《傷寒廣要》~ 卷五 (4)
卷五 (4)
1. 兼蓄血治驗
來熙庵憲。急□召診。乃侄方丈。身體豐碩。傷寒已二十八日。人事不省。不能言事。手足揚擲。腹脹如鼓。而熱烙手。目赤氣粗。齒槁舌黑。參附石膏。硝黃芩連。無不服。諸名公巳言施矣。診之脈濁鼓手。用大黃一兩。佐以血藥一劑。下黑臭血一二斗少蘇。四劑始清。熙庵公問予。
侄昏三日。所存唯一息耳。君何用劑。且大且多。幸遂生全。何說何見。予曰。治病用藥。譬之飲酒。滄海之量。與之涓滴。則唇喉轉燥矣。顧若大軀殼。病邪甚深。不十倍其藥。何效可克。且此恙。寒邪入胃。畜血在中。其昏沈揚擲。是喜忘如狂之深者也。不知為病。而望之為死。
白話文：
來熙庵憲處。急急召診。乃是侄子方丈。身體豐碩。傷寒已二十八日。人事不省。不能言語。手足不停地抖動。腹部脹得像鼓一樣。而且手摸起來很熱。眼睛紅赤，呼吸粗重。牙齒枯槁，舌頭黑。參附石膏、硝黃芩連用，都沒有效果。諸位名醫也都已經診治過了。診脈發現脈象濁亂，手摸起來像鼓一樣。就用大黃一兩，輔以活血化瘀的藥物一劑。服下後排出黑色臭血約一二斗，病情稍微緩解。四劑後才有所好轉。熙庵公問我：
侄子昏迷了三天，只有一口氣了。你為何用藥如此猛烈，而且分量如此之多？幸好他最終得以保全性命，你如何解釋？有何見解？我說：
治病用藥，就如同飲酒。如果像滄海一樣大的容量，只給它涓滴的酒量，那麼唇喉就會更加乾燥。如今像他這麼大的身軀，病邪深入，不加大藥量十倍，如何能收到療效？而且這病症，是寒邪入侵胃部，導致血液瘀滯在內，所以才會昏沉不醒，手足不停地抖動，這是喜忘如狂的重症。不懂得病症的根源，就以為他快死了。
不棄之乎。蓋大黃未嘗不用。而投非其時。品劑輕小。不應則惑矣。寧放膽哉。（芝園存案）
吾家有畤宗者。三月病熱。予與仲遠。同往視之。身壯熱而讝語。胎刺滿口。穢氣逼人。少腹硬滿。大便閉。小便短。脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡。其人發狂。少腹硬滿。胃實而兼蓄血也。法以救胃為急。但此人年已六旬。證兼蓄血。下藥中宜重加生地黃。一以保護元陰。
一以破瘀行血。予然其言。主大承氣湯。消黃各用八錢。加生地一兩。搗如泥。先炊數十沸。乃納諸藥同煎。連進五劑。得大下數次。人事貼然。少進米飲。一二口輒不食。呼之不就。欲言不言。但見舌胎。乾燥異常。口內噴熱如火。則知裡熱尚未衰減。復用犀角地黃湯。加大黃三劑。
白話文：
怎麼能捨棄這個方法呢？因為大黃從來沒有不用過。只是投放的時機不對，劑量太少。沒效果就困惑了。寧可大膽嘗試嗎？（芝園存案）
我家有一個叫畤宗的人，三月時患了熱病。我與仲遠一起前往診視。病人壯熱而神志不清，舌苔刺滿整個口腔，穢氣逼人。小腹硬脹，大便不通，小便短，脈相沉實有力而緩慢。仲遠認為，熱邪鬱結在內，導致病人發狂，小腹硬脹，是因為胃氣實盛兼有蓄血。治療方法應以救援胃氣為急。但此人已年過六十，症狀中兼有蓄血，下藥時應該適當加大生地黃的用量，一是保護元陰，一是破血行瘀。我認同他的意見，主用大承氣湯，大黃各用八錢，加生地一兩，搗成泥狀。先煮沸數十次，然後放入所有藥物同煎。連服五劑，大便通暢數次。病人神志清醒。進食稀飯，一兩口就不吃了，叫他也不答應。想說話又說不出來。但見舌苔乾燥異常，口中噴出的熱氣如火，說明內熱尚未消退。又服用犀角地黃湯加加大黃三劑。
又下膠滯二次。色如敗醬。臭惡無狀。於是口臭乃除。里燥仍盛。三四日無小便。忽自取夜壺。小便一回。予令其子取出。視之。半壺鮮血。觀者駭然。經言血自下。下者愈。亦生地之功也。復診之。脈轉浮矣。此潰邪有向表之機。合以柴胡湯。迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極。
陰津所存無幾。柴胡亦非所宜。惟宜白虎湯。加生地黃芩。以救里。倍用石膏之質重氣輕。專達肌表。而兼解外也。如是二劑。得微汗而脈靜身涼。舌胎退而人事清矣。再用清燥養營湯。二十劑而全愈。（舒氏○白虎加地芩。不妥。）
白話文：
他又瀉出黏稠物兩次。顏色像腐爛的醬汁，臭味難聞。於是口臭就消除了，體內乾燥的症狀仍然嚴重。三四天沒有小便，突然自己拿夜壺來，小便了一次。我叫他兒子拿出來，一看，半壺鮮血。看的人都很驚駭。醫經上說：血從下面排出，病情就能好轉。這也是生地黃的功效。再次診脈，脈象轉浮了。這表示潰爛的邪氣有向外發表的趨勢，應該配合柴胡湯迎合這個趨勢把它引導出來。可是此時表裡兩方面都還是很熱，陰津所剩無幾。柴胡也不適合用。只能用白虎湯，加入生地黃、黃芩來救治體內，倍用石膏，其質重氣輕，專達肌表，同時也可以解熱。這樣吃了兩劑，微微出汗，脈象平靜，身體涼爽，舌苔消退，精神清爽了。再用清燥養營湯二十劑，就完全康復了。（舒氏：白虎加地芩不妥當。）
2. 挾虛證治
病有先虛後實者。宜先補而後瀉。先實而後虛者。宜先瀉而後補。假令先虛後實者。或因他病先虧。或因年高血弱。或因先有內傷勞倦。或因新虛下血過多。或舊有吐血及崩漏之證。時疫將發。即觸動舊疾。或吐血或崩漏。以致亡血過多。然後疫氣漸漸加重。以上並宜先補而後瀉。
瀉者。謂疏導之劑。並承氣下藥。概而言之也。凡遇先虛後實者。此萬不得巳。而投補劑一二貼。後虛證少退。便宜治疫。若補劑連進。必助疫邪。禍害隨至。假令先實而後虛者。疫邪應下失下。血液為熱搏盡。原邪尚在。宜急下之。（○類編曰。此虛。乃因失下。血液搏盡之虛。
白話文：
疾病有先虛後實的情形，應該先進行補養再行放血；相反地，如果先是實症後轉為虛，則應先放血再補養。例如，當疾病先是虛弱後出現實症，可能因為其他疾病導致身體先期損傷、年老血弱、長期內傷或勞累、新近虛弱出血過量、或是原先就有吐血或崩漏的症狀，加上流行病的影響，使得舊病觸發，引發吐血或崩漏，導致大量失血，之後流行病的影響逐漸加重。對於這種情況，應當採取先補後瀉的策略。
「瀉」指的是通暢導出的藥方，包括使用承氣等下藥，總稱為瀉法。遇到先虛後實的病情時，這是不得已的情況，必須先服用一兩帖補養的藥物。等到虛弱的症狀稍有減退，便可以開始治療流行病。如果一直服用補養的藥物，可能會幫助流行病的邪氣，災禍隨之而來。如果病情先是實症後轉為虛，流行病的邪氣未能得到適當的排除，血液被熱邪耗盡，原本的邪氣還在，應該迅速地用藥排出邪氣。（注：類編提到，這種虛弱是因為未能適當地排出邪氣，血液被熱邪耗盡所造成的虛弱。）
非同平日虛怯之虛。）邪退六七。急宜補之。虛回五六。慎勿再補。多服則前邪復起。下後畢竟加添虛證者方補。若以意揣度其虛。不加虛證。誤用補劑。貽害不少。（溫疫論）
病有純虛純實。非補即瀉。何有乘除。設遇既虛且實者。補瀉間用。當詳孰先孰後。從多從少。可緩可急。隨其證而調之。吳江沈青來正少寡。素多鬱怒。而有吐血證。歲三四發。吐後即已。無有他證。蓋不以為事也。三月間別無他故。忽有小發熱。頭疼身痛。不惡寒而微渴。
若惡寒不渴者。乃感冒風寒。今不惡寒微渴者。疫也。至第二日。舊證大發。吐血倍常。更加眩暈。手振煩躁。種種虛躁。飲食不進。且熱漸加重。醫者病者。但見吐血。以為舊證復發。不知其為疫也。故以發熱。認為陰虛。頭疼身痛。認為血虛。不察未吐血前一日。已有前證。
白話文：
這種虛弱與平日的虛弱不同，是因為氣血虛弱，邪氣退去六七分，急需要進補。虛弱回升五六分，切勿再補，補得太多反而會讓邪氣再次興起。大便後體質虛弱，才會進補。若是憑自己的想法揣度虛弱，而沒有加上一些虛弱的症狀，誤用了補藥，會造成很大的危害。（《溫疫論》）
疾病有單純虛弱或單純實熱，不是用補藥就是用瀉藥，哪有同時使用的情況？如果遇到虛弱又實熱的病患，需要先補後瀉或是先瀉後補，要仔細分辨哪種證狀先出現、哪種證狀較嚴重，哪種證狀緩和、哪種證狀較急迫，根據這些證狀來調整用藥。吳江人沈青來正年輕虛弱，平時鬱悶憤怒，吐血的症狀一年發作三四次，吐完血後就沒有其他症狀，他也不把這件事當一回事。三月間，他沒有其他毛病，突然出現輕微發熱、頭痛、身痛，但不怕冷，只有輕微口渴。
如果怕冷又不口渴，是感冒受風寒，現在他不怕冷但是口渴，這就是瘟疫。到了第二天，舊病復發，吐血量比以往更多，還伴隨著頭暈、手抖、煩躁不安等虛熱症狀，吃不下飯，而且發熱的症狀也越來越嚴重。醫生和病人只看到吐血，就以為舊病復發，不知道這是瘟疫。所以他們認為發熱是因為陰虛，頭痛身痛是因為血虛，沒有注意到在吐血前一天他就已經有這些症狀了。
非吐血後所加之證也。諸醫議補。問予可否。余曰。失血補虛。權宜則可。蓋吐血者。內有結血。正血不歸經。所以吐也。結血牢固。豈能吐乎。能去其結。於中無阻。血自歸經。方冀不發。若吐後專補內則血滿。既滿不歸。血從上溢也。設用寒涼尤誤。投補劑者。只顧目前之虛。
用參暫效。不能拔去病根。日後又發也。況又兼疫。今非昔比。今因疫而發。血脫為虛。邪在為實。是虛中有實。如投補劑。始則以實填虛。沾其補益。既而以實填實。災害並至。於是暫用人參二錢。以茯苓歸芍佐之。兩劑後虛證咸退。熱減六七。醫者病者。皆謂用參得效。
白話文：
吐血之後，不應該馬上補虛。許多醫生主張補虛，問我可不可行。我說，失血後補虛，權宜之計可以，但吐血的人，體內有瘀血，正常血液無法回歸經絡，所以才會吐血。瘀血很頑固，怎麼可能吐出來呢？必須先化解瘀血，讓血液暢通無阻，血液自然會回歸經絡，才能期望不再發作。如果吐血後只顧補虛，會讓血液充盈，無法回歸經絡，血液就會從上溢出。如果再用寒涼藥物，更是錯誤。補藥只能治標，不能治本，用人參雖然暫時有效，卻無法去除病根，日後還會再發作。而且現在疫情流行，情況不同於以往。這次吐血是因疫而發，失血導致虛弱，邪氣入侵導致實證，也就是虛中有實。如果用補藥，一開始的確可以以實補虛，暫時見效，但後來卻會以實填實，災難接踵而至。因此，我暫時用人參二錢，再以茯苓、歸芪輔助，兩劑後虛證都消退，熱症也減輕了六七成。醫生和病人也都認為用人參見效。
均欲速進。余禁之不止。乃恣意續進。便覺心胸煩悶。腹中不和。若有積氣。求噦不得。此氣不時上升。便欲作嘔。心下難過。遍體不舒。終夜不寐。喜按摩捶擊。此皆外加有餘之變證也。所以然者。止有三分之疫。只應三分之熱。適有七分之虛。經絡枯澀。陽氣內陷。故有十分之熱。
分而言之。其間是三分實熱。七分虛熱也。向則本氣空虛。不與邪搏。故無有餘之證。但虛不任邪。惟懊憹鬱冒眩暈而已。今投補劑。是以虛證減去。熱減六七。所餘三分之熱者。實熱也。乃是病邪所致。斷非人參可除者。今再服之。反助疫邪。邪正相搏。故加有餘之變證。
白話文：
病人一心想要快速恢復，我勸阻他不要急，但他還是自作主張加量服用藥物。結果就感到胸悶、腹脹不適，像是積了氣，想吐卻吐不出來，這股氣不停往上衝，很想嘔吐，胸口難受，全身不舒服，整晚睡不著，喜歡按摩捶打。這些都是因為藥物過量而產生的變化。原因是，他原本只有三分的疫氣，應該服用三分的藥物，但身體卻有七分的虛弱，經絡乾燥，陽氣內陷，因此原本只有三分的熱，卻像是十分之熱。
簡單來說，他體內有三分實熱，七分虛熱。之前因為他元氣虛弱，沒有抵抗力，所以沒有出現過量的症狀。只是因為虛弱，無法抵抗邪氣，所以只感到頭昏腦脹、鬱悶而已。現在服用補劑後，虛證減輕，熱也減了六七分，剩下的三分熱是實熱，是病邪引起的，並不是人參可以消除的。現在再服用人參，反而會助長疫邪，邪氣和正氣相搏，所以才會出現過量的症狀。
因少與承氣。微利之而愈。按此病。設不用利藥。宜靜養數日亦愈。以其人大便一二日一解。則知胃氣通行。邪氣在內。日從胃氣下趨。故自愈。間有大便自調。而不愈者。內有灣糞。隱曲不得下。下得宿糞極臭者。病治愈。設邪未去。恣意投參。病乃益固。日久不除。醫見形體漸瘦。
便指為怯證。愈補愈危。死者多矣。（同上）
時疫坐臥不安。手足不定。臥未穩則起坐。才著坐即亂走。才抽身又欲臥。無有寧刻。或循衣摸床。撮空捻指。師至才診脈。將手縮去。六脈不甚顯。尺脈不至此平時斷喪。根源虧損。因不勝其邪。元氣不能主持。故煩躁不寧。固非狂證。其危有甚於狂也。法當大補。然有急下者。
白話文：
由於患者平日很少服用瀉藥，稍微通便就痊癒了。按照這個病症，如果不用瀉藥，只需靜養幾天也能康復。因為患者大便一两天排泄一次，說明胃氣通暢，邪氣在体内，每天隨著胃氣向下趨走，所以自然會好。但有些患者大便自行恢復正常，卻沒有痊癒，是因為体内有积存的粪便，弯曲难以排出。如果排泄出积存的粪便，而且味道非常臭，就说明病情已经治愈。如果邪氣尚未消退，就胡乱服用人参，病情反而会加重。久而久之，患者身體逐渐消瘦，醫生見到這種情況，就認為是虚弱的病症，越補越危險，很多病人因此喪命。
瘟疫患者坐卧不安，手脚不停，刚躺下就想起来，刚坐下就想乱走，刚站起来就想躺下，一刻也不得安宁。有时还会沿着衣服摸床，或者空手捏指。医生来诊脉的时候，患者就把手缩回去，六脉都很微弱，尺脉甚至摸不到，这种情況在平时就意味着要断送性命。患者的根本元气虧損，无法抵御邪气，所以才烦躁不安。这虽然不是狂躁症，但危險程度比狂躁症還要嚴重。应该大力补益，但有些病人需要急下。
或下後厥回尺脈至。煩躁少定。此因邪氣少退。正氣暫復。微陽少伸也。不二時。邪氣復聚。前證復起。勿以前下得效。今再下之。速死。急宜峻補。補不及者死。此證表裡無大熱。下證不備者。庶幾可生。闢如城郭空虛。雖殘寇而能直入。戰不可。守不可。其危可知。（同上）
治陰證以救陽為主。治傷寒以救陰為主。（○傷寒。蓋謂陽證。）傷寒縱有陽虛當治。必看其人血肉充盛。陰分可受陽藥者。方可回陽。若面色黧黑。（○原作面黧舌黑。今從緒論）身如枯柴。一團邪火內燔者。則陰已先盡。何陽可回。而敢助陽劫陰乎。（寓意草）
瘟疫。其氣弱而感淺者。固宜微汗微下。或氣強而感深者。非大汗大下。邪何由去。正何由復。必至纏綿不休而死。又謂有當。從補治者。用解毒丸散。氣虛而用四君子湯送。血虛而用四物湯送。大非也。蓋疫癘之氣。其毒最為酷烈。觸傷元氣。日深一日。即藥專力竭才。尤懼弗勝。
白話文：
或在瀉下後，足厥陰脈脈象回來了，煩躁也稍微能安穩下來。這是因為邪氣稍退，正氣暫時恢復，微小的陽氣也稍微伸展了一些。但是不到兩個時辰，邪氣又聚集起來，原來的症狀又重新出現。不要因為之前瀉下有效，現在就再次瀉下，否則會很快死亡。應趕緊用強壯的方法來補益。補不及時就會死亡。這個證候表裡都沒有明顯的高熱，而且瀉下的方法也不完善，這樣的病人才有可能存活。就好比城牆空虛，縱然是殘兵敗將也能直接衝進來。既不能戰，又不能守，它的危險性可想而知。（同上）
治療陰證主要是為了救援陽氣。治療傷寒主要是為了救援陰氣。（○傷寒：這裡指陽證。）傷寒患者即便有陽虛的情況需要治療，也必須先看病人血肉是否充足，陰分（陰液）是否能夠承受陽藥，才能回陽。如果面色黧黑（○原作面黑，舌黑。現在根據緒論訂正），身體像枯柴一樣，內裡有一團邪火在焚燒，那麼陰液已經先消耗殆盡了，還有什麼陽氣可以回補呢？怎麼敢扶助陽氣而劫奪陰液呢？（寓意草）
瘟疫。如果邪氣弱，感染不深，那當然適合用微汗、微下的方法治療。或者邪氣強，感染深，如果不大幅度發汗、瀉下，邪氣怎麼能夠排除，正氣怎麼能夠恢復呢？必定會拖沓不愈而死亡。還有人說，有適應補益法則的，使用解毒丸散。氣虛的再用四君子湯送服。血虛的再用四物湯送服。這是非常錯誤的。因為疫癘之氣，它的毒性非常猛烈，損傷元氣，一天比一天嚴重。即便是用專門的藥物，藥效也不一定能勝過邪氣，更何況是這樣的方法呢？
況以半解半補之劑治之。吾恐正氣欲補。而未獲補。邪氣不欲補。而先受補。邪得補而愈熾。
病日增加矣。即不加甚。定增纏擾。誠為無益。而又害之也。故與其一劑之中。用解而又用補。孰若一二劑之內。即解而旋即補。使藥力精專。而邪氣頓除。除後或即平補。或即峻補。任我而施為也。何畏首畏尾之若是乎。古人朝用附子。暮用大黃。自非神聖。其孰能與於斯。（會解）
白話文：
如果用半解半補的藥方來治療，我擔心正氣想要補卻沒能補上，而邪氣本不需要補，反而先被補了。邪氣得到補益後，反而更加熾盛，病情會加重。就算病情沒有加重，也會纏擾不休，毫無益處，反而有害。所以，與其在一劑藥中既解毒又補益，不如先用一兩劑藥解毒，然後馬上補益，這樣藥力專注，邪氣能很快被清除。清除邪氣後，可以根據情況選擇平補或峻補，隨意施治。何必畏首畏尾呢？古人早上服用附子，晚上服用大黃，如果不是聖人，誰能做到這樣？