《傷寒廣要》~ 卷五 (8)

1. 兼蓄血治驗

來熙庵憲，急召診乃侄方丈，身體豐碩，傷寒已二十八日，人事不省，不能言事，手足揚擲，腹脹如鼓，而熱烙手，目赤氣粗，齒槁舌黑。參附石膏，硝黃芩連，無不服，諸名公已言施矣。診之，脈濁鼓手，用大黃一兩，佐以血藥一劑，下黑臭血一二斗，少蘇。四劑始清。熙庵公問予：「侄昏三日，所存唯一息耳。君何用劑，且大且多，幸遂生全，何說何見？」

予曰：「治病用藥，譬之飲酒，滄海之量，與之涓滴，則唇喉轉燥矣。顧若大軀殼，病邪甚深，不十倍其藥，何效可克？且此恙，寒邪入胃，畜血在中，其昏沈揚擲，是喜忘如狂之深者也。不知為病，而望之為死，不棄之乎？蓋大黃未嘗不用，而投非其時，品劑輕小，不應則惑矣，寧放膽哉！」（芝園存案）

吾家有畤宗者，三月病熱，予與仲遠同往視之。身壯熱而譫語，胎刺滿口，穢氣逼人，少腹硬滿，大便閉，小便短，脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡，其人發狂，少腹硬滿，胃實而兼蓄血也。法以救胃為急，但此人年已六旬，證兼蓄血，下藥中宜重加生地黃，一以保護元陰，一以破瘀行血。予然其言，主大承氣湯，消黃各用八錢，加生地一兩，搗如泥，先炊數十沸，乃納諸藥同煎。連進五劑，得大下數次，人事帖然。少進米飲，一二口輒不食，呼之不就，欲言不言，但見舌胎乾燥異常，口內噴熱如火，則知裡熱尚未衰減。復用犀角地黃湯，加大黃三劑，又下膠滯二次，色如敗醬，臭惡無狀，於是口臭乃除，裡燥仍盛。三四日無小便，忽自取夜壺，小便一回。予令其子取出視之，半壺鮮血，觀者駭然。經言血自下，下者愈，亦生地之功也。

復診之，脈轉浮矣。此潰邪有向表之機，合以柴胡湯，迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極，陰津所存無幾，柴胡亦非所宜，惟宜白虎湯，加生地黃芩以救裡，倍用石膏之質重氣輕，專達肌表而兼解外也。如是二劑，得微汗而脈靜身涼，舌胎退而人事清矣。再用清燥養營湯二十劑而全愈。（舒氏○白虎加地芩，不妥。）

白話文：

[兼蓄血治驗]

來熙庵憲的侄子，住在方丈裡，身材魁梧，已經得了傷寒二十八天。病情嚴重到無法意識清楚，無法說話，手腳不停揮動，腹部脹得像鼓一樣，而且非常燙手。他的眼睛紅紅的，呼吸粗重，牙齒乾枯，舌頭呈黑色。他已經服用過人參、附子、石膏、硝石、黃連等各種藥物，都是由知名的醫生開出的處方。我被緊急召來診斷，發現他的脈象混濁且強烈，決定使用一兩的大黃，輔以活血化瘀的藥物。服藥後，他排出了一、二斗的黑臭血液，狀況稍微好轉。經過四劑藥後，病情終於開始穩定。熙庵公問我，侄子昏迷了三天，只剩下一絲氣息，為什麼我敢用那麼大量的藥物？我回答，治病用藥就像喝酒，如果對方的酒量像大海，你只給他一點點，他只會更渴。考慮到他那樣的體格，病邪深入，如果不加倍藥量，怎麼可能有效果呢？況且，這種情況是寒邪進入胃部，血液積聚在中焦，導致他昏迷、手腳揮動，這是一種深度的癡呆症狀。如果不知道這是疾病，只看到他像個死人一樣，難道不會放棄他嗎？大黃不是沒有用過，但是使用時機不對，藥量太小，自然看不到效果。

我家裡有一個叫畤宗的人，三月份生病發燒。我和仲遠一同去看他，他高燒且胡言亂語，滿嘴的疹子，散發出難聞的氣味。他的下腹部堅硬且飽滿，大便堵塞，小便短少，脈搏實大且緩慢。仲遠認為熱結在裡面，這個人會發狂，下腹部堅硬且飽滿，是胃實且有血液積聚。按照法則，我們應該首先救護胃部。但是此人已經六十歲，病情包括血液積聚，下藥時應該加重生地黃的用量，一方面保護元陰，另一方面破瘀行血。我同意他的看法，主要使用大承氣湯，消黃各用八錢，加上一兩的生地黃，搗成泥，先煮沸數十次，然後加入其他藥物一起煎煮。連續服用了五劑，多次大便後，病情開始穩定。少量進食米粥，但吃了幾口就不想再吃，喊他也不理睬，想說話卻說不出來。只見他的舌苔乾燥異常，口中噴出的熱氣像火一樣，我知道體內的熱度還沒有減退。再次使用犀角地黃湯，加大黃三劑，又排出了兩次粘稠的糞便，顏色像敗醬，臭味難聞。這樣一來，口臭消失了，但體內的燥熱仍然很強，三四天沒有小便。突然，他自己拿起了夜壺，小便了一次。我讓他兒子拿出夜壺一看，發現裡面裝著半壺鮮血，旁邊的人都嚇了一跳。古籍上說，血自行排出，排出後就會痊癒，這也是生地黃的功效。再次診斷，脈象轉為浮動，這表明病邪有向外發展的趨勢。應該使用柴胡湯，順應這個趨勢引導它。但是，此時體內外都還熱度極高，剩下的陰津不多，柴胡湯可能不適合。最好使用白虎湯，加上生地黃和黃芩，以救護體內。增加石膏的用量，因為它的性質重而氣輕，可以專門達到肌膚表面，同時也能解外感。這樣使用了兩劑後，他微微出汗，脈搏平穩，身體涼爽，舌苔退去，意識清醒。再使用清燥養營湯，二十劑後，他完全康復了。

2. 挾虛證治

病有先虛後實者，宜先補而後瀉；先實而後虛者，宜先瀉而後補。假令先虛後實者，或因他病先虧，或因年高血弱，或因先有內傷勞倦，或因新虛下血過多，或舊有吐血及崩漏之證，時疫將發，即觸動舊疾，或吐血，或崩漏，以致亡血過多，然後疫氣漸漸加重，以上並宜先補而後瀉。

瀉者，謂疏導之劑，並承氣下藥，概而言之也。凡遇先虛後實者，此萬不得巳，而投補劑一二貼，後虛證少退，便宜治疫；若補劑連進，必助疫邪，禍害隨至。假令先實而後虛者，疫邪應下失下，血液為熱搏盡，原邪尚在，宜急下之。（○類編曰：此虛，乃因失下，血液搏盡之虛，非同平日虛怯之虛。）邪退六七，急宜補之；虛回五六，慎勿再補，多服則前邪復起。下後畢竟加添虛證者方補，若以意揣度其虛，不加虛證，誤用補劑，貽害不少。（溫疫論）

病有純虛純實，非補即瀉，何有乘除？設遇既虛且實者，補瀉間用，當詳孰先孰後，從多從少，可緩可急，隨其證而調之。吳江沈青來，正少寡，素多鬱怒，而有吐血證，歲三四發，吐後即已，無有他證，蓋不以為事也。三月間別無他故，忽有小發熱，頭疼身痛，不惡寒而微渴。

若惡寒不渴者，乃感冒風寒，今不惡寒微渴者，疫也。至第二日，舊證大發，吐血倍常，更加眩暈，手振煩躁，種種虛躁，飲食不進，且熱漸加重。醫者病者，但見吐血，以為舊證復發，不知其為疫也。故以發熱，認為陰虛；頭疼身痛，認為血虛。不察未吐血前一日，已有前證，非吐血後所加之證也。諸醫議補，問予可否？余曰：失血補虛，權宜則可。蓋吐血者，內有結血，正血不歸經，所以吐也。結血牢固，豈能吐乎？能去其結，於中無阻，血自歸經，方冀不發。若吐後專補，內則血滿，既滿不歸，血從上溢也；設用寒涼尤誤。投補劑者，只顧目前之虛，用參暫效，不能拔去病根，日後又發也。況又兼疫，今非昔比，今因疫而發，血脫為虛，邪在為實，是虛中有實。如投補劑，始則以實填虛，沾其補益，既而以實填實，災害並至。於是暫用人參二錢，以茯苓、歸、芍佐之，兩劑後虛證咸退，熱減六七。醫者病者，皆謂用參得效，均欲速進。余禁之不止，乃恣意續進，便覺心胸煩悶，腹中不和，若有積氣，求噦不得，此氣不時上升，便欲作嘔，心下難過，遍體不舒，終夜不寐，喜按摩捶擊，此皆外加有餘之變證也。所以然者，止有三分之疫，只應三分之熱，適有七分之虛，經絡枯澀，陽氣內陷，故有十分之熱。

分而言之，其間是三分實熱，七分虛熱也。向則本氣空虛，不與邪搏，故無有餘之證，但虛不任邪，惟懊憹鬱冒眩暈而已。今投補劑，是以虛證減去，熱減六七，所餘三分之熱者，實熱也，乃是病邪所致，斷非人參可除者。今再服之，反助疫邪，邪正相搏，故加有餘之變證。

白話文：

疾病有先虛弱後轉為強盛的，應該先補養身體再清除邪氣。也有先強盛後轉為虛弱的，應該先清除邪氣再補養身體。假設是先虛弱後轉強盛的狀況，可能是因為其他疾病導致身體虧損，或是因為年紀大、氣血虛弱，或是因為之前有內傷、過勞，或是因為新近虛弱、出血過多，也可能是舊有的吐血或崩漏等病症，遇到時疫快要發生時，就會引發舊疾，導致吐血或崩漏，進而造成失血過多，然後疫病之氣逐漸加重。以上這些情況都應該先補養身體再清除邪氣。

這裡說的「瀉」，指的是疏導的藥劑，也包括使用承氣湯之類的瀉下藥，總的來說就是這個意思。凡是遇到先虛弱後轉強盛的情況，在萬不得已的情況下，可以先服用一兩帖補藥，等到虛弱的狀況稍微減輕後，就應該開始治療疫病。如果連續服用補藥，一定會助長疫邪，禍害隨之而來。假設是先強盛後轉虛弱的情況，本來應該要瀉下的疫邪沒有被瀉下，導致血液因為熱而耗盡，但邪氣仍然存在，應該趕快用瀉下藥清除邪氣。（《類編》說：這裡的虛弱是因為沒有瀉下，導致血液耗盡所造成的虛弱，不同於平常虛弱體質的虛弱。）等到邪氣消退六七成後，就要趕快補養身體。當虛弱恢復五六成後，就不要再補了。如果服用太多補藥，反而會讓之前的邪氣復發。只有在瀉下後出現虛弱症狀時，才可以用補藥。如果只是憑藉自己的想法猜測有虛弱，但實際上沒有出現虛弱症狀，就誤用補藥，會造成很大的危害。（出自《溫疫論》）

疾病有純粹虛弱或純粹強盛的，只要補養或清除邪氣就好，不需要考慮先後順序。如果遇到虛弱和強盛同時存在的狀況，就要同時使用補養和清除邪氣的方法，但要仔細考慮哪個應該優先處理，哪個應該多用，哪個可以緩慢處理，哪個必須緊急處理，根據具體的病情來調整。吳江的沈青來先生平時比較寡言，又經常生氣，有吐血的病症，一年會發作三四次，吐完血就沒事了，也沒有其他症狀，所以他不太在意。三月間，他沒有其他原因，忽然有點發熱、頭痛、身體痠痛，但不怕冷，只是有點口渴。

如果怕冷又口渴，那就是感冒風寒，而現在不怕冷只微渴，這就是疫病。到了第二天，舊病大爆發，吐血的量比平常多很多，還加上頭暈、手抖、煩躁等各種虛弱躁動的症狀，吃不下東西，而且發熱越來越嚴重。醫生和病人只看到吐血，以為是舊病復發，不知道這是疫病。所以就把發熱當成陰虛，頭痛身痛當成血虛。他們沒有注意到在吐血的前一天，就已經出現了之前的症狀，這並不是吐血後才出現的。醫生們都建議補養身體，來問我是否可行。我說，失血後補養虛弱，只是權宜之計，可以考慮。因為吐血是因為體內有淤血，正常的血液無法正常運行，才會吐出來。淤血如果牢固，怎麼可能吐得出來？如果能去除淤血，讓通道暢通，血液自然就能正常運行，才有可能不再發病。如果在吐血後只顧著補養身體，就會讓體內的血液變得過多，過多又無法正常運行，血液就會從上面溢出來。如果用寒涼藥物更是錯誤。只顧著眼前虛弱而使用補藥，雖然暫時有效，卻無法根除病根，以後還會發作。何況現在又加上疫病，情況和以前不同了。這次是因為疫病而發病，失血導致虛弱，邪氣還在體內導致強盛，這就是虛中有實的情況。如果使用補藥，開始會用補藥來填補虛弱，還能得到補益的效果，但是久了就會用補藥來增加強盛，導致危害加重。所以先暫時用了人參二錢，搭配茯苓、當歸、芍藥輔助，兩劑藥後，虛弱的症狀都減輕了，發熱也退了六七成。醫生和病人都覺得是用人參有效，都想趕快繼續服用。我制止他們，但沒辦法阻止，他們還是繼續服用。結果就感覺到心胸煩悶、肚子不舒服，好像有積氣，想打嗝又打不出來。這股氣不時往上衝，就想嘔吐，心裡非常難受，全身都不舒服，整晚都睡不著，喜歡按摩或捶打身體。這些都是外加的變證，是多餘的症狀。之所以會這樣，是因為本來只有三分疫病，只會有三分發熱的症狀，但因為有七分虛弱，導致經絡乾澀，陽氣內陷，所以出現了十分發熱的症狀。

分開來說，其中三分是實熱，七分是虛熱。之前本來氣血空虛，無法與邪氣搏鬥，所以沒有出現多餘的症狀，只是因為虛弱無法抵抗邪氣，感到煩躁、昏沉、頭暈而已。現在服用補藥，虛弱的狀況減輕了，發熱也退了六七成，剩下的三分發熱是實熱，是病邪引起的，絕對不是人參可以消除的。現在再服用補藥，反而會助長疫邪，導致邪氣和正氣互相搏鬥，所以才會出現多餘的變證。