《傷寒廣要》~ 卷二 (9)

1. 察大小便

醫者欲知病人臟腑，必要問其從內走出者，故凡病當驗二便。仲景以小便不利、小便赤，定傷寒裡熱；以小便利、小便白，定里無熱；以大便不通、大便硬，定其裡熱；自下利、下利厥冷，定其裡寒。故治病，以二便定人寒熱，以二便定人燥濕，以二便定人虛實，再無差誤。

然論二便，亦宜細詳。例如大便乾結，知其熱矣；然大便滑泄黃色為熱，人多忽之矣。小便黃赤，知其熱矣；然小便色白而混濁，亦為熱，人多忽之矣。又如大便乾結，知其然矣，亦有血枯津竭，用不得苦寒者。又如小便黃赤，知其熱矣，亦有食滯中焦，黃赤混濁，用寒涼反不清，用香燥辛溫而清利者。

有頭疼身熱、手足冷、口燥、大便結、面赤、小便淡黃，而反為陰症者；有頭不疼、身不熱、手足冷、腹瀉，而反為陽症者，則火極似水，水極似火，似是而非，將何以辨之乎？只辨其大小便而已。大便結而小便赤者，陽結也，陽症也。大便結而小便白者，亦陰結也，陰症也。

大便雖瀉，而中有小結屎，傍流清黃水者，協熱痢也，亦陽症也。（○此即熱結傍流，以為協熱痢者，誤。）大便瀉而其色白，其形柔耎稀薄，內無小結塊，亦無清黃水者，陰症也。小便淡黃帶白，而諸症未極，大便雖下利，而未至厥逆、讝語者，陽症也。小便淡黃帶白色，而諸症已極，大便結燥，面帶浮陽，煩躁欲坐泥水中者，下痢黑色雜色，帶清白水，如鴨溏者，亦陰症也。（綱目）

傷寒病在表，則大便如常，病傳裡則大便方實，邪熱入深，則又燥而堅矣。若熱蓄於胃，胃土燥烈，津液沁耗，故大便秘澀而不通，治宜鹹苦寒之藥以泄之。若寒傷於胃，胃土陰凝，血結凍結，故大便閉塞而不通，治宜辛甘熱之劑以溫之。又有瘥後食早，胃氣不勝，而不能運化，致大便之不通者，必當分輕重，以消導之。病久血少，腸胃燥澀，而不克運行，致大便之不通者，必當辯老壯以滋潤之。（明條）

熱結傍流、協熱下利、大便閉結、大腸膠閉，總之邪在裡，其證不同者，在乎通塞之間耳。（溫疫論○四證，詳出陽明病。）

初便褐色者，重；再便深褐色者，愈重；三便黑色者，為尤重。色變者，以其火燥也。如羊血在日色中，須臾變褐色，久則漸變而為黑色，即此意也，當詳察之。（醫綱。引海藏。）

邪熱燥結，色未嘗不黑，但瘀血則溏，而黑黏如漆；燥結則硬，而黑晦如煤，此為明辨也。（準繩）

大便不解，人皆以為熱，不知寒凝斂結，亦不大便，如脈弦而緊，舌白而滑，腹不滿，口不渴，此虛寒也。雖一二十日不大便，照常飲食，切不可餓，溫補果足，元氣復，便自解矣。（直解）

醫治傷寒，多問其小便，利不利，赤不赤，以別其陰陽。亦有小便自利，遍數多，所出自少，色不甚清，不可因其利，而遽謂之陰，必是小便如常，清而不赤，又無諸陽證，方信里之無熱。若病在太陽，身體熱，太陽屬膀胱，未有小便不赤者，不可因其赤，遽謂之實熱，必是小便如灰汁。

白話文：

醫生想要了解病人的臟腑情況，必須詢問他們從體內排出的東西。所以，凡是生病，都應該檢查大小便。張仲景根據小便不利、小便發紅，判斷是傷寒引起的體內有熱；根據小便通暢、小便清白，判斷體內沒有熱；根據大便不通、大便乾硬，判斷體內有熱；根據腹瀉、腹瀉時手腳冰冷，判斷體內有寒。因此，診斷疾病，要根據大小便來判斷人體的寒熱、燥濕和虛實，這樣就不會出錯。

然而，討論大小便，也應該仔細分析。例如，大便乾燥結塊，就知道體內有熱。但是，大便滑瀉且呈黃色，也是體內有熱，很多人卻忽略了。小便發黃發紅，就知道體內有熱。但是，小便顏色白濁，也是體內有熱，很多人也忽略了。又例如，大便乾燥結塊，知道是體內有熱，但也有可能是因為血虛津液不足，這種情況就不能用苦寒的藥物治療。又例如，小便發黃發紅，知道是體內有熱，但也有可能是食物積滯在中焦，導致小便黃赤混濁，用寒涼藥物反而無法使小便清澈。

反而要用芳香燥濕、辛溫的藥物，才能使小便清澈。（出自《大白》）

有些人頭痛身熱、手腳冰冷、口乾、大便乾燥、面色發紅、小便淡黃，反而屬於陰虛的病症；有些人頭不痛、身不熱、手腳冰冷、腹瀉，反而屬於陽虛的病症。這就像火熱到了極點反而像水，寒冷到了極點反而像火，這些似是而非的情況，要如何分辨呢？關鍵就在於辨別大小便。大便乾燥，小便發紅，是陽氣積滯，屬於陽症；大便乾燥，小便清白，則是陰氣積滯，屬於陰症。

大便雖然腹瀉，但其中有小塊的硬糞便，旁邊流出清黃色的水，這是夾雜熱邪的痢疾，也屬於陽症。（這裡說的熱結旁流，被誤認為是夾雜熱邪的痢疾，是錯誤的。）大便腹瀉，顏色發白，形狀稀軟，沒有小塊的硬糞便，也沒有清黃色的水，這是陰症。小便淡黃帶白色，其他症狀還不嚴重，大便雖然腹瀉，但還沒到四肢厥冷、胡言亂語的程度，這是陽症。小便淡黃帶白色，

其他症狀已經很嚴重，大便乾燥，面色虛浮，煩躁不安，想要坐在泥水中，或者腹瀉排出黑色的或混雜其他顏色的糞便，帶有清白色的水，像鴨子的稀便一樣，也屬於陰症。（出自《本草綱目》）

傷寒病在表淺部位，大便通常正常。病邪傳入體內，大便才會開始變硬。如果邪熱深入，大便就會變得更加乾燥堅硬。如果熱邪積聚在胃部，胃的燥熱會消耗津液，導致大便秘結不通。治療宜用鹹味、苦寒的藥物來瀉熱。如果寒邪傷了胃，胃的陰氣凝結，血脈凝滯，也會導致大便閉塞不通。治療宜用辛甘溫熱的藥物來溫陽。還有的情況是病後過早進食，胃氣虛弱，不能運化食物，導致大便不通。必須根據病情輕重，用消食導滯的方法來治療。還有病久血虛，腸胃乾燥澀滯，不能正常運行，導致大便不通的，必須根據患者的年齡和體質，用滋潤腸胃的方法來治療。（出自《明醫指掌》）

熱邪積聚，導致糞便旁流，或者夾雜熱邪的腹瀉，或者大便閉結，或者大腸膠著閉塞，總之，邪氣在體內，這些症狀的不同，在於腸道是通暢還是阻塞。（出自《溫疫論》四個症狀，詳細記載在陽明病篇。）

最初的大便是褐色的，病情較重；再次排出的大便顏色更深，病情更重；第三次排出的大便是黑色的，病情最重。大便顏色變化，是因為火熱燥盛。就像羊血在太陽下曝曬，很快會變成褐色，時間久了就會逐漸變成黑色，就是這個道理。應該仔細觀察。（出自《醫學綱目》，引用《海藏》的觀點）

邪熱積聚導致大便乾燥，顏色通常是黑色的。但是，瘀血導致的腹瀉，大便會黏稠如漆，而乾燥結塊的大便，顏色會像煤炭一樣黑而晦暗。這是一個明顯的區別。（出自《醫學準繩》）

大便不通，人們通常認為是熱證。卻不知寒邪凝結也會導致大便不通。如果脈象弦而緊，舌苔白而滑膩，腹部不脹滿，口不渴，這就屬於虛寒證。即使一二十天不大便，只要照常飲食，千萬不可餓肚子。溫補的藥物充足，元氣恢復，大便自然就通暢了。（出自《醫學直解》）

醫生治療傷寒，通常會詢問患者小便是否通暢，顏色是否發紅，以此來辨別陰陽。也有小便自利，次數多但量少，顏色不很清澈的情況，不能因為小便通暢就認為是陰證。必須是小便如同平常一樣，清澈而不發紅，又沒有其他的陽證，才能認為體內沒有熱邪。如果病在太陽經，身體發熱，太陽經與膀胱相連，不可能小便不發紅。不能因為小便發紅，就認為是實熱證。必須是小便如同灰汁一般，才能確定是實熱證。