《傷寒論述義》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 述太陰病
太陰病者。裡寒實證。是也。蓋其人內有久寒。倘遇邪客。雖初得陽證。及其入里。則遂從寒化。而胃氣猶有守。故能搏實者矣。（脈經曰。下利而腹痛滿。為寒實。當下之。此語。出其平下利中。考前後諸條。似即雜病論之遺。然則本病為寒實。其義甚明矣。蓋雜病寒疝寒脹之類。
亦系寒實。故金匱腹滿寒疝證治。間與本篇相發。又寒實字面。出三物白散條。及腹滿篇第四條。）其所受者。有自太陽病誤下來。則其不誤下。亦或有變成者。及或有自少陽來者。皆可知也。（成氏曰。太陰病者。陽邪傳裡也。此言有味。豈因三陰中。太陰特有桂枝法。而發乎。
白話文：
太陰病是裡寒實證，也就是說患者體內有久寒，遇到外邪入侵時，雖然一開始會出現陽證，但隨著邪氣入裡，就會轉化為寒證。不過，由於胃氣仍然在守衛，因此能夠搏擊實邪。脈經記載，下利且腹痛滿，屬於寒實，應該要下之。這句話出自平下利篇，考量前後諸條，似乎是雜病論的遺留。因此，本病屬於寒實的道理十分明確。像雜病中的寒疝、寒脹等，也是寒實證，所以金匱要略中腹滿寒疝證治，與本篇內容相互呼應。另外，「寒實」二字，出自三物白散條和腹滿篇第四條。患者的病症，可能是由太陽病誤下轉化而來，也可能直接轉化為太陰病，或是由少陽病轉化而來，這些都是可以理解的。成氏說，太陰病是陽邪傳裡，這句話很有意思，難道是因為三陰之中，太陰病獨具桂枝療法，才導致陽邪傳裡嗎？
）曰自利。曰吐食不下。曰時腹痛。皆寒盛之徵。曰腹滿。曰下之胸下結鞕。俱壅實之驗。（所謂下之者。蓋指承氣十棗之類而言。其病不似少陰之脫。故胸下結鞕。猶是崔氏所謂下後虛逆。氣毒相激之類也。胸下。蓋即心下也。太陰唯於末條言脈候。似不必其正脈。然要不出沉遲細弱等也。
）其初起滿實。陽氣能持者。設桂枝加芍藥。及加大黃湯。以為和泄溫利之法。（此條。曰本太陽病。則時既離表可知。蓋誤下之後。胃氣生寒。表邪陷實。以致是證。顧下後便秘者。桂枝加倍芍藥。既非發表。亦與建中不同其旨。考小柴胡加減法曰。若腹中痛者。去黃芩。
白話文：
）說的是：自利。說的是：吐出的食物無法下嚥。說的是：時常腹痛。這些都是寒證盛重的徵兆。說的是：腹脹。說的是：泄瀉後胸下有結塊。這些都是壅實的表現。（所謂「泄瀉」是指承受氣十棗這一類藥物而引起的。這種病症與少陰脫證不像。所以胸下有結塊，仍舊是崔氏所謂泄瀉後身體虛弱，氣毒相互激發這一類病症。胸下，大致就是心下。太陰只在最後一項條目中提到脈象。好像不必是正脈。但是也離不開沉遲細弱等特徵。
）最初發病時腹脹實。陽氣還能支撐的，可以使用桂枝加入芍藥，以及加入大黃湯。認為這是溫和泄瀉、溫通利氣的方法。（這一條說：「本是太陽病」，那麼時間已經離開病表了，這是可以知道的。大概是誤下之後，胃氣產生寒症，表邪陷實，才導致了這種證狀。顧下後便祕的，桂枝加倍芍藥。既不是發汗，也不同於建中湯的功效。考究小柴胡加減法說：如果腹部疼痛的，去掉黃芩。
加芍藥三兩。成氏曰。加芍藥以通壅。又明理論曰。宜通而塞為痛。邪氣入里。裡氣不足。寒氣壅之。則腹中痛。芍藥。味酸苦微寒。酸性泄而利中。加之則裡氣得通。而痛自已。愚謂此方芍藥。亦取通壅。次條設當行大黃芍藥者語氣。可以徵焉。張志聰侶山堂類辨曰。芍藥氣味苦平。
苦走血。故為血分之藥。苦下泄。故本經。主邪氣腹痛。除血痹。破堅積寒熱。因其破泄。故太陰篇云云。今人咸云。芍藥主酸斂。而不知有大黃之功能。此說則過當矣。病勢更劇。大實痛者。加大黃以疏之。亦猶大黃附子湯之例。以病屬寒。主在溫利。擴充此理。則大黃附子湯。
白話文：
加入三兩芍藥。成氏說：加入芍藥以疏通壅塞。又《明理論》說：應該通暢的地方被阻塞就會疼痛。邪氣進入體內，內氣不足，寒氣壅塞，就會腹中疼痛。芍藥，味酸苦微寒，酸性瀉泄，有利於暢通內部。加入芍藥，則內氣得以通暢，疼痛自然會消失。我認為此方用芍藥，也是取其通壅之效。下一條有提到「若當行當歸、芍藥者」之語氣，可以佐證我的說法。張志聰《侶山堂類辨》說：芍藥氣味苦平，苦走血，故為血分之藥；苦下泄，故《本經》記載，芍藥主治邪氣腹痛、除血痹、破堅積寒熱。因其破泄之效，故《太陰篇》云云。如今人們都說芍藥主酸斂，而不知其有通大便之功效。這種說法就過於片面了。病情更為嚴重者，大便不通者，加大黃以疏通之，也猶如《大黃附子湯》的用藥原理。因病屬寒，主在溫利。擴充此理，則大黃《附子湯》。
及溫脾湯等。皆宜治本病也。○脈經所謂當下之者。亦加大黃湯證。其下利。因有寒積。而氣下墜所致。與四逆證之下利自異。要知寒實用下。於脈之有力無力。腹痛之微甚著眼。始為親切。○陳氏三因方曰。太陰屬脾。中州土也。性惡寒濕。非乾薑附子。不能溫燥。又曰。
至太陰脾經。溫燥不行。亦當溫利。自陽明出。如溫脾丸。用大黃者。是也。此其言雖曖昧不明。似稍知太陰之為寒實者矣。）如其脈弱者。要加斟量。（太陰為病之為字。疑衍。提綱諸條。及風溫之外。經無比語例。續自便利。恐是承上條而言。醫下之後。續自便利。柯氏意亦似然。
白話文：
還有「溫脾湯」等方劑，都適合治療這種疾病。○《脈經》中提到的「當下之者」，也屬於用大黃湯證治的，他們的下利，是因為有寒氣積聚，導致氣往下墜所致。與四逆證的下利有所不同。要判斷寒實應用下法，要著重觀察病人的脈象有力還是無力、腹痛的輕重緩急，這樣才能確切瞭解病情。○《陳氏三因方》說，太陰屬脾，為中州之土，性質惡寒濕，非[乾薑][附子]不能溫暖乾燥。又說，到太陰脾經，溫燥之法不行，也當溫利，從陽明經引起，如[溫脾丸]，就是用的此法。它的說法雖然含糊不清，但似乎略微知道太陰是寒實的。）如果病人脈弱，需要酌情加減。（「太陰為病之為」字，懷疑是衍文。提綱諸條，以及風溫之外，經文中都沒有類似例句。接著話說便利，恐怕是承接上條而言。用藥後，接著話說便利，柯氏的理解也像是正確的。
太陽中篇。傷寒醫下之。續得下利。殆一例也。蓋此條。示寒實動變陽虛。不可輕下之戒。）病既重者。則用四逆輩。以溫散之。（提綱之證。蓋謂此也。不渴。即與少陰分別處。彼以胃少液故渴。此以寒氣壅閉。津液猶持。故不渴。成氏曰。自利而渴。寒在下焦。自利不渴。
寒在中焦。恐誤。云四逆輩。而不云四逆湯。意在溫散。而不在治厥也。朱氏活人書以來。療本病有用理中湯丸者。蓋能得經旨者矣。）蓋寒實之病。雖胃猶閉持。以寒固胃之所忌。其實之極。中氣必敗。不似熱證之久實。故初起雖用溫利。至其重者。則宜扶陽散寒耳。（玉函經曰。
白話文：
太陽病中篇，傷寒病往下發展，接著出現腹瀉，這幾乎是常見的情況。這條文的意思是，寒邪實證轉化為陽氣虛弱，不可輕易使用瀉下藥。病人病情嚴重時，應該使用四逆類藥物來溫散寒邪。這條文是治療原則的綱領，也就是說，不渴則與少陰病區分開，少陰病因為胃液不足而口渴，而這個病症則因為寒邪阻塞，津液仍然存在，所以不渴。成氏說，腹瀉而口渴，寒邪在小腸，腹瀉而不渴，寒邪在中焦。恐誤，說四逆類藥物而不提四逆湯，意在溫散寒邪，不在治療厥逆。朱氏活人書以來，治療這個病症有用理中湯丸的，可見他們理解經文的真諦。因為寒邪實證，雖然胃氣仍然閉塞，但寒邪堅固胃氣，而寒邪是胃氣所忌，實證發展到極點，中氣必然敗壞，不像熱證的實證久而不衰，所以初期雖然可以用溫利藥物，但病情嚴重時，就應該扶持陽氣散寒了。玉函經說...
寒則散之。此之謂也。桂枝加芍藥證曰。時痛。加大黃證曰。大實痛。提綱曰。時腹自痛。此足以知其病機。而措治之法亦見矣。）此太陰病要領也。他有兼表者。桂枝湯條。是也。（少陰兼太陽。治法先里後表。太陰不似少陰之脫。且桂枝湯。程氏所謂胎建中之體。無礙於溫者。
此所以猶先其表乎。）其愈。有從外者。太陰中風。是也。（成氏注辨脈首條曰。陰病見陽脈。而主生者。則邪氣自里之表。欲汗而解也。如厥陰中風。脈微浮為欲愈。不浮為未愈者。是也。據此說。則三陰中風。特似言其愈候。豈以風屬陽。假為陽復之名乎。柯氏曰。脈澀與長。
白話文：
遇到寒症就應該散寒，這就是道理。桂枝加芍藥證，症狀表現為時痛，加了大黃的證，症狀表現為大實痛。提綱中說，時常腹痛，這些足以讓我們了解病症的機理，治療方法也因此而明瞭。這都是太陰病的重要領悟。如果兼有表證，則可用桂枝湯，這點在桂枝湯條中已經提到。少陰兼太陽，治療時先治裡再治表；太陰不像少陰那麼容易脫症，而且桂枝湯正如程氏所說，是胎建中之體，不礙於溫補。
因此，太陰病即使兼表證，也應該先治表。太陰中風，從外而癒，這也是一個例子。成氏在辨脈首條注釋中說，陰病出現陽脈，並且能主生，表示邪氣從裡向表走，想要出汗來解表。例如厥陰中風，脈微浮表示將要痊癒，脈不浮則表示尚未痊癒。根據這個說法，三陰中風，只是說明了痊癒的徵兆，並非因為風屬陽，就假借陽復的名稱。柯氏說，脈澀且長……
不是並見。澀本病脈。澀而轉長。病始愈耳。此亦一說。）有從內者。暴煩下利。是也。（此條舉客以明主。太陰當發身黃以上。是客詞。此太陰非謂寒實本病。唯是指中焦脾家而言。猶食谷欲嘔者。屬陽明之例。即言脈浮緩。手足自溫。小便不利者。為中焦濕熱。故當發身黃也。
若小便自利以下。是主詞。言寒實本病。倘脈浮緩。手足自溫者。為陽復寒去之兆。縱有首條諸證。及小便自利。必暴煩下利日十餘行而愈。即是脾家陽實。寒積腐穢自去之徵也。若小便自利。不能發黃二句。在陽明篇。則為燥結之驗。在本篇。則為裡寒之故矣。以上一出臆見。
白話文：
脈象澀而轉長，說明病情正在好轉。有些病人會出現暴躁、腹瀉的症狀，這是由於內熱引起的。太陰指的不是寒實本病，而是中焦脾胃。就像食谷欲嘔屬於陽明，這裡指的是脈象浮緩，手足溫熱，小便不利，這是中焦濕熱導致的。如果小便通暢，則說明寒實本病，即使脈象浮緩，手足溫熱，也是寒氣消退的徵兆。即使出現前面提到的各種症狀，只要小便通暢，而且暴躁腹瀉持續十多天後痊癒，就說明脾胃陽氣充足，寒積腐穢自然消退。如果小便通暢但無法發黃，在陽明篇中屬於燥結，在本篇中則屬於裡寒。以上僅是個人見解。
甚似迂曲。然參互審考。義不得不然。何則金匱黃疸篇。以寸口脈浮而緩。為其正脈。是與本條相發。可知浮緩非表邪。而屬裡熱。蓋裡熱外熏。而脈浮者。白虎證是也。緩之為熱。見素靈及平脈法。手足溫一證。小柴胡梔豉兩條有之。亦系內熱所致。是知此脈證。在陽病見之。
則為裡熱之候。陽明篇舉以別胃實燥濕之分也。今寒實而見之。何以謂為陽復之候。曰。少陰篇曰。少陰病脈緊。至七八日。自下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也。雖煩下利。必自愈。此明以手足溫為愈候。而錢氏解緊去。謂緊峭化而為寬緩。此意甚佳。且少陰厥陰。
白話文：
這段文字看似迂迴曲折，但仔細參閱相互印證，其義理卻不容置疑。為何呢？因為《金匱要略》黃疸篇中提到，寸口脈浮而緩，是為其正脈，與本條所述相呼應，可知浮緩並非表邪，而是屬於裡熱。由於裡熱外熏，而脈浮，因此屬於白虎證。至於脈緩是熱，則可參看《素問‧靈樞》及《平脈法》中關於手足溫證的描述，小柴胡湯與梔子豉湯兩條方劑皆有記載，同樣屬於內熱所致。由此可知，這種脈證出現在陽病中，就代表裡熱之候。
《傷寒論》陽明篇中，以此脈證來區分胃實、燥濕的不同。如今寒實卻出現這種脈證，為何能稱為陽復之候呢？因為《傷寒論》少陰篇中說，少陰病脈緊，持續七八天，會出現下利，脈搏突然微弱，手足反而溫熱，原本緊脈消失，就是快要痊癒的徵兆。即使有發熱和下利，也必然會自行痊癒。這說明手足溫熱是康復的跡象。而錢氏解釋緊脈消失，是指緊峭的脈象轉化為寬緩的脈象，這個理解十分精妙。此外，少陰與厥陰，……
並以脈浮為欲愈。乃知此脈證。在陰證見之者。固與陽證不同。要之本篇此條。揭此脈證。以辨明濕熱發黃。與寒實愈候耳。又太陽下篇。及辨脈法。有以手足溫為愈候者。亦當並考。）抑病既在裡。故無所復傳。唯自實而虛。必變為少陰。（義如上說。）更有寒去而實存。
實以生燥。仍變陽明者。（陽明篇第三十二條。若不轉失氣者。初頭硬後必溏。此蓋與欲作固瘕者。均屬寒實。故攻之。則脹滿不能食也。其後發熱者云云。乃言有寒去之後。或變熱結者。）至如厥陰之燥熱。則恐非寒實之遽變者也。（太陰一篇。從無確解。愚涵泳數年。徵之病者。
白話文：
古人以脈象診斷疾病，其中「脈浮」表示患者可能正在康復。「脈證」指的是脈象和病症，若見於陰性病症之中，與陽性病症的表現確實不同。這段話主要用於分辨濕熱引起的黃疸，與寒實導致的痊癒症狀。
另外，在《傷寒論》的太陽下篇和辨脈法中，提到以手腳溫暖作為痊癒的指標，這也應該被一起考慮。
若病情已經進入內在（即「裡」），則通常不會再傳播到其他部位。但從「實」到「虛」的變化，會引發少陰病的轉變，其原理與之前所述類似。
當寒氣消散，但實症（即過度的實質問題）仍然存在，實症導致身體乾燥，可能會轉變為陽明病的狀態。這在《傷寒論》的第32條有詳細描述。若未轉變為失去氣血的狀態，初期硬脹後必然會出現稀便。這種情況與預期的腹脹難食相似，表明瞭寒實病的特徵。如果後來出現發熱等症狀，則表示寒氣消散後，可能轉化為熱結病。
至於厥陰的燥熱，可能並不是由寒實迅速轉變而來的。《傷寒論》的太陰篇長期沒有確定的解釋，經過多年的思考和對患者的觀察，得到了這樣的理解。
定為寒實。後得脈經中語。竊謂益為著切。因不自揣。立說如上。蓋本篇不過僅僅數條。而陽明篇中。反多本病證候。此以其病雖有寒熱之異。而部位與壅實則同。故恐人錯認。對舉明之也。曰。不能食名中寒。曰。欲作固瘕。曰。攻其熱必噦。曰。欲作谷疸。曰飲水則噦。
曰食谷欲嘔。曰寒濕在裡。皆是已。然猶冒以陽明。故諸家未之察。亡友世緝嘗特論之。唯未斷為寒實。稍與愚見異焉。金鑑。以厚朴生薑半夏甘草人參湯。移入本篇。其候雖類。彼則氣滯虛滿耳。實不同也。柯氏以三物白散移入。亦不辨部位之有殊者也。）
白話文：
確定是寒實證。後來讀到脈經中的論述，覺得更為精確。因為自己學識淺薄，所以以上只是個人理解。其實本篇所論述的內容並不多，而陽明篇中卻有更多關於本病的證候。這是因為雖然這兩種病症有寒熱之分，但部位和壅實的表現卻相同，因此擔心人們混淆，所以特意將其對舉說明。比如說，不能飲食叫做中寒，想發成固瘕，治療熱症必會出現呃逆，想要發成穀疸，喝水也會呃逆，吃穀物就想嘔吐，寒濕在裡，這些都是寒實的表現。然而，這些證狀卻都被誤認為是陽明證，所以歷代醫家都沒有察覺。我的朋友世緝曾經專門論述過此病，只是沒有斷定為寒實，這點和我略有不同。《金鑑》將厚朴生薑半夏甘草人參湯移入本篇，雖然症狀相似，但彼處是氣滯虛滿，與寒實不同。《柯氏醫案》將白散移入本篇，也沒有辨別部位的不同。