丹波元堅

傷寒論述義》~ 卷二 (4)

卷二 (4)

5. 述少陰病

少陰病者。表裡虛寒證。是也。有直中焉。有傳變焉。是故有專於表者。有專於裡者。然至其重。則俱無不涉表裡矣。直中者。所謂發於陰者也。其人陽氣素衰。邪氣之中。不能相抗。為其所奪。直為虛寒者矣。而有輕重之分。蓋里未甚衰。表專虛寒者。邪氣相得。以稽留表。

故猶有發熱。此病為輕。如麻黃附子細辛甘草二湯證是也。(柯氏曰。本條。當有無汗惡寒證。趙氏曰。少陰發汗二方。雖同用麻黃附子。亦有加減輕重之別。故以加細辛為重。加甘草為輕。辛散甘緩之義也。徐氏於甘草湯下曰。此較加細辛者。易甘草為調停。其藥勢之緩多矣。

因細詳立方之意。言少陰病二三日。比初得之。略多一二日矣。日數多而無里證。寒邪所入尚淺。是以陰象不能驟發。故將此湯微發汗。微云者。因病情不即內入。而輕為外引也。按三說並妥。)里陽素弱。表氣從虛者。其感邪也。表裡徑為虛寒。蓋所謂無熱惡寒者。此病為重。

附子湯證。是也。(附子湯二條。傳變亦有如此證。其方亦在傳發所必須。故注家未敢謂為直中。但成氏引無熱惡寒以解之。似有所見。今詳其文。曰。背惡寒。曰。身體痛。手足寒。骨節痛。俱為表寒之候。蓋陽氣素虧。筋骨乏液。寒邪因以浸漬所致。故不似麻附證之有發熱。

設自非裡虛。何以至此寒盛乎。然則其兼見裡寒證者。亦可推知也。其方與真武相近。而彼主在內濕。此主在外寒。何則此附子倍用。所以走外。術亦倍用。所以散表。蓋仲景用術。多取治表。用人參者。固以救素弱之陽。並制朮附之燥也。千金用此方。治濕痹緩風。及指迷方。

於本方。加甘草。用蒼朮。名朮附湯。以治寒濕。俱足互徵此證之為表寒矣。先兄曰。附子之性。雄悍燥熱。散沉寒壯元陽。生則其力特猛。救里陽乎垂脫之際。炮則其性稍緩。走表分以溫經逐寒。前輩所辨。殊屬踳駁。此言能發未逮之秘。但率意論之。似治表宜力猛。治里宜性緩。

此殊不然。蓋裡虛驟脫。非急救則不可。所以用生附。寒濕纏綿。過發則無功。所以用炮附也。)傳變者。有自太陽病者。有自少陽病者。有自太陰病者。大抵陽之變陰。皆因其人胃氣本弱。醫不知迴護。汗下失法。而陽虛胃寒。以為此病。更有雖不被錯治。遂為邪所奪。因而變成者。

(其自少陽病。及不經錯治者。並多所驗見。然經無明文。豈意在言外者乎。又桂枝證多變為陰。義述於太陽中。更有盛人初得太陽。遂變本病者。賤役勞形。最多有之。殆以陽有餘於外。而不足於內之故乎。其變自太陰。詳述於前。)倘其自太陽。而表熱仍在者。先救其里。

後救其表。如四逆桂枝二湯各施證。是也。(厥陰篇。下利清穀。不可攻表。亦為表裡並有者而言。又桂枝人參湯。系其輕證。程氏有說。宜參。桂枝加芍藥生薑人參新加湯。與此稍異。並錄於兼變中。)既無表證。一系虛寒者。隨宜為治。如乾薑附子湯茯苓四逆湯芍藥甘草附子湯等證。

是也。(上二方證。從無確解。柯氏分為緩急。實似葉當。其云有救陽救陰之異者。恐不然也。今玩文勢方意。以臆測之。其病輕而來急者。屬乾薑附子湯。何則晝日煩躁不得眠。比之躁無暫安時之孤陽絕陰。有夜而安靜之異。況未至厥逆。其方亦藥單捷而劑小。蓋單味則其力專一。

可以奏效於咄嗟。而劑小則不足以對大敵矣。其病重而來緩者。屬茯苓四逆湯。何則云病仍不解。蓋是緩詞。其方亦藥重複而劑大。蓋重複則其力泛應。少直搗之勢。而劑大則可以回倒瀾矣。芍藥甘草附子湯。互舉於兼變中。又甘草乾薑湯。為虛寒輕證。亦列在兼變中。○茯苓。

前輩稱為益陰。愚謂滲利之品。恐無其功。蓋脾胃喜燥而惡濕。其燥必暖。陽氣以旺。其濕必冷。陽氣以衰。水穀淤溜。津液不行。苓之滲利。能去水濕。此所以佐姜附。以逐內寒。與理中之術。其理相近矣。)傳變。無專表寒者。(傳變必經表熱。則其理明矣。)直中麻黃附子證。

或差其法。必為裡寒。如太陽中篇四逆湯證。是也。(此條。周氏注為優。又曰。若不差。必曾服汗藥矣。亦似是。蓋雖列太陽中。實系少陰。顧是其初發熱頭痛。脈反沉者。麻黃附子二湯。所宜酌用。而醫失其法。故至身體疼痛。其證殆與附子湯相同。而用四逆者。或是以其既經誤治。

陽虛殊甚。而更有厥冷等證耳。三陰無頭痛。是就經絡而言。戴原禮既辨其非正法。頭痛固有因陰寒上衝明篇小柴胡。亦有其例。)要之至病重者。則直中傳變。證治無二。俱皆以脈微細沉。心煩欲寐。自利而渴。(此渴為津脫之故。程氏謂上熱者。誤矣。)厥冷外熱等。為其正證。

而四逆湯。以溫經回陽。實系對治。(本病僅以脈微細但欲寐為提綱。四逆所主。於本篇。則唯是脈沉。與鬲上有寒飲乾嘔者二條已。然其證候散見各條。則宜會而通之。如四逆湯。實是溫補諸方之祖。其為少陰正治。誠不待辨焉。○陶隱居曰。附子烏頭若干枚者。去皮畢。

以半兩准一枚。按半兩。充今一分七釐四毫。比他藥殊輕。陶說可疑。)其重一等者。通脈四逆湯證。是也。下利甚者。更溫其內。白通湯證。是也。而重一等者。加豬膽人尿。(加豬膽湯。成氏注以反治。非是。蓋加豬膽之意。通脈四逆加豬膽湯吳氏注。尤為切實。其用尿者。

亦可類推。又豬膽汁。或急遽難辦。所以有若無膽亦可用之語。不必所重在人尿也。○陶隱居曰。薤白蔥白。除青令盡。)此少陰病要領也。(四逆變方。更有如當歸四逆湯之兼滋養。通脈四逆加豬膽湯之兼和陰。四逆加人參湯之兼救胃。皆在本病亦可酌用也。)此他。有兼水氣者。

真武湯證。是也。(此條既曰自下利。而又曰或下利。語意重複。中西惟忠曰。或字下。疑脫不字。此說是。曰小便不利。曰或小便利。其例一也。○程知論附子生熟。本於張兼善。蓋此方證。不似四逆證之陽脫。故附子炮用。)有兼寒逆者吳茱萸湯證。是也。(欲死二字。

不過形容煩躁之狀。與奔豚病。發作欲死復還止。同語例。隱隱居曰。吳茱萸一升者。五兩為正。○肘後。療卒厥上氣。淹淹欲死。此調奔豚病。於本方。去大棗。加桂。半夏。甘草。千金。名奔氣湯。千金。吳茱萸湯。治胸中積冷。心嘈煩滿。汪汪不下飲食。心胸應背痛方。

於本方。加半夏。桂心。甘草。)有大腸滑脫者。桃花湯證。是也。(按裡寒便膿血之機。蓋自下利數日。大腸滑脫。氣益內陷。血隨下溜而來。巢源曰。血滲入於腸。腸虛則泄。故為血痢。可以見也。錢氏謂大腸傷損。恐無其理。又便膿血。非真有如腸癰之膿血雜下。蓋腸垢與血同出者。

巢源痢候。有膿涕。及白膿如涕語。可徵。○按此三證。雖有所兼。然不外於虛寒。故敢列於此。)至其變。則有變為陽者。或自表寒。(此出臆揣。蓋表寒而陽鬱於里之人。其始得邪。為直中輕證。而及其傅里。變為熱候。是也。但表寒裡熱。理似可疑。然附子瀉心湯證。

固為表陽虛。而里有熱者。其機與此相近。堅嘗見數人。冬月薄衣犯寒。始得麻附細辛湯證。用之五六日。變為胃實。與以承氣而愈。於是知病之為變。無所不有也。)或自裡寒。(亦出臆揣。蓋病未篤。而溫補過甚。或陽既復。而仍用姜附。遂生哄熱者。是也。孫兆曰。有本是陰病。

與溫藥過多。致胃中熱實。或大便硬。有狂言者。亦宜下也。可以徵焉。)而熱壅半表裡者。四逆散證。是也。(此證不用小柴胡者。以其壅鬱。非枳實芍藥。不能開泄。不用大柴胡者。以胃無實結。蓋邪壅半表裡。而為厥者。何啻少陰變來。其揭於本篇者。亦在使人與寒厥對看乎。

)胃家熱實者。大承氣湯證。是也。(郭雍有初與四逆。後用承氣。按及孫氏所云。即此也。以愚測之。此證自表寒變來者為多。如裡寒者。政使溫補太過。恐不遽變為胃實也。周氏曰。自利至清水。而無渣滓。明系旁流之水可知。痛在心下。口且乾燥。其燥屎攻脾。而津液盡爍。

又可知矣。故當急下。以救陰津。此解頗妥。中西惟忠曰。自利清水之清。當興清穀清血之清。均為圊字看。始與色純青文順。)飲熱相併者。豬苓湯證。是也。(更出兼變飲邪搏聚。)熱並血分者。便血。及便膿血可刺證。是也。(熱在膀胱。即熱結下焦之義。不是斥言淨府。

桃核承氣抵當二條。可徵也。然則便血亦大便血明矣。○陰之變陽。王履既曰。或有直傷即入。而寒便變熱。及始寒而終熱者。其言雖是。猶未明鬯。如注家傳經熱邪之說。則輯義既辨其謬矣。或以為本篇熱證。本系陽病。不必自變成。以其相似。仍對示之耳。然以承氣三條言之。

如口燥咽乾。自利清水。猶可云爾。至腹脹不大便。則少陰豈有此證。其說不同從。)有變為厥陰者。蓋少陰之極。更有二端。陰陽俱敗。以就暴脫者。有下利亡陰。而孤陽上燔者。如心中煩不得臥。咽痛咽瘡。並繫上焦燥熱。故黃連阿膠豬膚。苦酒諸湯。皆為潤法。蓋病既涉厥陰者也。

(此實懸料之言。然此諸方證。皆以潤為主。不似變陽諸證之必要清涼者。知是亡陰虛燥。稍近厥陰矣。醫學讀書記曰。少陰陽虛。汗出而厥者。不足慮也。若並傷其陰則危矣。是以少陰厥逆。舌不幹者生。乾者死。斯言稍是。然似不知少陰之變為厥陰者矣。黃連阿膠湯。與梔豉一類。

然此以潤為主。蓋以非邪熱壅鬱故耳。程氏曰。少陰之有咽痛。皆下寒上熱。津液搏結使然。無厥陰撞氣。故不成痹。但視氣勢之微甚。或潤或解或溫。總不用著涼藥。此說頗當。蓋治咽諸方。要是治標之法已。又勞瘵病極為咽痛。其理則一。徐大椿注苦酒湯曰。疑即陰火喉癬之類。

為當。○豬膚。諸說不一。按儀禮聘禮。膚鮮魚鮮。臘設扃鼎。注曰。膚。豕肉也。唯燖者有膚。疏曰。豕則有膚。豚則無膚。故士喪禮。豚皆無膚。以其皮薄故也。又禮記內則疏曰。麋膚魚醢者。麋膚。謂麋肉外膚。食之以魚醢配之。今合考之。則膚是為肉之近外多脂者。

古義瞭然。無庸別解矣。又錢氏。以熬香屬豬膚。誤。○苦酒湯。刀環。刀。即古錢。今猶傳世。其形狹長。柄端有環。以安雞卵。甚適好。)