《傷寒廣要》~ 卷五 (6)
卷五 (6)
1. 急證急攻
溫疫發熱一二日。舌上白胎如積粉。早服達原飲一劑。午前舌變黃色。隨現胸膈滿痛。大渴煩躁。此伏邪即潰。邪毒傳胃也。前方加大黃下之。（○以上治法。不確。）煩渴少減。熱去六七。午後復加煩躁發熱。通舌變黑生刺。鼻如煙煤。此邪毒最重。復瘀到胃。急投大承氣湯。
傍晚大下。至夜半熱退。次早。鼻黑胎刺如失。此一日之間。而有三變。數日之法。一日行之。因其毒甚。傳變亦速。用藥不得不緊。設此證不服藥。或投緩劑羈遲。二三日必死。設不死。服藥亦無及矣。當見溫疫二三日即斃者。乃其類也。（溫疫論）
白話文：
【急證急攻】
在溫病開始發熱的一兩天內，舌頭上會出現像積粉一樣的白色胎狀物。若早上服用了一劑達原飲，到了中午，舌頭上的白色轉變為黃色，並伴隨著胸膈部的滿悶疼痛，以及極度口渴和煩躁，這顯示潛伏的邪氣已經破壞，邪毒開始傳入胃中。在原先的藥方中加入大黃來瀉下。
煩渴的症狀稍微減輕，熱度也減去了大半。然而，到了下午，煩躁和發熱的症狀再次加重，舌頭變黑且長出刺狀物，鼻子像被煙燻過的煤炭一般黑。這是邪毒最嚴重的情況，再度淤積到胃部。此時，應立即使用大承氣湯。
到了傍晚，經過大瀉後，熱度到了半夜逐漸退去。隔天早上，原本鼻黑舌刺的症狀消失無蹤。在一天之內，病情有了三次轉變。通常需要好幾天的療程，在一天內就完成了。因為邪毒非常嚴重，病情的變化也很快，因此用藥必須要緊迫。如果這種病情不服用藥物，或是隻使用緩和的藥物拖延時間，兩三天內必定死亡。即使不致死，再服用藥物也無法挽救了。我們常見溫病患者在兩三天內就死亡，就是屬於這一類的情況。（溫疫論）
2. 因證數攻
古人皆云，三下之熱未退，即死矣。亦有按法以下四五次，利一二行。（○宣明作一二十行。心要。作十數行。）熱方退而得活者，免致不下退其熱，而必死也。下後熱稍退，而未愈者，黃連解毒湯調之。或微熱未除者，涼膈散調之。或失下熱極，以致身冷脈微，而昏冒將死者，若急下之，則殘陰暴絕而死。蓋陽氣後竭而然也。不下亦死，宜涼膈散，或黃連解毒湯，養陰退陽，畜熱漸以宣數，則心胸復暖，脈漸以生。至於脈復而有力，方可以三一承氣湯下之。（直格）
溫疫下後二三日，或一二日，舌上覆生胎刺，邪未盡也，再下之。胎刺雖未去，已無鋒芒而軟，然熱渴未除，更下之。熱渴減，胎刺脫，日後更復熱，又生胎刺，更宜下之。餘里周因之者，患疫月餘，胎刺凡三換，計服大黃二十兩，始得熱不復作，其餘脈證方退也。所以凡下不以數計，有是證則投是藥。醫家見理不透，經歷未到，中道生疑，往往遇此證，反致擔閣。但其中有間日一下者，有應連下三四日者，有應連下二日，間一日者，其中寬緩之間，有應用柴胡清燥湯者，有應用犀角地黃湯者。至投承氣，某日應多，與某日應少，與其間不能得法，亦足以誤事。
此非以言傳，貴乎臨時斟酌。（溫疫論○更附一按。錄於後治驗中。）
疫邪乘於胃而漸下，蒸熱水穀，或為硬糞，或為臭穢，一次下之，邪不能盡，故下之有至再至三之道。但連下之，故一因下後復熱，下症不減，而再下之。（三承氣湯選用）一因下後，元氣虛弱，不敢峻下，惟用熟大黃錢許，加各證藥中以和之。（此微下法也。）一因下後虛脫，下症又急，即於補藥中以下之。（此補下兼施法。）一因腸胃乾枯，燥糞黏結，而用滋補潤下之品，間服以和之，結開燥潤為止。（此間下法也。傷寒翼）
白話文：
古人常說，如果三次瀉下後發燒的症狀還沒有消退，病人就會死亡。但是也有遵照醫法，進行四到五次的瀉下，排便一兩次後，（有些資料記載為一二十次，有些則記載為十幾次）發燒的症狀才開始退去，病人得以存活。這樣就可以避免因為瀉下不完全，導致發燒不退而死亡的情況。瀉下後，如果發燒的症狀只是稍微退去，但並未痊癒，可以用黃連解毒湯來調理。或者，如果發燒的餘熱還未完全消除，可用涼膈散來調理。有的時候，病人因為瀉下不夠，導致體溫極高，身體冰冷，脈搏微弱，出現昏迷的症狀，生命垂危。
如果這時候急著瀉下，可能會因為體內殘留的陰氣突然消失而導致死亡，這是因為體內的陽氣在最後耗盡所致。但是如果不瀉下，病人也會死亡。這種情況下，應該使用涼膈散，或黃連解毒湯，以滋養陰氣，驅除陽氣，逐漸釋放體內的熱量，讓心臟和胸部恢復溫暖，脈搏逐漸恢復。直到脈搏恢復且有力，才能再次使用三一承氣湯來瀉下。（直格）
溫熱的疫病在瀉下兩三天，或者一兩天後，舌頭上可能還會出現胎刺，這說明邪氣尚未完全排出。再次瀉下，即使胎刺還沒有消失，但已經不再尖銳，變得柔軟。然而，如果發燒和口渴的症狀還未消失，需要再次瀉下。當發燒和口渴的症狀減輕，胎刺脫落，日後如果再次發燒，胎刺重新出現，需要再次瀉下。有一個例子，一個名叫餘裏周的病人，他患有瘟疫超過一個月，胎刺換了三次，共服用大黃二十兩，才使發燒不再復發，其他的症狀和體徵才開始退去。因此，瀉下的次數不必過於計較。
如果出現特定的症狀，就應該使用相應的藥物。醫生如果對病情的理解不夠深入，經驗不足，在治療過程中產生懷疑，常常會在遇到這種情況時，不知所措。但是，有的病人可能每隔一天就需要瀉下一次，有的則需要連續瀉下三四天，有的則需要連續瀉下兩天，然後隔一天再瀉下。在這些情況中，有的病人可能需要使用柴胡清燥湯，有的則需要使用犀角地黃湯。在使用承氣湯的時候，某一天可能需要的劑量多，某一天則需要的劑量少。如果在這個過程中不能找到適當的方法，也可能導致病情惡化。
這不是單純靠語言就能傳達的，關鍵在於醫生在治療過程中的判斷和決定。（溫疫論○更附一按。錄於後治驗中。）
疫病的邪氣在胃部積聚，然後慢慢向下擴散，使食物和水分變熱，可能形成堅硬的大便，或者產生惡臭的分泌物。一次瀉下可能無法完全清除邪氣，因此需要多次瀉下。但是，連續瀉下可能導致以下幾種情況：一是瀉下後再次發燒，瀉下的症狀並未減輕，需要再次瀉下。（三承氣湯選用）二是瀉下後，體力虛弱，不敢強烈瀉下，只能使用少量的熟大黃，加上其他藥物一起使用，以和緩地進行瀉下。（這是一種溫和的瀉下方法。）三是瀉下後出現虛脫，但是瀉下的症狀仍然急迫，需要在補藥中加入瀉下的成分。（這是一種補藥和瀉下藥同時使用的治療方法。）四是腸胃乾燥，大便堅硬，需要使用滋補和潤滑的藥物，間隔服用，直到大便不再乾燥，大便順暢為止。（這是一種間歇性瀉下方法。）（傷寒翼）
3. 治驗
有人病傷寒八九日。身熱無汗。時時譫語。時因下利。大便不通三日矣。非煩非躁。非寒非痛。終夜不得臥。但心中無曉會處。或時發一聲。如嘆息之狀。醫者不曉是何證。予診之曰。此懊憹怫鬱二證俱作也。胃中有燥屎。宜承氣湯。下燥屎二十餘枚。得利而解。仲景云。陽明病下之。
心中懊憹微煩。胃中有燥屎者。可攻。又云。病者小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。怫鬱不得臥者。有燥屎也。承氣湯主之。素問云。胃不和則臥不安。此夜所以不得眠也。仲景云。胃中燥。大便堅者。必譫語。此所以有時譫語也。非躁非煩。非寒非痛。所謂心中懊憹也。
聲如嘆息。而時發一聲。所謂外氣怫鬱也。燥屎得除。大便通利。胃中安和。故其病悉去也。（本事○案此云外氣怫鬱。其義不瑩。）
真定府趙吉夫。約年三旬有餘。至元丙寅五月間。因勞役飲食失節。傷損脾胃。時發煩躁而渴。又食冷物過度。遂病身體困倦。頭痛四肢逆冷。嘔吐而心下痞。醫者不審。見其四肢逆冷。嘔吐心下痞。乃用桂末三錢匕。熱酒調服。仍以綿衣裹之。作陰毒傷寒治之。海受汗大出。
汗後即添口乾舌澀。眼白睛紅。項強硬。肢體不柔和。小便淋赤。大便秘澀。循衣摸床。如發狂狀。問之則言語錯亂。視其舌則赤而欲裂。朝輕暮劇。凡七八日。家人輩自謂危殆。不望生全。鄰人吉仲元舉予治之。診其脈六七至。知其熱證明矣。遂用大承氣湯。苦辛大寒之劑。
一兩作一服。服之利下三行。折其勝勢。翌日以黃連解毒湯。大苦寒之劑二兩。使徐徐服之。以去餘熱。三日後。病十分中。減之五六。更與白虎加人參湯。約半斤服之。瀉熱補氣。前證皆是。戒以慎起居。節飲食。月餘漸得平復。（寶鑑○案此下後之治。似難法。）
王叔雨寓錢唐病傷寒。他醫至。皆以為虛證。常進附子。持論未決。其弟熙暘謁攖寧生曰。舍兄病亟。惟幾生。忍坐視不救乎。至切其脈。兩手皆沉實而滑。四末覺微青。以燈燭之。遍體皆赤斑。舌上胎黑而燥如芒刺。身大熱。神恍惚。多譫妄語。攖寧生曰。此始以表不得解。
邪氣入里。裡熱極甚。若投附必死。乃以小柴胡湯。益以知母石膏飲之。終夕三進。次日以大承氣湯下之。調治兼旬乃安。（醫史）
東陽戚十八。四月間得傷寒。證惡寒發大熱而渴。舌上白胎。三日前。身脊百節俱痛。至第四日。惟脅痛而嘔。自利。六日來。召予治。診其脈。左右手皆弦長而沉實。且數甚。予曰。此本三陽合病。今太陽已罷。而少陽與陽明仍在。與小柴胡。合黃連解毒服。三服脅痛嘔逆皆除。
惟熱猶甚。九日後。漸加氣築痰響。聲如拽鋸。出大汗退後。而身復熱愈甚。法當死。看其面上。有紅色潔淨。而無賊邪之氣。言語清亮。間有譫語。而不甚含糊。予故不辭去。而復與治。用涼膈散。倍大黃服。二服。視其所下仍如前。自利清水。其痰氣亦不息。與大承氣湯。
白話文：
有人得了傷寒八九天，身體發熱卻沒有汗，時常胡言亂語，有時會拉肚子，大便不通已經三天了。他既不煩躁也不痛苦，也沒有發冷，整夜都睡不著，只是覺得心裡不清明，偶爾會發出一聲像嘆氣一樣的聲音。醫生不知道這是什麼病，我診斷後說，這是「懊憹」和「怫鬱」兩種病症同時發作。他的胃裡有乾燥的大便，應該用承氣湯來通便。服藥後，排出了二十多枚乾燥的大便，腹瀉後病就好了。《傷寒論》說，陽明病可以用攻下的方法治療，如果心裡煩悶，胃裡有乾燥的大便，就可以攻下。又說，病人小便不暢，大便時而困難時而容易，有時會微微發熱，因為鬱悶而睡不著，這就是有乾燥大便的緣故，可以用承氣湯來治療。《素問》說，胃不舒服就會睡不安穩，這就是他晚上睡不著的原因。《傷寒論》說，胃裡乾燥，大便堅硬，一定會說胡話，這就是他有時胡言亂語的原因。他既不煩躁也不痛苦，也沒有發冷，這就是所謂的「心中懊憹」。
他發出像嘆息一樣的聲音，這就是所謂的「外氣怫鬱」。乾燥的大便排出後，大便通暢，胃也舒服了，所以病都好了。（編者按：這裡說的「外氣怫鬱」，意思不是很明確。）
真定府的趙吉夫，大約三十多歲，在元朝丙寅年五月間，因為勞累和飲食不節制，傷了脾胃，時常感到煩躁口渴，又吃了過多的冷食，導致身體困倦，頭痛，四肢冰冷，嘔吐，心下脹悶。醫生不了解情況，看到他四肢冰冷、嘔吐、心下脹悶，就用桂末三錢，用熱酒沖服，再用棉衣裹住，當作陰毒傷寒來治療，結果大汗淋漓。
出汗後，立即出現口乾舌燥、眼白充血、脖子僵硬、肢體不柔軟、小便赤紅、大便秘結、手在空中亂抓、像發瘋一樣。問他話，他會語無倫次，看他的舌頭，又紅又乾裂。早上情況輕微，傍晚加重，持續了七八天。他的家人都覺得他很危險，不抱生還的希望。鄰居吉仲元推薦我來治療。我診斷他的脈搏，每分鐘跳六七次，知道這是熱證。於是用了大承氣湯這種苦寒的藥，
一次服用一兩，服藥後腹瀉三次，以此來減輕他的病勢。第二天用黃連解毒湯這種大苦寒的藥，二兩，讓他慢慢服下，以去除剩餘的熱邪。三天後，病情十分中減輕了五六分。接著又給他服用白虎加人參湯，大約半斤，用來瀉熱補氣。之前的症狀都消失了。囑咐他注意休息，節制飲食，一個多月後，他漸漸恢復了健康。（編者按：這裡後面的治療方法，似乎很難效仿。）
王叔雨住在錢塘，得了傷寒，其他醫生都認為是虛證，經常給他服用附子，意見還沒有定下來。他的弟弟王熙暘去拜訪攖寧生說：「我哥哥病危，性命垂危，你忍心坐視不救嗎？」攖寧生給他把脈，發現兩手脈象都沉實而滑，四肢末端有些發青，用燈燭照看，發現全身都是紅色的斑點，舌頭上的苔又黑又乾，像芒刺一樣。他身體發熱，精神恍惚，經常說胡話。攖寧生說，這是因為開始發病時沒有得到及時治療，導致邪氣入侵到體內，體內熱邪極盛。如果服用附子，一定會死。於是就給他開了小柴胡湯，加上知母和石膏，讓他服用，整夜服用了三次。第二天，用大承氣湯攻下。調理了十幾天，病才痊癒。（《醫史》）
東陽的戚十八，四月間得了傷寒，症狀是怕冷發熱口渴，舌苔是白色的。三天前，他感到背部和全身關節都疼痛。到了第四天，只剩下脅痛和嘔吐，還拉肚子。第六天，請我來治療。我診斷他的脈象，發現兩手脈象都弦長而沉實，而且跳動很快。我說，這是三陽合病，現在太陽病已經消退，但是少陽病和陽明病還在。於是給他開了小柴胡湯和黃連解毒湯一起服用，服了三劑，脅痛和嘔吐都消失了，但是發熱仍然很嚴重。九天後，病情加重，出現了痰鳴，聲音像拉鋸一樣，大汗淋漓後，身體又再次發熱，而且更嚴重了。按理說應該會死。但是我看他的臉上，皮膚紅潤乾淨，沒有邪氣，說話也很清晰，只是偶爾會胡言亂語，但不是很含糊。所以我沒有放棄，繼續治療。給他開了涼膈散，加倍使用大黃服用。服用了兩次，他拉出來的東西還是和以前一樣，都是稀水，痰聲也沒有停止。於是給他開了大承氣湯。