《傷寒廣要》~ 卷八 (4)
卷八 (4)
1. 藏結
盧子繇言。藏結舌上胎白滑。滑者，純陰之極，不可攻也。蓋舌乃心之苗，紅赤是正氣。胎白而滑，如物入水中，色剝而白也。按藏結一證，昔人以仲景言舌上白胎滑者難治，又謂不可攻，復云此名藏結死，遂至置而不講。殊不知仲景所謂舌白胎滑者，以其仍有熱邪內結，所以生胎。
若無邪結，則胎不生矣。只因裡氣素虛，不能蒸熱，故見陽證，發見舌胎，亦不得乾燥，以其本虛邪結，故為難治，非真不治也。謂不可攻者，以其飲食如故，知邪不在胃也。時時自利，其腸中亦無留結也。邪既不結於腸胃，攻之無益，徒伐元氣耳。至於素有痞積，又加邪結，
新舊兩邪，相搏不解，故死。雖然，未可概為死證，而委之不救也。喻嘉言曾舉黃連湯，余嘗用連理湯治之，亦有能食自利，腹脹急者，用備急丸。有腹痛引脅下，不可按者，用附子瀉心湯。有素有痞積，痛引陰筋者，用四逆湯，加萸桂等，往往獲效。貴在臨證活法耳。（緒論○此說未確，
姑存之。石室秘錄。藏結。小腹與臍傍牽痛，以至前陰。治方。用。人參。白朮。甘草。附子。當歸。肉桂。煎服。名散結救藏湯。）
白話文：
盧子繇表示，中醫所稱的「藏結」，病患舌苔會呈現白色且滑潤，這代表體內陰寒極重，無法直接使用攻伐的方式治療。因為舌頭是心臟健康的指標，正常的舌色應該是紅赤色，而舌苔白滑，就像東西浸泡在水中，顏色褪去而變白。對於「藏結」這個病症，過去人們根據張仲景的說法，認為舌苔白滑的人很難治癒，而且不能用攻伐的方法治療，甚至說這是藏結死症，因此不再深入探討。然而，他們並沒有理解到，張仲景所說的舌苔白滑，是指體內仍有熱邪內結，才會產生舌苔。
如果體內沒有邪氣結聚，就不會出現舌苔。只是因為體質本來就虛弱，無法產生足夠的熱量，所以看起來像有陽性症狀，但舌苔不會乾燥。因為體質虛弱且邪氣結聚，所以治療困難，但並非完全無法治療。之所以說不能攻伐，是因為患者仍然能正常飲食，顯示邪氣並不在胃部。而且患者會經常腹瀉，表示腸道中也沒有結聚。既然邪氣並未在腸胃結聚，攻伐治療並無助益，反而會損耗體內元氣。然而，如果患者原本就有積滯的問題，再加上新的邪氣結聚，新舊邪氣互相纏繞，無法解開，那纔是真正的死症。即便如此，也不能一概而論地認為就是絕症，然後放棄救治。喻嘉言曾經提出黃連湯，我個人則常用連理湯治療，對於能正常進食但經常腹瀉，腹部脹痛的患者，我會使用備急丸。對於腹痛牽扯到脅下的患者，不能按壓的，我會使用附子瀉心湯。對於原本就有積滯問題，疼痛延伸到生殖器的患者，我會使用四逆湯，加上茱萸和肉桂等藥材，通常都能取得良好療效。關鍵在於臨牀診斷時的靈活運用。
（總結：這種說法並不確定，暫且保存。根據《石室祕錄》的記載，藏結的症狀包括小腹和肚臍周圍的牽痛，甚至延伸到生殖器。治療方法是用人參、白朮、甘草、附子、當歸、肉桂煎煮服用，名為「散結救藏湯」。）
2. 發斑
（沉氏曰。仲景傷寒論。無發斑明文。而傷寒發斑症極多。歷代言及斑症者。皆據金匱陽毒。云云。）
夫熱病在表。或未發汗。或（○五字。從傷寒候補。）已發未解。或吐下後。而熱毒氣不散。煩躁謬言語。此為表虛里實。熱氣躁於外。故身體發斑如錦文。凡發斑不可用發表藥。令瘡開泄。更增斑爛。表虛故也。（巢源）
發斑者。下之太早。熱氣乘虛故也。下之太遲。熱留胃中。亦發斑。服熱藥過多。亦發斑。微者赤斑出。五死一生。劇者黑斑出。十死一生。（活人注○此說。趙嗣真引王仲弓。仲弓。即王實也。趙言出準繩。又千金。華佗云。若熱毒在外。未入於胃。而先下之者。其熱乘虛入胃。
即爛胃也。云云。其熱微者。赤斑出。此候五死一生。劇者。黑斑出者。此候十死一生。即此說所本。）
傷寒發斑有三。一曰。下之太早。二曰。下之太遲。三曰。已是熱症投熱藥。三者。皆能令人發斑。故下之太早。熱氣乘虛入胃。薰灼藏府。熱無所出。乃見於皮膚。而為斑爛矣。下之太遲者。熱留胃中。伏熱不得伸越。內則腐爛胃腑。外則發而為斑矣。病是熱症。誤投熱藥者。
是以熱濟熱。如抱薪救火。致熱延燎。故發而為斑矣。失下者通之。熱在內者。清之散之。然今之發斑。皆曰斑者。非斑也。乃疹也。疹之越。亦若斑之狀。小者如粒。大者似指。皆有頭而不平者。是也。若斑之起。或如人面。如手掌。如雲片之狀。皆平而無頭者。是也。故疹則熱淺易治。
斑則熱深而難治也。（五法）
病證屬陽。誤投溫藥。或當汗不汗。或當下不下。或汗下未解。陽熱內然。蒸溽外迫。熱毒入胃。皆致發斑。蓋熱必傷血。血熱不散。裡實表虛。由是熱氣乘虛。出於皮膚。輕則如疹子。重則如錦紋。是爾。斑家謹勿發汗。汗之重令閧泄。瘡爛又加多也。凡斑略見一二。須早圖之。
日子稍延。獨陽絕陰。不可救藥。其發黑斑者。熱劇胃爛無及矣。然而斑之方萌。與蚊跡類焉。又不可誤用藥也。發斑多見於胸腹。蚊跡多在手足之間。關前陽脈洪大。病人昏憒。先紅後赤者。斑也。陽脈不洪。病人自靜。先紅後黃者。蚊也。發斑屬陽。陽毒具而陰脈形。或大便自利。
或怫鬱氣短。而燥糞久不得通。（○六書。此下云。又如果實靨者。）盧扁復生。莫施其巧。發斑通用。升麻葛根湯。敗毒散。犀角地黃湯。熱多者。玄參升麻湯。加生薑。烏梅。有下證者。少與調胃承氣湯。孫兆用紫雪一劑。（○活人云。或與紫雪大妙。可下者。與調胃承氣湯。
案一劑二字。蓋訛。）證治論。用白虎加人參湯。發斑湯劑。須以紫草川芎為佐。血熱內結者。與小柴胡湯。發斑小點稀疏。色常鮮紅者。易治。或如錦紋。隱起餅搭者。難治。若初發色紅。漸次微黯。良久黯又轉甚。面色肌肉黧晦者。斷不可救。初發便如黑志者。亦然。
白話文：
（沉氏說：張仲景的《傷寒論》中沒有明確提到「發斑」的記載，但傷寒導致發斑的症狀卻非常多。歷代談論斑症的人，都是根據《金匱要略》中的陽毒篇來闡述。）
熱病在表層，可能是還沒發汗、或是已經發汗但病還沒好、或是吐瀉後，熱毒之氣沒有散去，導致煩躁不安、胡言亂語，這屬於表虛裡實的狀況。熱氣往外衝，所以身體會出現像錦緞花紋一樣的斑點。凡是出現斑點，絕對不能用發汗的藥，以免皮膚瘡口張開，斑點更加嚴重潰爛，因為這是表虛的緣故。（出自《巢源病源》）
發斑的原因，一是太早用瀉藥，導致熱氣趁虛而入；二是太晚用瀉藥，熱邪滯留在胃中；三是服用太多熱性藥物。輕微的會出現紅色斑點，十個人中只有一個能活下來；嚴重的會出現黑色斑點，十個人中只有一個能活下來。（出自《活人書注》，此說法是趙嗣真引用王仲弓的說法，王仲弓就是王實。趙嗣真說出自《準繩》，又說《千金要方》中，華佗說如果熱毒在體表，還沒進入胃部就先用瀉藥，熱邪會趁虛進入胃部，導致胃部潰爛。熱微的人會出現紅色斑點，這種情況十個病人中只有一個能活；熱重的出現黑色斑點，這種情況十個病人中只有一個能活。這就是此說法的依據。）
傷寒發斑有三種情況：一是太早用瀉藥；二是太晚用瀉藥；三是本身是熱症卻服用熱性藥物。這三種情況都可能導致發斑。太早用瀉藥，熱氣會趁虛進入胃，灼傷五臟六腑，熱無法排出，就會顯現在皮膚上，形成斑點潰爛。太晚用瀉藥，熱邪滯留在胃中，伏熱無法散發，內則腐爛胃腑，外則發為斑點。本身是熱症卻誤用熱藥，就像抱著柴火救火，只會讓火勢蔓延，所以會出現斑點。對於誤用瀉藥的，要通暢其氣；熱邪在內的，要清熱散邪。然而，現在所謂的「斑」，其實不是真正的「斑」，而是「疹」。疹子消退的樣子也像斑，小的像米粒，大的像指頭，都有凸起但不平整，這是疹子。而斑的樣子，有的像人臉、手掌、雲片，都是平坦沒有凸起的，這是真正的斑。因此，疹子屬於熱邪淺，比較容易治療；而斑則屬於熱邪深入，比較難治療。（出自《五法》）
病症屬於陽熱，卻誤用溫補藥物，或是該發汗卻沒發汗，或該用瀉藥卻沒用，或是發汗、瀉下後病還沒好，陽熱內盛，蒸熱往外逼迫，熱毒進入胃部，都會導致發斑。因為熱一定會損傷血，血熱無法散去，導致裡面實熱，外面虛弱，於是熱氣趁虛，從皮膚發出，輕微的就像疹子，嚴重的就像錦緞花紋。所以，治療斑症切記不能發汗，發汗會讓皮膚張開，瘡爛更加嚴重。凡是看到斑點剛出現一兩個，就要及早治療，時間拖長，獨陽耗盡陰液，就沒救了。如果發出黑色斑點，就代表熱勢極重，胃部潰爛，已經來不及治療了。然而，斑剛出現時，和蚊子叮咬的痕跡很像，所以不能誤用藥。發斑多出現在胸腹，蚊子叮咬的痕跡多在手足。如果寸關前的陽脈洪大，病人意識不清，斑點先紅後赤，那就是斑；如果陽脈不洪大，病人安靜，斑點先紅後黃，那就是蚊子咬的。發斑屬於陽症，陽毒顯現時，會出現陰脈，或者大便自行排出，或者鬱悶氣短，而乾燥的糞便卻很久無法排出。（此處提到，斑點又像果實上的凹陷。）此時，就算扁鵲、盧醫復生，也無法施展醫術。治療發斑的通用藥方有升麻葛根湯、敗毒散、犀角地黃湯；熱盛的，用玄參升麻湯，加生薑、烏梅；有需要瀉下的，可少量用調胃承氣湯。孫兆曾經用紫雪散一劑。（出自《活人書》，說可以給予紫雪散，效果很好；可瀉下的，用調胃承氣湯。這裡的一劑，可能是筆誤。）《證治論》提到用白虎加人參湯。治療發斑的湯劑，必須用紫草、川芎作為輔助藥。血熱內結的，用小柴胡湯。發斑的斑點小而稀疏，顏色鮮紅的，比較容易治療；如果像錦緞花紋，稍微凸起呈塊狀的，就難以治療。如果剛開始發紅，逐漸變暗，過一陣子又更暗，而且臉色、肌肉都變得晦暗，那就沒救了。剛開始就出現像黑痣的，也是一樣。