《傷寒廣要》~ 卷八 (2)
卷八 (2)
1. 藏結
盧子繇言。藏結舌上胎白滑。滑者。純陰之極。不可攻也。蓋舌乃心之苗。紅赤是正氣。胎白而滑。如物入水中。色剝而白也。按藏結一證。昔人以仲景言舌上白胎滑者難治。又謂不可攻。復云此名藏結死。遂至置而不講。殊不知仲景所謂舌白胎滑者。以其仍有熱邪內結。所以生胎。
若無邪結。則胎不生矣。只因裡氣素虛。不能蒸熱。故見陽證。發見舌胎。亦不得乾燥。以其本虛邪結。故為難治。非真不治也。謂不可攻者。以其飲食如故。知邪不在胃也。時時自利。其腸中亦無留結也。邪既不結於腸胃。攻之無益。徒伐元氣耳。至於素有痞積。又加邪結。
新舊兩邪。相搏不解。故死。雖然。未可概為死證。而委之不救也。喻嘉言曾舉黃連湯。余嘗用連理湯治之。亦有能食自利。腹脹急者。用備急丸。有腹痛引脅下。不可按者。用附子瀉心湯。有素有痞積。痛引陰筋者。用四逆湯。加萸桂等。往往獲效。貴在臨證活法耳。（緒論○此說未確。
2. 發斑
（沉氏曰。仲景傷寒論。無發斑明文。而傷寒發斑症極多。歷代言及斑症者。皆據金匱陽毒。云云。）
夫熱病在表。或未發汗。或（○五字。從傷寒候補。）已發未解。或吐下後。而熱毒氣不散。煩躁謬言語。此為表虛里實。熱氣躁於外。故身體發斑如錦文。凡發斑不可用發表藥。令瘡開泄。更增斑爛。表虛故也。（巢源）
發斑者。下之太早。熱氣乘虛故也。下之太遲。熱留胃中。亦發斑。服熱藥過多。亦發斑。微者赤斑出。五死一生。劇者黑斑出。十死一生。（活人注○此說。趙嗣真引王仲弓。仲弓。即王實也。趙言出準繩。又千金。華佗云。若熱毒在外。未入於胃。而先下之者。其熱乘虛入胃。
即爛胃也。云云。其熱微者。赤斑出。此候五死一生。劇者。黑斑出者。此候十死一生。即此說所本。）
傷寒發斑有三。一曰。下之太早。二曰。下之太遲。三曰。已是熱症投熱藥。三者。皆能令人發斑。故下之太早。熱氣乘虛入胃。薰灼藏府。熱無所出。乃見於皮膚。而為斑爛矣。下之太遲者。熱留胃中。伏熱不得伸越。內則腐爛胃腑。外則發而為斑矣。病是熱症。誤投熱藥者。
是以熱濟熱。如抱薪救火。致熱延燎。故發而為斑矣。失下者通之。熱在內者。清之散之。然今之發斑。皆曰斑者。非斑也。乃疹也。疹之越。亦若斑之狀。小者如粒。大者似指。皆有頭而不平者。是也。若斑之起。或如人面。如手掌。如雲片之狀。皆平而無頭者。是也。故疹則熱淺易治。
斑則熱深而難治也。（五法）
病證屬陽。誤投溫藥。或當汗不汗。或當下不下。或汗下未解。陽熱內然。蒸溽外迫。熱毒入胃。皆致發斑。蓋熱必傷血。血熱不散。裡實表虛。由是熱氣乘虛。出於皮膚。輕則如疹子。重則如錦紋。是爾。斑家謹勿發汗。汗之重令閧泄。瘡爛又加多也。凡斑略見一二。須早圖之。
日子稍延。獨陽絕陰。不可救藥。其發黑斑者。熱劇胃爛無及矣。然而斑之方萌。與蚊跡類焉。又不可誤用藥也。發斑多見於胸腹。蚊跡多在手足之間。關前陽脈洪大。病人昏憒。先紅後赤者。斑也。陽脈不洪。病人自靜。先紅後黃者。蚊也。發斑屬陽。陽毒具而陰脈形。或大便自利。
或怫鬱氣短。而燥糞久不得通。（○六書。此下云。又如果實靨者。）盧扁復生。莫施其巧。發斑通用。升麻葛根湯。敗毒散。犀角地黃湯。熱多者。玄參升麻湯。加生薑。烏梅。有下證者。少與調胃承氣湯。孫兆用紫雪一劑。（○活人云。或與紫雪大妙。可下者。與調胃承氣湯。
案一劑二字。蓋訛。）證治論。用白虎加人參湯。發斑湯劑。須以紫草川芎為佐。血熱內結者。與小柴胡湯。發斑小點稀疏。色常鮮紅者。易治。或如錦紋。隱起餅搭者。難治。若初發色紅。漸次微黯。良久黯又轉甚。面色肌肉黧晦者。斷不可救。初發便如黑志者。亦然。
赤斑五死一生。黑斑十死。凡內外熱熾。汗下不解。煩悶咳嘔。足冷耳聾。便是發斑之證。（總括）
傷寒發斑。先用紙然燈。照看病人面部胸堂。四肢背心。有紅點起者。乃發斑也。大抵鮮紅起發者吉。雖大亦不妨。但忌稠密成片。紫赤者難治。雜黑者尤為難也。有來勢急者。發熱一二日便出斑。來勢援者。發熱三四日而出也。凡斑既出。頗得脈洪數有力。身溫足緩者。易治。
若脈沉小。足冷。元氣弱者。多難治。凡斑欲出未出之際。且與四味升麻湯。先透其毒。若脈弱者。倍加人參。食少大便不實者。倍加白朮生之。若斑已出。則不宜再升發也。又不可發汗。汗之更增斑爛。又不宜早下之。則斑毒內陷也。如脈洪數。熱盛煩渴者。以人參化斑湯主之。
若消斑毒。或以犀角玄參湯。大青四物湯之類。如熱毒內甚。心煩不得眠。錯語呻吟者。以黃連解毒湯。加升麻。玄參。大青。犀角之類。主之。熱甚煩渴喘咳者。解毒合化斑湯主之。若斑勢稍退。內實不大便。讝語有潮熱者。大柴胡湯。加芒消。或調胃承氣湯。下之。曾治一人。
傷寒發斑。四肢強硬。昏沉讝語不知人。大便四五日不通。以調胃承氣湯。一下而愈。如未可下。有潮熱煩渴者。且與小柴胡湯。去半夏。加黃連。山梔。黃檗。括蔞根。主之。或加大青亦佳。如無。以大藍葉代之。或真青黛代之。亦可。大抵解胃熱胃爛之毒。必以黃連。大青。
犀角。玄參。升麻。青黛。石膏。知母。黃芩。山梔。黃檗之類。要在審察病情。合宜而用之矣。凡斑已出未出之時。切不可便投寒涼之藥。以攻其熱。並飲涼水等物。恐傷胃氣。作嘔吐也。凡治斑。不可專以斑治。必察脈之浮沉。病之虛實。而治之。則為善治斑也。（蘊要○案原分傷寒。
時氣。溫毒。陽毒。內傷寒。陰證。六證。頗屬冗雜。今撮其要。並加錯易。但陰證。錄出於後。）
發斑證。輕則如疹子。重則如錦紋。其致此之由。雖分數種。然總由寒毒不解而然。如當汗不汗。則表邪不解。當下不下。則里邪不解。當清不清。則火盛不解。（○瘟疫論類編。此下云。有疫毒鍾厚。而蓄毒不解者。）當補不補。則無力不解。或下之太早。則邪陷不解。或以陽證。
誤用溫補。則陽亢不解。或以陰證。誤用寒涼。則陰凝不解。凡邪毒不解。則直入陰分。鬱而成熱。乃致液涸血枯。斑見肌表。此實毒邪固結。營衛俱劇之證也。但斑有微甚。勢有重輕。輕者。細如蛔跡。或先紅而後黃。重者。成粒成片。或先紅而後赤。輕者。只在四肢。重者。
乃見胸腹。輕者。色淡而隱。重者。色紫而顯。若見黑斑。或大便自利。或短氣。或二便不通。則十死九矣。凡病傷寒。而汗下溫清。俱不能解。及足冷耳聾。煩悶咳嘔者。便是發斑之候。（景岳）
邪留血分。裡氣壅閉。則伏邪不得外透而為斑。若下之。內壅一通。則衛氣亦從而疏暢。或出表為斑。則毒邪亦從而外解矣。若下後斑漸出。不可更大下。設有下證。少與承氣。緩緩下之。若復大下。中氣不振。斑毒內陷。則危。宜托裡舉斑湯。（溫疫論）
凡癍疹初見。須用紙捻。照看胸背兩脅。點大而在皮膚之上者。為斑。或云頭隱隱。或瑣碎小粒者。為疹。又宜見而不宜多見。按方書謂。斑色紅者屬胃熱。紫者熱極。黑者胃爛。然亦必看外症所合。方可斷之。春夏之間。濕病俱發癍疹。甚如淡紅色。四肢清。口不甚渴。脈不洪數。
此非虛斑。即陰斑。或胸微見數點。面赤足冷。或下利清穀。此陰盛格陽於上。當溫之。若斑色紫而點小者。心胞熱也。點大而紫。胃中熱也。斑黑而光亮者。熱毒極熾。雖屬不治。然其人氣血充者。依法治之。或有可救。若黑而晦者。必死。黑而隱隱。四旁赤色者。乃火鬱內伏。
大用清涼透發。間有轉紅而可救者。又有夾斑帶疹。皆是邪之不一。各隨其部而泄。然斑屬血者恆多。疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象。發出之時。宜神情清爽。方為外解里和。如斑疹出而昏者。此正不勝邪而內陷。或胃津內涸之故矣。（吳醫匯講。葉天士溫證論治）
凡傷寒發斑。雖大約從頭面胸前起。但必手足背心。一齊透露為妙。凡有一處不透。毒必內陷。遂有棘手之虞。（沈氏）
升麻葛根湯
上為粗末。每服三錢。用水一盞半。煎至一中盞。去滓。稍熱服。不拘時候。日二三服。（和劑），活人。名升麻湯。（○案此本千金小兒芍藥四物解肌湯。今去黃芩。加甘草。）
玄參升麻湯。治傷寒發汗吐下後。毒氣不散。表虛里實。熱發於外。故身斑如錦紋。甚則煩躁譫語。兼治喉閉腫痛。
玄參，升麻，甘草（炙各半兩）
上銼如麻豆大。每服抄五錢匕。以水一盞半。煎至七分。去滓服。（活人）
陽毒升麻湯。治傷寒一二日。便成陽毒。或服藥吐下之後。變成陽毒。腰背痛。煩悶不安。面赤狂言。或走或見鬼。或下利。脈浮大數。面赤斑斑如錦紋。喉咽痛唾膿血。（○唾。原作下。今改。）
升麻（二分），犀角屑（一分），射干（一分），黃芩（一分），人參（一分），甘草（一分）上銼如麻豆大。以水三升。煎取一升半。去滓。飲一湯盞。食頃再服。溫覆。手足出汗。汗出則解。不解重作。（活人）
蘊要。犀角玄參湯。治發斑毒盛。於本方。加黑玄參。
化斑湯。治斑毒。（○此三字。從醫方類聚引錄。）
人參（半兩），石膏（半兩），萎蕤，知母，甘草（各一分）
上銼如麻豆大。每服抄五錢匕。水一盞半。入糯米一合。煎至八分。取米熟為度。去滓溫服。（活人），證治論。用化斑湯。乃白虎加人參湯別名也。（活人書括○準繩。趙嗣真亦引王仲弓。云。發斑。皆用白虎加人參湯。一名化斑湯。）
趙氏子病傷寒餘十日。身熱而人靜。兩手脈盡伏。俚醫以為死也。弗與藥。翁診之。三部舉按皆無。其舌胎滑。而兩顴赤如火。語言不亂。因告之曰。此子必大發赤斑。周身如錦文。夫脈血之波瀾也。今血為邪熱所搏。淖而為斑。外見於皮膚。呼吸之氣。無形可依。猶溝隧之無水。
雖有風不能成波瀾。斑消則脈出矣。乃揭其衾。而赤斑爛然。即用白虎加人參湯化其斑。脈乃復常。繼投承氣下之愈。發斑無脈。長沙所未論。翁蓋以意消息耳。（醫史滄洲翁傳）
全本然病傷寒旬日。邪入於陽明。俚醫以津液外出。為脈虛自汗。進玄武湯以實之。遂致神昏如熟睡。其家邀翁問死期。翁切其脈。皆伏不見。而肌熱灼指。即告其季曰。此必營血致斑而脈伏。非陽病見陰脈比也。見斑則應候。否則蓄血爾。乃去衾裯。視其隱處及小腹。果見赤斑。
臍下石堅。且拒痛。為作化斑湯。繼進韓氏生地黃湯逐其血。是夕下黑矢若干枚。即斑消脈出。後三日又腹痛。遂用桃核承氣以攻之。所下復如前。乃愈。（同上）
治傷寒熱毒不解。欲變成斑。解毒升麻散方。
川升麻（一兩），梔子仁（一兩），大青（一兩），黃芩（一兩），甘草（一兩），石青（二兩）
上件藥。搗粗羅為散。每服五錢。以水一中盞。入生地黃汁半合。煎至六分。去滓。不計時候溫服。（聖惠）
治傷寒臟腑壅毒。不得宣疏。肌膚髮斑。宜服此方。
犀角屑（一兩），川大黃（二兩），梔子仁（半兩），藍葉（一兩），川升麻（一兩），甘草（半兩）
上件藥。搗篩為散。每服五錢。以水一大盞。煎至五分。去滓。不計時候溫服。（聖惠），又治傷寒黑斑出不止方。於本方。去藍葉。甘草。加黃芩。川芒消。搗細羅為散。每服不計時候。煎甘豆湯。放冷。調二錢服。
治傷寒十日內未得汗。表裡有熱。發斑。狂言欲走。眼目俱黃。心中煩悶。大便不利。宜服黃芩散。方。
黃芩（一兩），大青（一兩），梔子仁（半兩），川升麻（一兩），川大黃（一兩），黃連（一兩），茵陳（一兩），甘草（半兩），川樸消（一兩）
上件藥。搗篩為散。每服五錢。以水一大盞。入竹葉三七片。煎至五分。去滓。不計時候溫服。以利為度。（聖惠）
治傷寒斑毒不解。宜服黃連散。方。
黃連（一兩），犀角屑（半兩），石膏（二兩），梔子仁（一兩），甘草（半兩），黃明膠（半兩）
上件藥。搗粗羅為散。每服四錢。以水一中盞。煎至六分。去滓。不計時候溫服。（聖惠）
三黃石膏湯。治陽毒發斑。身黃如塗朱。眼珠如火。狂叫欲走。六脈洪大。燥渴欲死。鼻乾面赤齒黃。過經不解。已成壞證。表裡皆熱。欲發其汗。病熱不退。又復下之。大便遂頻。小便不利。亦有錯治溫證。而成此症者。又八九日。已經汗下後。脈洪數。身壯熱。拘急沉重。
欲治其內。由表未解。欲發其表。則里證又急。趦趄不能。措手待斃而已。殊不知熱在三焦。閉塞經絡。津液營衛不通。遂成此證。又治汗下後。三焦生熱。脈洪。譫語不休。晝夜喘息。鼻時加衄。身目俱黃。狂叫欲走者。通用此湯。治之有神。人所不識。
石膏（一兩半），黃芩，黃連，黃檗（各七錢），山梔（三十個），麻黃，香豉（二合）
水二鍾。姜三片。棗一枚。槌法。入細茶一撮煎之。熱服。（六書○案此節深師石膏湯。既錄出太陽病中。），蘊要。加減三黃石膏湯。治陽毒熱病。發斑不得汗。熱甚者。於本方。去山梔。加知母。甘草。升麻。葛根。赤芍藥。入蔥白二莖。生薑三片。粳米一撮煎。三黃巨勝湯。
治陽毒發斑。狂亂妄言。大渴叫喊。目赤脈數。大便燥實不通。上氣喘急。舌卷囊縮。難治者。權以此湯刦之。三黃石膏湯內。去麻黃。豆豉。加大黃。芒消。是也。
水二鍾。姜一片。棗二枚。煎之。槌法。臨服。入泥漿清水二匙調服。即愈。（六書）
消斑青黛飲。治熱邪傳裡。裡實表虛。血熱不散。熱氣乘於皮膚。而為斑也。
黃連，甘草，石膏，知母，柴胡，玄參，生地黃，山梔，犀角，青黛，人參，大便實者。去人參。加大黃。
上水二鍾。姜一片。棗二枚。煎之。槌法。臨服。入苦酒一匙調服。（六書）
犀角大青湯。治斑出已盛。心煩大熱。錯語呻吟不得眠。或咽痛不利者。
犀角屑（上），大青（上），玄參（中），甘草（下），升麻（中），黃連（中），黃芩（中），黃檗（中），山梔子（中）
上用水二鍾。煎至一鍾。去渣溫服。（蘊要）
托裡舉斑湯
白芍，當歸（各一錢），升麻（五分），白芷，柴胡（各七分），川山甲（二錢炙黃）
水姜煎服。下後斑漸出。復大下。斑毒復隱。反加循衣摸床。撮空理線。脈漸微者。危。本方加人參一錢。補不及者死。若未下。而先發斑者。設有下證。少與承氣。須從緩。（溫疫論○以上陽證）
陰證發癍。亦出胸背。又出手足。亦稀少而微紅。苦作熱疾。投之涼藥。大誤矣。此無根失守之火。聚於胸中。上獨熏肺。傳於皮膚。而為癍點。但如蚊蚋蚤蝨咬形狀。而非錦文也。調中溫胃。加以茴香。芍藥。以大建中之類。其火自下。癍自退。可謂治本而不治標也。（陰證略例○案蘊要所引。
其文頗異。恐出臆改。云。陰證發斑。亦出胸背手足。但稀少而淡紅也。此人元氣素虛。或先因欲事。內損腎氣。或誤服涼藥太過。遂成陰證。伏寒於下。逼其無根失守之火。聚於胸中。上獨薰肺。傳於皮膚。而發斑點。但如蚊蚋蚤蝨咬痕然。非太紅點也。與調中溫胃。加以茴香。
炒白芍藥。主之。寒甚脈微者。以大建中主之。則真陽自回。陰火自降。而病乃愈。此治本不治標也。）
候輔之病。脈極沉細。內寒外熱。肩背胸脅。癍出十數點。語言作亂。或曰。發癍譫語。非熱乎。余曰。非也。陽為陰逼。上入於肺。傳之皮毛。故癍出。神不守舍。故錯語如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按之。須臾冷透如冰。與姜附等藥數日。約二十餘兩。後中大汗而愈。
後因更發。脈又沉遲。三四日不大便。余與理中丸。三日內約半斤。其疾全愈。侯公之狂。非陽狂之狂。乃失神之狂。乃陰虛也。（同上）
凡本非陽證。妄用寒涼者。每令人泄瀉。邪陷不解。予常用大溫中飲。理陰煎之類。解寒托邪。始得大汗。汗後邪達。多有見赤斑風餅。隨汗而出。隨出隨沒。頃刻即愈。活者多人矣。凡寒毒為斑。即此可見。使內托無力。則此毒終無出期。日深日甚。難乎免矣。此理甚微。不可不察。（景岳○案此似非必謂陰斑。姑錄於茲。）
發斑陰證。治用大建中湯。
桂心，芍藥，黃耆（各二錢），人參，當歸，甘草（炙各一錢），附子（炮半兩），生薑（五錢），半夏（二錢半）
上九味。銼。每服酌量多少。水二盞。棗二枚。煎八分。去渣溫服。（寶鑑補遺○案略例。不見大建中湯方。此方。更有主療。正與上證同。知好古所用矣。蘊要所載。品味重複。似意改者。仍不錄。又案此方。本出外臺虛勞裡急中。引深師。）
通脈四逆湯。治陰證發斑。身冷無脈。斑黑昏沉。厥逆不知人事者。宜服之。
乾薑（一錢半），附子（五錢），炙甘草（一錢半），人參（二錢半）
上作一服。水二鍾。煎至一鍾。入童子小便。豬膽汁。各一小盞內半盞。再煎二三沸。去渣溫服之。如干嘔燥煩。欲冷水者。以此湯。於冷水中投冷。與之則愈。（蘊要○以上陰證）