1渴(當參雜載渴與水法)
凡渴問其所飲。欲冷欲熱。欲多欲少。若飲多而欲冷者,陽渴也。更須審其有何證在經也。陰亦有自利而渴,但陰有渴,古人多用冷劑,以其皆挾陽氣耳。然亦有下利清穀,不繫熱利,純是陰證,而反見渴者,此是陰在下,隔陽於上,兼因泄瀉,津液既去,枯燥而渴。其人雖引飲,所飲自少,而常喜溫,不可投冷劑。(要訣)
病人有實熱而渴者,有氣虛自汗過多,或誤發汗,津液頓亡,而渴者,名曰血渴,治法不同。假令血熱發渴,外症四肢有熱,小便赤澀。(虛實辨疑)
劉氏曰:大抵陰虛,煩躁發渴,不能飲水,或有勉強飲下,良久復吐出,或飲水而嘔,或噦逆者,皆內寒也。豈無根失守之火,遊於咽嗌之間,假作躁渴,則不飲水也。或為能飲不吐,復欲飲者,熱也。(選錄)
有一等中氣虛寒,寒水泛上,逼其浮游之火,於咽喉口舌之間者,渴欲引飲,但飲水不過一二口即厭,少頃復渴,散亦不過若此。蓋上焦一段欲得水,救至中焦,則以水見水,正其所惡也。(西塘感症評。)
口渴(需參考相關記載中的口渴與飲水方法):
凡是遇到口渴症狀,應詢問患者對飲水的偏好:喜歡冷飲還是熱飲,想多喝還是少喝。如果喝得多且喜歡冷飲,屬於陽性口渴,此時需進一步辨別病證屬於哪條經絡。陰證也可能因腹瀉導致口渴,但古代針對陰證口渴多用寒涼藥方,這是因為陰證常夾雜陽氣亢奮。然而,也有患者腹瀉排出未消化食物(非熱性腹瀉),屬於純陰證卻反而出現口渴,這是陰寒在下焦,將陽氣格拒於上焦,加上腹瀉流失津液,導致口乾而渴。這類患者雖然想喝水,但每次飲量少且偏好溫熱,絕不可用寒涼藥方。(《要訣》)
患者口渴有兩種情況:一是實熱證所致,二是因氣虛自汗過多或誤用發汗法,導致津液突然耗損(稱為「血渴」),兩者治法不同。若是血熱型口渴,外在症狀會見四肢發熱、小便赤澀。(《虛實辨疑》)
劉氏指出:陰虛患者常見煩躁口渴卻無法飲水,有人勉強喝下後不久嘔吐,或一喝水就吐,或出現打嗝反胃,這些都屬內寒證。這類看似躁渴的表現,實則是無根虛火浮游於咽喉,並非真渴,故患者不願飲水。若能喝水且不吐,甚至反覆想喝,才是真熱證。(《選錄》)
另有一種中氣虛寒證,因寒水之氣上泛,逼迫浮游的虛火至咽喉口腔,導致患者雖想喝水,但喝一兩口就厭倦,不久又覺渴,飲水量始終有限。這是因上焦雖需水潤,但水液到達中焦時,虛寒的中焦厭惡水濕,故拒絕大量攝入。(《西塘感症評》)
2煩躁(虛煩如狂。見陽明病。陰極發躁。見少陰病。)
傷寒煩躁。何以明之?煩,為擾擾而煩。躁,為憤躁之躁。合而言之,煩躁為熱也。析而言之,煩也,躁也,有陰陽之別焉。煩,陽也;躁,陰也。煩,為熱之輕者;躁,為熱之甚者。經有煩疼,煩滿,煩渴,虛煩,皆以煩為熱也。有不煩而躁者,為怫怫然,便作躁悶,此為陰盛隔陽也。
雖大躁欲於泥水中臥,但飲水不得入口者,是矣。所謂煩躁者,謂先煩漸至躁也;所謂躁煩者,謂先發躁,而迤邐復煩者也。煩躁之由,又為不同。有邪氣在表,而煩躁者;有邪氣在裡,而煩躁者;有因火劫而煩躁者;有陽虛而煩躁者;有陰盛而煩躁者,皆不同也。煩躁為常有之疾。
復有諸不治之證,臨病者之側,又當熱審焉。(明理)
有汗之煩躁,里症也,宜清熱;無汗之煩躁,表症也,宜散表;脈浮之煩躁,表症也,宜散表;脈伏之煩躁,伏邪也,宜升提;沉數之煩躁,裡熱也,宜清熱;沉遲之煩躁,裡寒也,宜溫經。(大白)
有脈數心煩而躁,至夜不寧者,為血虛,芍藥甘草湯;有晝日煩躁,至夜安靜者,為陽虛,乾薑附子湯;有誤用薑附而煩躁,虛則升陽散火,實則黃連解毒。若躁極脈亂者,勿治也。(緒論)
凡見厥冷下利,讝語遺尿直視,躁不得臥,其脈無力欲絕者,不治。凡先煩後躁可治,先躁後煩死,獨躁不煩者死。更有臥寐不寧者,乃胃中津液乾枯,不能內營其魂魄也。惟為生津,俾胃和,而臥自安也。(錦囊)
傷寒症狀中的煩躁如何理解?「煩」指的是心神不寧的擾動,「躁」則是激烈不安的狀態。整體來看,煩躁屬於熱症;但細分時,「煩」與「躁」有陰陽差異——「煩」屬陽、熱象較輕,「躁」屬陰、熱象更重。經典醫籍提到的「煩疼」、「煩滿」、「煩渴」、「虛煩」等,均以「煩」為熱性表現;但亦有無「煩」卻突發躁動的情況,這是陰寒過盛隔絕陽氣所致,例如極度躁動甚至欲臥泥水卻無法飲水者。
「煩躁」通常指先有「煩」漸進至「躁」;「躁煩」則是先發「躁」後續伴隨「煩」。病因可分為:表邪、裡邪、火劫(誤治)、陽虛、陰盛等不同類型。雖然煩躁常見,但某些重症(如出現讝語、遺尿、直視等)需謹慎辨識。
治療上:
- 有汗煩躁(裡熱)宜清熱;無汗煩躁(表證)宜解表。
- 脈浮煩躁(表證)宜解表;脈伏煩躁(邪伏)宜升提;沈數煩躁(裡熱)宜清熱;沈遲煩躁(裡寒)宜溫經。
其他辨證:
- 夜間煩躁不寧(血虛)用芍藥甘草湯;
- 晝躁夜靜(陽虛)用乾薑附子湯;
- 誤用溫補致躁:虛證宜升陽散火,實證用黃連解毒湯;
- 躁極脈亂屬不治之症。
預後判斷:
- 若伴隨厥冷、下利、直視等危候且脈微欲絕者,預後不良。
- 先「煩」後「躁」可治,先「躁」後「煩」或獨「躁」無「煩」者危重。
- 睡眠不安因胃陰枯竭者,需滋陰生津以安神。
3晝夜偏劇
凡病晝靜夜劇者,熱在血分;若夜靜晝劇者,此熱在氣分;若晝夜俱劇者,此熱在氣血之分也。
若有表證,不得汗出,晝夜不得安,脈浮數者,宜發汗則愈。若有裡實,大便不通,燥糞結聚,發躁晝夜不得安,則宜下之則愈。(蘊要)
主題:白天夜晚病情加重的差異
內容:
凡是病症白天較為平靜而夜晚加重的,是熱邪在血分;如果夜晚較為平靜而白天加重的,則是熱邪在氣分;假若白天夜晚都嚴重,則表示熱邪同時影響氣分與血分。
如果有外感表證,無法出汗,無論白天夜晚都無法安穩休息,脈象浮而數的,適合用發汗法治療便能痊癒。如果有內部實熱,大便不通,糞便乾硬阻塞,煩躁不安且無論白天夜晚都無法休息,則適合用瀉下法治療便能痊癒。(出自《醫蘊要略》)