傷寒

卷三 (5)

1無汗

傷寒無汗。何以明之?腠理者,津液湊泄之所為腠。文理縫會之中為理。津液為風暑濕氣所幹,外湊皮腠者,則為自汗出。若寒邪中經,腠理致密,津液內滲,則無汗。無汗之由,又有數種。如傷寒在表,及邪行於里,或水飲內蓄,與亡陽久虛,皆令無汗。其邪氣行於里無汗者,為邪氣在表,熏發腠理,則汗出。邪氣內傳,不外熏發者,則無汗。其水飲內蓄而無汗者,為水飲散而為津液,津液布滲而為汗。既水飲內蓄而不行,則津液不足而無汗。其陽虛無汗者,諸陽為津液之主,陽虛則津液虛少,故無汗。如是者,理之常也,又焉得為異哉?一或當汗而不汗,服湯一劑,病證仍在,至於服三劑而不汗者,死症也。又熱病脈躁盛而不得汗者,黃帝謂陽脈之極也,死。茲二者,以無汗為真病,詎可與其餘無汗者同日而語也。(明理)

白話文

無汗

傷寒為何會無汗?腠理是津液流通排泄的通道。「腠」指皮膚紋理間的縫隙,「理」則是肌肉紋理的連接處。若津液被風、暑、濕等邪氣侵擾,向外滲出皮膚腠理,就會自發出汗。如果寒邪侵襲經脈,令腠理閉塞緻密,津液向內滲流,便會無汗。

造成無汗的原因有多種:

  1. 寒邪在表或深入體內:若邪氣在表,會激發腠理而排汗;但邪氣內傳未達體表,便無汗。
  2. 體內水飲停積:水飲本應化生津液,滲出為汗,若水飲停滯不散,津液不足,故無汗。
  3. 陽氣虛弱:陽氣主導津液化生,陽虛則津液虧少,自然無汗。以上皆屬常見病理,不足為奇。

若需發汗卻無汗,服藥一劑後病症未解,甚至三劑後仍無汗,屬死症。此外,熱病脈象躁急盛卻無汗者,黃帝稱此為「陽脈之極」,亦為死症。這兩種情形是無汗的危急重症,絕不可與其他無汗症相提並論。

2胸脅滿(胸滿治法。見兼變中結胸。)

傷寒胸脅滿,何以明之?胸脅滿者,謂胸脅間氣塞滿悶也,非心下滿者也。脅滿者,謂脅肋下氣脹填滿也,非腹滿者也。邪氣自表傳裡,必先自胸膈,已次經心脅而入胃。邪氣入胃,為入府也。是以胸滿,多帶表證;脅滿者,當半表半裡證也。蓋胸中至表猶近也,及脅者,則更不言發汗,但和解而已。

大抵胸脅滿,以邪氣初入里,未停留為實,氣鬱積而不行,致生滿也。和解斯可矣。若邪氣留於胸中,聚而為實者,非湧吐則不可已。(明理)

凡膻中不足者,多言則氣怯,感邪即胸膈不舒,少與枳樸,反見痞結。中土不足者,受邪最易動泄,遂成滿結。若此者,皆未嘗誤下,而成滿結也。(醫級)

白話文

胸脅滿(胸滿治法。見兼變中結胸。)

傷寒病症中的胸脅滿,該如何理解呢?

胸脅滿指的是胸部和兩脅之間氣息阻塞、感到脹滿悶塞的狀態,並非心下(胃脘)的脹滿。脅滿則是指肋下氣脹填滿的感覺,而非腹部的脹滿。邪氣從體表向體內傳入時,必定先經過胸膈,接著經過心脅,最後進入胃部。邪氣進入胃部,即是進入腑臟。因此,胸滿多伴隨表證(外感初期的症狀),而脅滿則屬於半表半裡的證候。

因為胸中距離體表較近,而脅部則相對深入,此時不宜使用發汗治療,應當以和解的方式調理。

通常胸脅滿是由於邪氣剛進入體內,尚未積聚成實證,導致氣機鬱滯、運行不順,因而引發脹滿。這種情況只需以和解的方法緩解即可。但若邪氣停滯於胸中,凝聚成實證,則必須使用催吐法才能消除。

另有一種情況:胸中氣血不足的人,言語過多會感到氣虛,一旦感受邪氣便胸膈不適,若稍加使用枳實、厚朴等行氣藥,反而可能出現痞悶結滯。脾胃虛弱的人容易因邪氣影響而腹瀉,進而形成脹滿結滯。這些情況往往並非因誤用攻下法而導致脹滿結滯的產生。

3心下滿

凡心下滿者。正在心之下。胃之上也。此自滿。而非下之所致。若下蚤而致滿者。此為痞氣。凡心下滿。以手按之揉之。則散而軟者。此虛氣也。若按之汨汨有聲。而軟者。此有停水也。若按之硬痛者。有宿食也。(蘊要)

白話文

[心下滿]

凡是感到心下脹滿的情況,位置正好在心臟下方、胃的上方。這種脹滿是自發性的,並非因為瀉下導致的。如果因為過早使用瀉下法而造成的脹滿,則稱為「痞氣」。

當感到心下脹滿時,用手按壓或揉動時,脹滿感會消散且觸感柔軟的,屬於虛弱導致的氣滯。如果按壓時聽到汩汩的水聲,且觸感柔軟的,代表體內有停積的水濕。如果按壓時感覺堅硬且伴隨疼痛的,則是有未消化的食物積滯。(《蘊要》)

4腹滿

傷寒腹滿。何以明之?腹滿者,俗謂之肚脹,是也。華佗曰:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃。入胃,謂入府也。是在腹也,猶未全入里者,雖腹滿為里證,故亦有淺深之別。經曰:表已解而內不消,非大滿猶生寒熱,則病不除,是其未全入府。

若大滿大實堅,有燥屎,自可除下之。雖四五日,不能為禍,謂之邪氣已入府也。傷寒邪入腹,是里證已深,故腹滿乃可下之者多矣。雖曰腹中滿痛者,此為實也,當下去之。然腹滿不減者,則為實也。若腹滿時減者,又為虛也,則不可下。經曰:腹滿不減,減不足言,當下之。

金匱要略曰:腹滿時減,復如故,此虛寒從下上也,當以溫藥和之。蓋虛氣留滯,亦為之脹,但比之實者,不至堅痛也。大抵腹滿,屬太陰證也。陽熱為邪者,則腹滿而咽乾;陰寒為邪者,則腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。太陰者,脾土也,治中央,故專主腹痛之候。

又發汗吐下之後,因而成腹滿者,皆邪氣乘虛內客為之,而所主又各不同。(○原此辨厚朴生薑甘草半夏人參湯、調胃承氣湯、梔子厚朴湯,三方所主,腹滿之異,文繁不錄。)凡為醫者,要識邪氣所起所在,審其所起,知邪氣之由來,觀其所在,知邪氣之虛實,發汗吐下之不差,

溫補針艾之適當,則十全之功,自可得也。(明理)

傷寒少腹滿者,何以明之?少腹滿者,臍下滿也。少腹者,下焦所治。難經曰:下焦者,當膀胱上口,主分別清濁,其治在臍下。邪虛自上而下,至於下焦,結而不利,故少腹滿也。胸中滿,心下滿,皆氣爾,即無物也。及腹滿者,又有燥屎為之者,至少腹滿者,非止氣也,

必有物聚於此,而為之滿爾。所謂物者,溺與血爾。邪氣聚於下焦,則津液不得通,血氣不得行,或溺或血,留滯於下,是生脹滿,而硬痛也。若從心下至少腹,皆硬滿而痛者,是邪實也,須大陷胸湯下之。若但少腹硬滿而痛,小便利者,則是畜血之證;小便不利者,則是溺澀之證,

滲之利之,參酌隨宜,可為上工。(同上)

凡腹滿者,腹中脹滿也。若以手按之,堅硬而痛不可按者,為實,可按可揉,內軟者,虛也。(蘊要)

結胸,從心下起,至少腹硬滿而痛,與腹滿類也。然結胸按之則痛,手不可近;腹痛舉按常痛,手近不甚也。又痞亦從心下起至少腹,亦與滿類也。然痞或止留心下,腹滿但在腹之中也,有此為異。隨證宜審。(準繩)

白話文

腹滿

傷寒引起的腹滿如何理解?腹滿就是俗稱的肚子脹。華佗說:傷寒第一天在皮膚,第二天在表層,第三天在肌肉,第四天在胸部,第五天在腹部,第六天進入胃。進入胃,指的是進入腑臟。此時雖在腹部,但還未完全深入體內,雖然腹滿屬於內部症狀,但仍有深淺之分。經典記載:表症已解但內部未消,若無嚴重脹滿仍可能產生寒熱,表示病症未完全進入腑臟。

如果脹滿嚴重且堅硬,伴有燥屎,可直接用瀉下法治療。即使已過四五天,也不會造成危害,這表示邪氣已完全進入腑臟。傷寒邪氣進入腹部,表示內部症狀已深,因此腹滿多數可用瀉下法治療。雖說腹中脹滿疼痛屬於實症,應瀉下治療,但若腹滿持續不減,則為實症;若腹滿時而減輕,則為虛症,不可用瀉下法。經典記載:「腹滿不減,減不足言,當下之。」

《金匱要略》提到:腹滿時而減輕,但很快又恢復,這是虛寒由下而上所致,應以溫和藥物調理。虛氣滯留也會造成腹脹,但與實症相比,不會出現堅硬疼痛。總體而言,腹滿多屬太陰症。陽熱邪氣導致的腹滿會伴隨咽喉乾燥;陰寒邪氣導致的腹滿則會出現嘔吐、食慾不振、腹瀉加重、時而腹痛。太陰(脾土)主掌中央,因此與腹滿症狀密切相關。

此外,經過發汗、吐瀉等治療後出現的腹滿,多是邪氣趁虛侵入所致,但具體原因各不相同。(原文討論厚朴生薑甘草半夏人參湯、調胃承氣湯、梔子厚朴湯三方適用之不同腹滿類型,此處從略。)醫者須辨識邪氣的來源與所在,才能準確治療,達到最佳效果。

少腹滿

如何理解傷寒引起的少腹滿?少腹滿指的是臍下脹滿。少腹屬下焦,《難經》記載:下焦位於膀胱上口,負責區分清濁,其治理範圍在臍下。邪氣自上而下到達下焦,凝滯不暢,因此導致少腹滿。胸中滿與心下滿多是氣滯,無實質物體;腹滿則可能因燥屎所致;至少腹滿則不僅是氣滯,必有實物積聚(如尿液或血液)。邪氣聚於下焦,阻礙津液與氣血運行,導致脹滿或硬痛。如果從心下至少腹皆硬滿疼痛,屬邪氣實症,應以大陷胸湯瀉下;若僅少腹硬滿疼痛且小便通暢,則為積血之症;若小便不利,則為尿液滯留之症,需靈活選用利水或活血方法治療。

腹滿症狀辨別

腹滿指腹中脹滿。若以手按壓,感覺堅硬且疼痛難忍為實症;若按壓柔軟可揉,則為虛症。

結胸與腹滿的區別

結胸從心下延伸至少腹,硬滿疼痛,按壓時痛感明顯且不容觸碰;腹痛則舉按皆痛,但觸碰時痛感較輕。痞症也可能從心下延至少腹,但痞症可能僅限於心下,而腹滿則集中於腹部中央。需根據具體症狀仔細辨別。