《傷寒廣要》~ 卷八 (4)

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卷八 (4)

1. 藏結

盧子繇言。藏結舌上胎白滑。滑者,純陰之極,不可攻也。蓋舌乃心之苗,紅赤是正氣。胎白而滑,如物入水中,色剝而白也。按藏結一證,昔人以仲景言舌上白胎滑者難治,又謂不可攻,復云此名藏結死,遂至置而不講。殊不知仲景所謂舌白胎滑者,以其仍有熱邪內結,所以生胎。

若無邪結,則胎不生矣。只因裡氣素虛,不能蒸熱,故見陽證,發見舌胎,亦不得乾燥,以其本虛邪結,故為難治,非真不治也。謂不可攻者,以其飲食如故,知邪不在胃也。時時自利,其腸中亦無留結也。邪既不結於腸胃,攻之無益,徒伐元氣耳。至於素有痞積,又加邪結,

新舊兩邪,相搏不解,故死。雖然,未可概為死證,而委之不救也。喻嘉言曾舉黃連湯,余嘗用連理湯治之,亦有能食自利,腹脹急者,用備急丸。有腹痛引脅下,不可按者,用附子瀉心湯。有素有痞積,痛引陰筋者,用四逆湯,加萸桂等,往往獲效。貴在臨證活法耳。(緒論○此說未確,

姑存之。石室秘錄。藏結。小腹與臍傍牽痛,以至前陰。治方。用。人參。白朮。甘草。附子。當歸。肉桂。煎服。名散結救藏湯。)

白話文:

盧子繇表示,中醫所稱的「藏結」,病患舌苔會呈現白色且滑潤,這代表體內陰寒極重,無法直接使用攻伐的方式治療。因為舌頭是心臟健康的指標,正常的舌色應該是紅赤色,而舌苔白滑,就像東西浸泡在水中,顏色褪去而變白。對於「藏結」這個病症,過去人們根據張仲景的說法,認為舌苔白滑的人很難治癒,而且不能用攻伐的方法治療,甚至說這是藏結死症,因此不再深入探討。然而,他們並沒有理解到,張仲景所說的舌苔白滑,是指體內仍有熱邪內結,才會產生舌苔。

如果體內沒有邪氣結聚,就不會出現舌苔。只是因為體質本來就虛弱,無法產生足夠的熱量,所以看起來像有陽性症狀,但舌苔不會乾燥。因為體質虛弱且邪氣結聚,所以治療困難,但並非完全無法治療。之所以說不能攻伐,是因為患者仍然能正常飲食,顯示邪氣並不在胃部。而且患者會經常腹瀉,表示腸道中也沒有結聚。既然邪氣並未在腸胃結聚,攻伐治療並無助益,反而會損耗體內元氣。然而,如果患者原本就有積滯的問題,再加上新的邪氣結聚,新舊邪氣互相纏繞,無法解開,那纔是真正的死症。即便如此,也不能一概而論地認為就是絕症,然後放棄救治。喻嘉言曾經提出黃連湯,我個人則常用連理湯治療,對於能正常進食但經常腹瀉,腹部脹痛的患者,我會使用備急丸。對於腹痛牽扯到脅下的患者,不能按壓的,我會使用附子瀉心湯。對於原本就有積滯問題,疼痛延伸到生殖器的患者,我會使用四逆湯,加上茱萸和肉桂等藥材,通常都能取得良好療效。關鍵在於臨牀診斷時的靈活運用。

(總結:這種說法並不確定,暫且保存。根據《石室祕錄》的記載,藏結的症狀包括小腹和肚臍周圍的牽痛,甚至延伸到生殖器。治療方法是用人參、白朮、甘草、附子、當歸、肉桂煎煮服用,名為「散結救藏湯」。)

2. 發斑

(沉氏曰:仲景《傷寒論》無發斑明文,而傷寒發斑症極多。歷代言及斑症者,皆據《金匱》陽毒云云。)

夫熱病在表,或未發汗,或(○五字。從傷寒候補。)已發未解,或吐下後,而熱毒氣不散,煩躁謬言語。此為表虛里實,熱氣躁於外,故身體發斑如錦文。凡發斑不可用發表藥,令瘡開泄,更增斑爛,表虛故也。(巢源)

發斑者:下之太早,熱氣乘虛故也;下之太遲,熱留胃中,亦發斑;服熱藥過多,亦發斑。微者赤斑出,五死一生;劇者黑斑出,十死一生。(《活人注》:此說,趙嗣真引王仲弓,仲弓即王實也。趙言出《準繩》,又《千金》,華佗云:「若熱毒在外,未入於胃,而先下之者,其熱乘虛入胃,即爛胃也。」云云。其熱微者赤斑出,此候五死一生;劇者黑斑出者,此候十死一生,即此說所本。)

傷寒發斑有三:一曰下之太早;二曰下之太遲;三曰已是熱症投熱藥。三者皆能令人發斑。故下之太早,熱氣乘虛入胃,薰灼藏府,熱無所出,乃見於皮膚,而為斑爛矣。下之太遲者,熱留胃中,伏熱不得伸越,內則腐爛胃腑,外則發而為斑矣。病是熱症,誤投熱藥者,是以熱濟熱,如抱薪救火,致熱延燎,故發而為斑矣。

失下者通之;熱在內者,清之散之。然今之發斑,皆曰斑者,非斑也,乃疹也。疹之越,亦若斑之狀:小者如粒,大者似指,皆有頭而不平者,是也。若斑之起,或如人面,如手掌,如雲片之狀,皆平而無頭者,是也。故疹則熱淺易治,斑則熱深而難治也。(《五法》)

病證屬陽,誤投溫藥,或當汗不汗,或當下不下,或汗下未解,陽熱內然,蒸溽外迫,熱毒入胃,皆致發斑。蓋熱必傷血,血熱不散,裡實表虛,由是熱氣乘虛,出於皮膚,輕則如疹子,重則如錦紋,是爾。

斑家謹勿發汗,汗之重令閧泄,瘡爛又加多也。凡斑略見一二,須早圖之。日子稍延,獨陽絕陰,不可救藥。其發黑斑者,熱劇胃爛無及矣。然而斑之方萌,與蚊跡類焉,又不可誤用藥也。

發斑多見於胸腹,蚊跡多在手足之間。關前陽脈洪大,病人昏憒,先紅後赤者,斑也。陽脈不洪,病人自靜,先紅後黃者,蚊也。發斑屬陽,陽毒具而陰脈形,或大便自利,或怫鬱氣短,而燥糞久不得通。(○六書。此下云。又如果實靨者。)盧扁復生,莫施其巧。

發斑通用:升麻葛根湯、敗毒散、犀角地黃湯。熱多者:玄參升麻湯,加生薑、烏梅。有下證者:少與調胃承氣湯。孫兆用紫雪一劑。(《活人》云:「或與紫雪大妙。可下者,與調胃承氣湯。」案:一劑二字,蓋訛。)《證治論》用白虎加人參湯。發斑湯劑,須以紫草川芎為佐。血熱內結者:與小柴胡湯。

發斑小點稀疏,色常鮮紅者,易治。或如錦紋,隱起餅搭者,難治。若初發色紅,漸次微黯,良久黯又轉甚,面色肌肉黧晦者,斷不可救。初發便如黑志者,亦然。

白話文:

(沉氏說:張仲景的《傷寒論》中沒有明確提到「發斑」的記載,但傷寒導致發斑的症狀卻非常多。歷代談論斑症的人,都是根據《金匱要略》中的陽毒篇來闡述。)

熱病在表層,可能是還沒發汗、或是已經發汗但病還沒好、或是吐瀉後,熱毒之氣沒有散去,導致煩躁不安、胡言亂語,這屬於表虛裡實的狀況。熱氣往外衝,所以身體會出現像錦緞花紋一樣的斑點。凡是出現斑點,絕對不能用發汗的藥,以免皮膚瘡口張開,斑點更加嚴重潰爛,因為這是表虛的緣故。(出自《巢源病源》)

發斑的原因,一是太早用瀉藥,導致熱氣趁虛而入;二是太晚用瀉藥,熱邪滯留在胃中;三是服用太多熱性藥物。輕微的會出現紅色斑點,十個人中只有一個能活下來;嚴重的會出現黑色斑點,十個人中只有一個能活下來。(出自《活人書注》,此說法是趙嗣真引用王仲弓的說法,王仲弓就是王實。趙嗣真說出自《準繩》,又說《千金要方》中,華佗說如果熱毒在體表,還沒進入胃部就先用瀉藥,熱邪會趁虛進入胃部,導致胃部潰爛。熱微的人會出現紅色斑點,這種情況十個病人中只有一個能活;熱重的出現黑色斑點,這種情況十個病人中只有一個能活。這就是此說法的依據。)

傷寒發斑有三種情況:一是太早用瀉藥;二是太晚用瀉藥;三是本身是熱症卻服用熱性藥物。這三種情況都可能導致發斑。太早用瀉藥,熱氣會趁虛進入胃,灼傷五臟六腑,熱無法排出,就會顯現在皮膚上,形成斑點潰爛。太晚用瀉藥,熱邪滯留在胃中,伏熱無法散發,內則腐爛胃腑,外則發為斑點。本身是熱症卻誤用熱藥,就像抱著柴火救火,只會讓火勢蔓延,所以會出現斑點。對於誤用瀉藥的,要通暢其氣;熱邪在內的,要清熱散邪。然而,現在所謂的「斑」,其實不是真正的「斑」,而是「疹」。疹子消退的樣子也像斑,小的像米粒,大的像指頭,都有凸起但不平整,這是疹子。而斑的樣子,有的像人臉、手掌、雲片,都是平坦沒有凸起的,這是真正的斑。因此,疹子屬於熱邪淺,比較容易治療;而斑則屬於熱邪深入,比較難治療。(出自《五法》)

病症屬於陽熱,卻誤用溫補藥物,或是該發汗卻沒發汗,或該用瀉藥卻沒用,或是發汗、瀉下後病還沒好,陽熱內盛,蒸熱往外逼迫,熱毒進入胃部,都會導致發斑。因為熱一定會損傷血,血熱無法散去,導致裡面實熱,外面虛弱,於是熱氣趁虛,從皮膚發出,輕微的就像疹子,嚴重的就像錦緞花紋。所以,治療斑症切記不能發汗,發汗會讓皮膚張開,瘡爛更加嚴重。凡是看到斑點剛出現一兩個,就要及早治療,時間拖長,獨陽耗盡陰液,就沒救了。如果發出黑色斑點,就代表熱勢極重,胃部潰爛,已經來不及治療了。然而,斑剛出現時,和蚊子叮咬的痕跡很像,所以不能誤用藥。發斑多出現在胸腹,蚊子叮咬的痕跡多在手足。如果寸關前的陽脈洪大,病人意識不清,斑點先紅後赤,那就是斑;如果陽脈不洪大,病人安靜,斑點先紅後黃,那就是蚊子咬的。發斑屬於陽症,陽毒顯現時,會出現陰脈,或者大便自行排出,或者鬱悶氣短,而乾燥的糞便卻很久無法排出。(此處提到,斑點又像果實上的凹陷。)此時,就算扁鵲、盧醫復生,也無法施展醫術。治療發斑的通用藥方有升麻葛根湯、敗毒散、犀角地黃湯;熱盛的,用玄參升麻湯,加生薑、烏梅;有需要瀉下的,可少量用調胃承氣湯。孫兆曾經用紫雪散一劑。(出自《活人書》,說可以給予紫雪散,效果很好;可瀉下的,用調胃承氣湯。這裡的一劑,可能是筆誤。)《證治論》提到用白虎加人參湯。治療發斑的湯劑,必須用紫草、川芎作為輔助藥。血熱內結的,用小柴胡湯。發斑的斑點小而稀疏,顏色鮮紅的,比較容易治療;如果像錦緞花紋,稍微凸起呈塊狀的,就難以治療。如果剛開始發紅,逐漸變暗,過一陣子又更暗,而且臉色、肌肉都變得晦暗,那就沒救了。剛開始就出現像黑痣的,也是一樣。