《傷寒廣要》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 應下脈證
治傷寒欲下之。切其脈牢。牢實之脈。或不能悉解。宜摸視手掌。濈濈汗濕者。便可下矣。若掌不汗。病雖宜下。且當消息溫暖。身體都皆津液。通掌亦自汗。下之即了矣。（巢源）
脈朝夕駃者。實癖也。可下之。朝平夕駃者。非癖也。（○案此本出千金。）不可下。駃者。謂數脈六七至者也。若脈數一息八九至。慎不可下。若下之。則煩躁。下利不止而死。凡數脈與皮毛相得。亦不可下也。若下證悉見。而見四逆者。是失下後。氣血不通便然。但手足微厥。
掌心常溫。時復指梢溫。便下之不可拘忌也。（○活人云。大抵熱厥。須脈沉伏而滑。頭上有汗。其手雖冷。時復指爪溫。須便用承氣下之。不可拘忌也。當參第四卷厥條。），凡下症。小便不利。或尚少。未可攻之也。（總病）
不惡寒反惡熱。手掌心並腋下濈濈汗出。胃中乾涸。燥糞結聚。潮熱大便硬。小便如常。腹滿而喘。或譫語。脈沉而滑者。里證也。里證者。此屬陽明也。宜下之。傷寒始發熱惡寒。今汗後不惡寒。但倍發熱而躁。始脈浮大。今脈洪實。或沉細數。（○案沉細數。恐非應下之診。
考朱氏此語。本之素問次注。引正理傷寒論。又總病云。或汗後脈雖遲。按之有力。活人又云。脈浮滑而數。蓋總病最為親切。）始惺靜。今狂語。此為胃實陽盛。再汗即死。須下之即愈。亦有始得病。便變陽盛之證。須便下之。不可拘以日數。更有心胸連臍腹。大段疰悶。
腹中疼。坐臥不安。冒悶喘急極者。亦不候他證。便下之。（活人○案此本於總病。殊為明約。），大抵下藥。必切脈沉實。或沉滑沉疾有力者。可下之也。再以手按臍腹硬者。或叫痛不可按者。則下之無疑也。凡下後不解者。再按臍腹有無硬處。若有硬處。手不可按。下不盡也。
須再下之。（蘊要）
凡瘟疫宜下者。必陽明邪實於腑。而秘結腹滿。或元氣素強。胃氣素實者。方可下。若大便雖數日不行。而腹無脹滿。及大便無壅滯不通之狀。或連日不食。而臍腹坦然。軟而無疑。此陽明胃腑。本無實邪。切不可妄下以泄中氣。（說疫）
溫疫伏邪。傳入胃中。水穀得疫邪而蒸熱。疫邪附水穀而熾盛。上薰三陽。而陽經之證漸生。下陷三陰。而攻下之證又現。熱傷血分。或畜血。或斑疹。熱瘀水道。或溺閉。或發黃。熱傷神氣。則譫語狂亂。熱傷津液。則燥渴便硬。蜂起變症。皆因胃中疫熱而然。故善治者。
宜急清其胃中之熱。胃熱一清。諸症悉愈。如釜底無薪。沸自不作。不煩揚湯之誚也。（傷寒翼○案此云上薰三陽。蓋謂自汗惡熱等證。下陷三陰。即是邪實於裡者。）
舌白胎漸變黃胎（邪在膜原。舌上白胎。邪在胃家。舌上黃胎。胎老變為沉香色也。白胎未可下。黃胎宜下。）
白話文：
關於可以使用瀉下藥的情況：
判斷是否適合使用瀉下藥，需要觀察脈象和手部情況。
如果想用瀉下藥治療傷寒，要先摸脈，如果脈象是牢脈，表示脈象有力且堅硬。但有時候脈象並不能完全確定，這時可以摸手掌，如果手掌濕漉漉的出汗，就可以用瀉下藥。如果手掌沒有出汗，即使病情適合用瀉下藥，也要先溫養身體，等身體的津液充足，手掌也會自然出汗，這時再用瀉下藥就可以治癒了。
脈搏的快慢也可以作為判斷依據。
如果早晚脈搏都很快，表示體內有實邪，可以使用瀉下藥。如果早上脈搏正常，晚上脈搏才變快，就不是實邪，不宜用瀉下藥。這裡說的快脈，是指一息之間脈搏跳動六七次。如果脈搏一息跳八九次，就更不能用瀉下藥，用了會引起煩躁、腹瀉不止，甚至導致死亡。如果脈象快，又加上皮膚毛孔張開，同樣不能用瀉下藥。如果所有可以用瀉下藥的情況都符合，但出現手腳冰冷的四逆現象，那是因為用瀉下藥太遲，導致氣血不通。這時如果只是手腳稍微冰冷，而且手掌心是溫熱的，有時手指尖也溫熱，就可以用瀉下藥，不必有太多顧慮。
（補充說明，熱厥的情況，通常脈象是沉伏而且滑，頭部有汗，手雖然冷，但有時指甲會溫熱，這時就要用承氣湯等瀉下藥，不要有太多顧慮。）
其他判斷依據：
如果出現小便不順暢，或者小便量很少的情況，也不宜用瀉下藥。
當出現以下情況時，更應考慮使用瀉下藥：
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不覺得怕冷反而怕熱，手掌心和腋下濕漉漉的出汗，胃裡乾燥，大便乾結，發潮熱，大便硬，小便正常，肚子脹滿而且呼吸急促，或者出現胡言亂語，脈象沉而滑，這些都屬於裡證，是陽明腑實的表現，可以使用瀉下藥。
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傷寒剛開始發病時發熱怕冷，現在出汗後不再怕冷，反而更發熱而且煩躁，剛開始脈象浮大，現在脈象洪大而有力，或者變為沉細而快。 （補充說明：脈象沉細而快，可能不是適合用瀉下藥的情況。）
剛開始意識清醒，現在卻說胡話，這是胃實陽盛的表現，如果再發汗就會死亡，需要馬上用瀉下藥才能治癒。也有些病一開始就呈現陽盛的症狀，也需要馬上用瀉下藥，不要拘泥於發病的天數。
- 如果心胸和肚臍周圍腹部都感到悶脹，肚子痛，坐立不安，胸悶氣喘，這些情況也應立即用瀉下藥，不必等待其他症狀出現。
總結來說，使用瀉下藥必須要脈象沉實，或者沉滑、沉疾而且有力。
再用手按壓肚臍周圍的腹部，如果感到堅硬，或者按壓時疼痛難忍，就可以確定要用瀉下藥。如果用瀉下藥後病情沒有好轉，要再按壓肚臍周圍的腹部，看是否有硬結，如果還有硬結，而且按壓時很痛，就說明瀉下藥沒有完全發揮作用，需要再次使用。
關於溫疫（傳染性疾病）使用瀉下藥的原則：
對於瘟疫可以使用瀉下藥的情況，必須是陽明腑實，腹部脹滿，或者本身元氣很足，胃腸功能強的人才可以考慮。
如果雖然好幾天沒有大便，但是肚子不脹滿，也沒有大便堵塞不通的情況，或者連續幾天沒有吃飯，但肚臍周圍的腹部卻是平坦柔軟的，這表示陽明胃腑本身沒有實邪，千萬不能隨意使用瀉下藥，否則會損傷中氣。
溫疫的邪氣潛伏在體內，傳到胃裡，食物受到疫邪的蒸騰而產生熱，疫邪附著在食物上而更加強盛。向上侵襲三陽經脈，產生各種陽經病症；向下侵襲三陰經脈，出現可以用瀉下藥治療的情況。熱邪傷害血分，可能造成血瘀，出現斑疹；熱邪阻礙水道，可能導致小便不通或黃疸；熱邪傷害神氣，會出現胡言亂語；熱邪傷害津液，會出現口渴、大便乾燥。各種症狀變化都是因為胃裡有疫熱。因此，善於治療的人，要及時清除胃裡的熱邪。胃熱一清除，各種症狀都會好轉，就像釜底沒有柴火，水自然不會沸騰。
（補充說明：這裡說的向上侵襲三陽經脈，是指出現自汗、怕熱等症狀；向下侵襲三陰經脈，是指出現實邪在內的症狀。）
最後，關於舌苔的判斷：
- 如果舌苔是白色的，表示邪氣在膜原（身體的淺層組織），還不適合用瀉下藥。
- 如果舌苔是黃色的，表示邪氣在胃裡，可以使用瀉下藥。 （補充說明：舌苔顏色變老變深，會呈現沉香色。）