《傷寒廣要》~ 卷九 (3)
卷九 (3)
1. 自利（滯下病後利）
傷寒病。若表實裡虛。熱乘虛而入。攻於腸胃。則下黃赤汁。若濕毒氣盛。則腹痛壯熱。下膿血如魚腦。如爛內汁。若寒毒入胃。則腹滿身熱下清。（巢源）
自利者。有不經攻下。自然溏泄者。謂之自利也。傷寒自利多種。須知冷熱虛實。消息投湯。無致失差。雜病自利。多責為寒。傷寒下利。多由協熱。其與雜病。有以異也。表邪傳裡。裡虛協熱則利。不應下而便攻之。內虛協熱遂利。是皆協熱也。（○案此云協熱者。本於傷寒例。
乃指熱陷入里而言。以下諸說皆為然。）自利宜若可溫。理中白通。諸四逆輩。皆溫藏止利之劑。又有腸胃有積結。與下焦客邪。皆溫劑不能止之。必也。或攻泄之。或分利之而後已。大抵下利。脫氣至急。五奪之中。此為甚者。其或邪盛正虛。邪擁正氣下脫。多下利而死。
（明理）
協熱利者。臍下必熱。大便赤黃色。及腸間津汁垢膩。（謂之陽垢）寒毒入胃。則臍下必寒。腹脹滿。大便或黃白。或青黑。或下利清穀。濕毒氣盛。則下利腹痛。大便如膿血。或如爛肉汁也。寒毒入胃者。四逆湯。理中湯。白通湯加附子。四逆散加薤白。主之。協熱利者。
黃芩湯。白頭翁湯。三黃熟艾湯。薤白丸。赤石脂丸。濕毒下膿血者。地榆散。黃連阿膠散。（活人○案黃連阿膠散。不是仲景方。寶鑑補遺。作仲景黃連阿膠湯。宜從。）
大抵陽熱之利。與陰寒之利。自不同。陽利。糞色必焦黃熱臭。出作聲。臍下必熱。得涼藥則止。得熱藥則愈增。陰利。必洞下清穀。糞色或白或淡黃。臍下多寒。宜溫中止瀉之劑。此之謂陰利。（云云）緣陰中亦有陽利。不可因下利便以為陰也。又有內不太滿。猶生寒熱。
未可下而便下之。內虛熱入。挾熱自利。臍下必執。大便赤黃色。及下腸間津汁垢膩。名曰利腸。（○當作刮腸）宜白頭翁湯。黃芩湯。身熱下利。皆屬陽經。然陰利有反發熱。或初病無熱。利後卻熱。或初得病即身熱。繼而自利。寒既在裡為主。則陽氣必客於外。所以外反熱。
（○十八字。依發熱條補。），又有大便秘五六日。以藥利之。利遂不止。用極熱劑方差。陽有利。陰有秘。當更以他證別之。（要訣）
大便瀉利。小便清白不澀。完穀不化。其色不變。有如騖溏。或下利腥穢。小便澄沏清冷。口無燥渴。其脈多沉或細。或遲或微而無力。或身雖發熱。手足逆冷。或惡寒踡臥。此皆屬寒也。凡熱症。則口中燥渴。小便或赤或黃。或澀而不利。且所下之物。皆如垢膩之狀。或黃或赤。
所去皆熱臭氣。其脈多數。或浮或滑。或弦或大或洪也。亦有邪熱不殺穀。其物不消化者。但脈數而熱也。口燥渴。小便赤黃。以此別之矣。（蘊要）
凡大柴胡湯。小承氣湯。大承氣湯。皆主下利之藥也。蓋傷寒內實。腹中有燥屎結滯。則稀糞水從溏。流下為利也。故其脈則滑數有力。或潮熱譫語。乃可下之。必再以手按臍腹。少腹硬痛者。是也。三方俱為通因通用之法。炒在能識之矣。（同上）
手足厥冷惡寒。腹痛脈微欲絕。下利清穀之類。此固陰寒之甚者也。其於疑似之間。則猶有真辨。凡傷寒下利。由熱邪者。必有煩躁大熱。酷欲冷水等證。亦必有洪滑強盛數實等脈。如果表裡俱熱。方可作火證論治。若其脈雖數而無力。外雖身熱。而不惡熱。內雖渴。而不喜冷。
此其內本不熱。而病為下利者。悉屬腎寒。瀉利亡津。無有不渴。但渴欲飲水。愈多愈快者。為陽證。若口雖欲水。而腹不欲咽者。即非陽證矣。此外如渴欲茶湯者。乃瀉渴之當然也。不得悉認為陽證。（景岳）
傷寒熱甚。失於汗下。唇焦口燥能飲水。大便秘硬。小便赤澀。時有稀糞水利出者。此內有燥屎結聚。乃旁漏之物。非冷利也。再審有屎氣極臭者。是也。其脈雖沉。切之必滑有力。或時躁熱。不欲衣被。或揚手擲足。或詀語有力。此陽氣亢極。輕者。人參白虎湯。或小柴胡湯。合解毒湯。主之。內實者。須下之。有潮熱者。大柴胡加芒消。（西塘感症）
下利。有利膿血者。有利稀溏糞者。有利清穀者。有利清水汁沫者。下清穀者。為虛為寒。下清水者。為實為熱。惟膿血稀溏汁沫。有寒有熱。有虛有實。有寒熱相半。虛實相兼。須要細察病源用藥。方無有誤。若後重逼迫。解後仍不減。腹痛喜按。作嘔不食。心恍惚而煩。
或動悸。或頭暈耳鳴。口淡。燥而不欲飲。脈弦而大。或數而虛。現此脈證者。無論膿血稀溏汁沫。皆虛寒也。若腹痛後重。解後稍減。意欲暢解。而不得能食。食下即脹。腹中有塊。按之痛。口苦舌乾。渴喜冷飲或熱湯。病雖憊而神不減。或新病氣實。未經消導。即消導亦不甚多。
脈滑而長。或緩而緊。反不數。無虛證。此實熱也。然亦有實寒者。又當臨時審證察脈而得之。書不能盡言也。（直解○以上總證）
脈浮表不解。自利。或小便不利者。五苓散。一切瀉痢間作。桂苓甘露飲。溫濕內甚。而作痢者。黃連解毒湯。（標本）
治傷寒吐熱頭痛。四肢煩疼。未經發汗。下之太早。遂令汗出。下痢不止。宜服阿膠散。方。
阿膠（一兩），黃連（三分），葛根（一兩），黃芩（三分）
上件藥。搗粗羅為散。每服三錢。以水一中盞。煎至六分。去滓。不計時候溫服。（聖惠）
治傷寒吐下後。毒氣不解。致成下痢。是陰陽二氣未和。宜服黃連散。方。（聖惠○案此係乾薑黃芩黃連人參湯。仍不錄。）
崔氏。療時行數日。而大下熱痢。時作白通諸藥。多不得止。吾思舊方。多療傷寒後下痢耳。未有尚在數日。便兼除熱止下者也。四順湯熱。白通苦溫。故吾思作此湯。以救數十人。兼主傷寒。黃連龍骨湯。方。
黃連（三兩止利除熱），黃檗（三兩止利除熱），熟艾（如雞子一枚除熱毒止利），龍骨（二兩止利除熱）
上四味。切。以水六升。煮取二升半。分三服。無不斷者。忌豬肉冷水。（外臺）活人。三黃熟艾湯。於本方。去龍骨。加黃芩。
集驗。療傷寒後下利膿血。蘗皮湯方。
黃蘗（二兩），黃連（四兩），梔子仁（十四枚擘），阿膠（一兩炙）
上四味。切。以水六升。煎三味。取二升。去滓。內膠令烊。溫分再服。忌豬肉冷水。範汪同。（外臺），活人。黃連阿膠湯。治傷寒熱毒入胃。下利膿血。（即本方）
治傷寒煩熱不解。下痢困篤。宜服大青散。方。
大青（一兩），甘草（一兩），阿膠（一兩），赤石脂（一兩），梔子仁（半兩）
上件藥。搗篩為散。每服五錢。以水一大盞。入豉五十粒。薤白三莖。煎至五分。去滓。不計時候溫服。（聖惠○案此本出肘後。今加梔子仁。薤白。）
治傷寒熱毒入胃。大便膿血。腹中㽲痛。宜服此方。
黃連（半兩），赤石脂（一兩），當歸（半兩），乾薑（一分），赤芍藥（半兩），黃芩（半兩）
上件藥。搗篩為散。每服三錢。以水一中盞。入粳米五十粒。煎至六分。去滓。不計時候溫服。（聖惠○此本外臺崔氏療傷寒熱利。黃連丸。今加芍藥。黃芩。粳米。為散用。）治熱病毒氣攻腸胃。大便或時瀉血。煩悶妄語。升麻散方。
川升麻（一兩），川大黃（半兩），地榆（半兩），當歸（三分），赤芍藥（半兩），枳殼（半兩），黃芩（半兩），甘草（半兩）
上件藥。搗粗羅為散。每服三錢。以水一中盞。煎至五分。去滓。不計時候溫服。（聖惠）
下後脈數不退。下利不止。必協熱而便膿血。用犀角地黃湯。（明條○以上陽證）
肘後。療傷寒若下膿血者。赤石脂湯方。
赤石脂（二兩碎），乾薑（二兩切），附子（一兩炮破）
上三味。以水五升。煮取三升。去滓。溫分三服。後臍下痛者。加當歸一兩。芍藥二兩。用水六升煮。忌豬肉。範汪。張文仲同。（外臺○案聖濟。加當歸。芍藥。名赤石脂湯。）
又白通湯。療傷寒泄痢不已。口渴不得下食。虛而煩。方。
大附子（一枚生削去黑皮破八片）
乾薑（半兩炮），甘草（半兩炙），蔥白（十四莖）
上四味。切。以水三升。煮取一升二合。去滓。溫分再服。渴微嘔。心下停水者。一方。加犀角半兩。大良。忌海藻菘菜豬肉。範汪同。張仲景傷寒論。（云云）本無甘草。仍不加犀角。（外臺○案聖惠。加犀角。治上證。）
範汪。療傷寒下利。脈微足厥冷。通草湯方。
通草（一兩），乾薑（一兩），枳實（四兩炙），人參（一兩），附子（一枚炮令裂破）
上四味。切。以水六升。煮取二升。適寒溫飲五合。日三。不差稍加至七合。忌豬肉。（外臺）
四柱散。治陰證內寒。腹痛泄瀉不止。
人參，木香（○原作白朮據和劑改），白茯苓（各二錢），附子（炮去皮臍一個切作八片用），生薑（五片），大棗（二枚）
上水二鍾。煎至一鍾。一方。加肉豆蔻。訶子。一錢五分。名六柱散。（蘊要○案本方。出和劑。六柱散。出濟生。○以上陰證）
下痢膿血。更加發熱而渴。心腹痞滿。嘔而不食。此疫痢兼證。最為危急。夫疫者。胃家事也。蓋疫邪傳胃。十常八九。既傳入胃。必從下解。疫邪不能自出。必藉大便之氣。傳送而下。而疫方愈。夫痢者。大腸內事也。大腸既病。失其傳送之職。故正糞不行。純乎下痢膿血而已。
所以向來穀食。停積在胃。直須大腸邪氣將退。胃氣通行。正糞方能自此而下。今大腸失職。正糞尚自不行。又何能與胃載毒而出。毒既不前。羈留在胃。敗壞真氣。在胃一日。有一日之害。一時有一時之害。耗氣搏血。神脫氣盡而死。凡遇疫痢兼證者。在痢尤為吃緊。疫痢俱急者。
宜檳芍順氣湯。誠為一舉兩得。（溫疫論）
檳芍順氣渴。專治下痢頻數。裡急後重。兼舌胎黃。得疫之裡證者。
生薑煎服。（溫疫論）
吳又可用檳芍湯。系治瘟疫之裡證。而兼痢者。若有外證。仍當解表。必如喻嘉言分三次治法。始足以盡其變。至表裡俱病者。又當表裡分治。總宜活變。不可膠執。（說疫○案喻說出法律。而三次治法。實不外仲景合病下利之例。○以上兼滯下。案前所錄諸家論方。亦概似滯下兼證。但其言不了晰耳。）
傷寒病後胃氣不和利候。此由初受病時。毒熱氣盛。多服冷藥。以自瀉下。病折已後。熱勢既退。冷氣乃動。故使心下幅牢。噫噦食臭。腹內雷鳴而泄利。此由脾胃氣虛冷故出。（巢源○案此即生薑瀉心湯證。）
傷寒汗下後。氣逆利不止者。寒也。枳實芍藥乾薑甘草湯。
芍藥，甘草，枳實（炒），乾薑（炮各半兩）
上銼細。每服五錢。水煎服。（云岐子保命○案此四逆散變方。）
傷寒後便膿血。裡急後重。數至圊而不能便。或少白膿。有似於痢者。切不可痢治。以內虛而風邪下陷。乘虛入客大腸也。慎勿利之。升舉其陽。而陰氣自降矣。升陽除濕除風湯。蒼、防、朮、茯、芍。（大還○案此方。本出東垣。先君子加葛根用。效最著。）
傷寒將退十餘日。或二七外。或瘥後半月餘。忽腹中窘迫疼痛。數起後重不快。蓋因余垢未淨。重傷飲食。新舊相雜。變為積滯。當與痢疾同治。（明條）
治傷寒後一切痢疾。無問冷熱腹痛。黃連丸。方。
黃連（去須炒二兩），木香，吳茱萸（湯洗三遍炒乾各一兩）
上三味。搗羅為末。麵糊和丸。如梧桐子大。每服二十丸。空心食前米飲下。（聖濟）
傷寒汗下後。裡急後重。下利者。七宣丸。
大黃（一兩），桃仁（十二個去皮尖），木香（五分），檳榔（五錢），訶子皮（五錢）
上為細末。煉蜜為丸。如桐子大。每服五十丸。溫水下。（云岐子保命○案此本出和劑。今去柴胡。枳實。甘草。加檳榔。）
溫疫愈後三五日。或數日。反腹痛裡急者。非前病原也。此下焦別有伏邪所發。欲作滯下也。（○案此句不確）宜芍藥湯。愈後大便數日不行。別無他證。此大腸虛燥不可攻。飲食漸加。津液流通。自能潤下也。覺穀道夯悶。宜作蜜煎導。甚則宜六成湯。（○案此證與方。
無類可附。並存於此。）病愈後脈遲細而弱。每至黎明。或夜半後。便作泄瀉。此命門真陽不足。宜七成湯。亦有雜證屬實者。宜大黃丸下之。立愈。（溫疫論）
芍藥湯
白芍（一錢），當歸（一錢），檳榔（二錢），厚朴（一錢），甘草（七分）
水姜煎服。裡急後重。加大黃三錢。
六成湯
當歸（一錢五分），白芍藥（一錢），地黃（五錢），天門冬（一錢），肉蓯蓉（三錢），麥門冬（一錢）
照常煎服。日後更燥者。宜六味丸。
七成湯
破故紙（炒鍾碎三錢），熟附子（一錢），遼五味（八分），白茯苓（一錢），人參（一錢），甘草
照常煎服。愈後更發者。宜八味丸。倍加附子。（並溫疫論○以上病後）