陷於裡。加以諸證錯雜。蓋壞之甚者矣。（成氏曰。傷寒八九日。邪氣已成熱。而復傳陽經之時。
下之虛其里。而熱不除。胸滿而煩者。陽熱客於胸中也。驚者。心惡熱而神不守也。小便不利者。裡虛津液不行也。讝語者。胃熱也。一身盡重。不可轉側者。陽氣內行於里。不營於表也。與柴胡湯。以除胸滿而煩。加龍骨。牡蠣。鉛丹。收斂神氣而鎮驚。加茯苓。以行津液利小便。
加大黃。以逐冒熱止讝語。加桂枝。以行陽氣。而解身重。錯雜之邪。斯悉愈矣。尤氏曰。傷寒下後。其邪有並歸一處者。如結胸下利。是也。有散漫一身者。如此條所云諸證。是也。二說亦似精當。喻氏以為伏飲素積。為變之最巨者。叵從。又此證一身盡重。與三陽合病。
身重難以轉側。其機稍均。○此當入兼變諸證中。然無類可附。仍列於斯。）以上少陽病要領也。此他。有兼虛小建中湯證。（出兼變虛乏中。）其愈。有振汗而解者。（成氏謂經下里虛。邪氣欲出。內則振振然。蓋原於辨脈法。其人本虛。是以發戰雲云。軒熙曰。太陽病未解。
脈陰陽俱停。必先振慄汗出而解。諸注皆為自愈之候。恐非。蓋振汗非太陽所有。脈陰陽俱停。想系邪在少陽者。其病跨於表裡。故脈不偏見。猶是金匱脈兩出積在中央之理。倘用柴胡。而鬱邪離窟。則振汗而解也。下文。云汗出。云下之。俱指藥治。要是列舉三陽愈候者。
故下三而解字。此說未知當否。姑錄備考。）其傳陽明。有為白虎證者。（服柴胡湯已渴者條。可徵。）有為承氣證者。（經中多言之。）其變或為太陰。或為少陰。或為厥陰。殆不一定矣。（變為三陰。經無明文。然太陽既變太陰。則少陽亦未可不變太陰。其變少陰者。近世甚多。
如厥陰。則其部位。及寒熱勝復。並與本病。稍相類似。乃其變為。固其分也。）蓋以其界表裡。所繫不一。而醫之失治。多於此位。故兼挾變壞之證。少陽最多。而經中所舉。不過數章。學者當擴而充也。（吳有性著溫疫論。主疫邪自口鼻入之說。蓋膜原實少陽之部。而達原飲。
三消飲。有地方之宜。或驗於今者。然審其主證。猶不能出大小柴胡之例。竊想當吳氏之時。邪勢暴厲。遽犯半表裡。故遂立其說乎。董氏西塘感症。引傷寒心法。稱見今世甚少太陽症。其書適與吳氏時世相近。可以證矣。世偶有墨守吳氏之法。忌用桂麻。視柴胡為餘熱之治者。
故附識於茲。）