《傷寒論讀》~ 右十一節論傷寒

1. 右十一節論傷寒

太陽病發熱脈沉而細者名曰痙

病身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭面搖卒口噤背反張者痙病也

痙病諸家所主不同有主濕者調其脈沉而細有類濕痹也然觀主治方中全無燥藥可疑有主燥者謂金匱方中用栝蔞根主治也然方中尚用麻桂溫散可疑有主血少者謂血虛則筋急也然方中不以補血藥偽君可疑有主兼病陽明者謂葛根湯本治兩陽合病且面赤口噤亦是陽明現證然條內不稱合病而獨稱太陽可疑竊為此即風傷衛之變局也經云肉之大會為穀肉之小會為谿谿谷之間以行營衛夫衛行脈外即在肌肉腠理間風邪中衛由太陽而入壅肌腠之間脈道擠小所以沉而細也脈這時通時塞所以卒口噤背反張也肌肉不能展舒所以項背強𠘧𠘧也陰陽不能升降所以頭熱足寒面赤目赤也方用葛根君桂枝湯以治柔痙者前輩云葛根象肌肉取其入肌肉以祛風耳即無汗之剛痙亦風多寒少病甚於脈外故不用麻黃湯中加葛根仍用桂枝湯中加麻葛存芍藥以保不病之營耳

太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痙

太陽病發熱汗出不惡寒者名曰柔痙

此言痙有剛柔兩種全在有汗無汗上辨言痙則上項脈證俱在內如無上項脈證不得名痙

太陽病項背強兒幾無汗惡風者葛根湯主之

此言治剛痙之方

太陽病項背兒兒反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之

此言柔痙之治

太陽病發汗大多因致痙

此言發汗大多亡其血液血虛則筋急亦能致痙又非前二方所主矣猶之傷寒證中陰陽不足之惡寒發熱非用麻黃湯主治也前輩泥於病機屬濕之條而云汗出多汗即是濕是痙病盡由於發汗多葛根方統可治也不思葛根二湯皆發汗之方也既因發汗太多而致病豈可復用發汗之藥以增病乎

右七節論痙病補難經所未備者也然即風寒之變證非五氣外添出太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹之候其人小便不利大便反快但當利其小便

此論濕痹即難經之濕溫證也素問在天為濕在地為土濕乃土之氣也故濕為五氣之一濕溫乃傷寒有五之一難經云濕溫之脈陽濡而弱陰小而急與此少異

濕家之為病一身盡疼發熱身色如熏黃

丹溪云如造麴然濕熱鬱久則發黃也

傷寒身黃髮熱者梔子檗皮湯主之

梔檗湯清熱利小便治濕熱之主方也秪有濕熱而無風寒者宜之若外兼風寒又屬麻黃連軺赤小豆湯程扶生以麻連小豆湯為濕熱主方不思麻連小豆湯發汗之方也梔檗湯利小便之方也若以麻連湯為主方不惟梔檗湯無著落即條內但當利其小便句亦無著落

濕家病身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中利無病病在頭中寒濕故鼻寒納藥鼻中則愈

本論既以六經分表裡復以小便不利認水濕渴字認燥熱汗字判風寒自太陽拈出直貫六經縱橫辨別使邪無遁形讀論者當於此等著實處留心

白話文：

當太陽病引起發燒，脈搏沉而細，這種情況被稱為痙。

患者身體發熱、腳冷、脖子僵硬、畏寒、偶爾頭熱、臉紅、眼睛和眼脈紅，頭部和麪部突然顫抖，嘴突然閉合，背部呈反弓狀，這些都是痙病的表現。

對於痙病，各家診斷和治療方法各有不同。有人認為是由濕氣引起的，因為脈搏沉細與濕痹相似。然而，從治療方案來看，並沒有使用任何去濕藥物，這令人懷疑。有人認為是由乾燥引起的，因為《金匱要略》中用栝蔞根作為主要治療手段。然而，該方案中還使用了麻桂溫散，這同樣令人懷疑。有人認為是由血量減少引起的，因為血量不足會導致筋肉緊繃。然而，治療方案中並未使用補血藥物作為主要成分，這同樣令人懷疑。有人認為是由太陽和陽明病同時發作引起的，因為葛根湯原本是治療太陽和陽明病的合併症，而且臉紅和口噤也是陽明病的典型症狀。然而，在條文中並未提到合併症，只提到了太陽病，這同樣令人懷疑。我認為這可能是風邪侵襲衛氣的一種變異。經典中說肌肉的聚合點稱為"穀"，肌肉的交匯點稱為"谿"，在谿穀之間行營衛。衛氣行走在脈絡之外，就在肌肉和腠理之間。當風邪侵犯衛氣，通過太陽進入，阻塞在肌肉和腠理之間，脈絡變得狹窄，因此脈搏沉細。脈絡時而通暢，時而堵塞，因此嘴突然閉合，背部呈反弓狀。肌肉無法伸展，因此脖子和背部強硬。陰陽無法上下流動，因此頭熱腳冷，臉紅眼睛紅。治療柔痙的方案使用葛根作為主藥，搭配桂枝湯。前輩們認為，葛根象徵肌肉，可以進入肌肉祛風。即使無汗的剛痙，也是風多於寒，病在脈絡之外，因此不使用麻黃湯，而是在湯中加入葛根，仍然使用桂枝湯，添加麻黃和葛根，保留芍藥以保護營氣。

當太陽病引發發燒，無汗，反而畏寒，這種情況被稱為剛痙。

當太陽病引發發燒，出汗，不畏寒，這種情況被稱為柔痙。

這說明痙病有剛和柔兩種類型，完全取決於是否有汗。如果沒有上述脈象和症狀，就不能被診斷為痙病。

當太陽病導致脖子和背部強硬，無汗，畏風，應使用葛根湯作為治療方案。

這是治療剛痙的方案。

當太陽病導致脖子和背部強硬，卻出汗，畏風，應使用桂枝加葛根湯作為治療方案。

這是治療柔痙的方法。

當太陽病大量出汗，可能導致痙病。

這表明大量出汗會損失血液，血量不足會導致筋肉緊繃，也可能導致痙病。這不再適用於前面提到的兩個治療方案。類似地，在傷寒病中，陰陽不足導致的畏寒和發燒，也不能使用麻黃湯作為治療方案。前輩們對"病機屬濕"的條文過於固執，認為大量出汗就是濕氣，認為痙病完全是因為大量出汗所致，認為葛根湯可以統一治療所有痙病。然而，他們忽略了葛根湯和桂枝湯都是發汗的方劑。既然疾病是由大量出汗導致的，怎麼可能再使用發汗的藥物來加重病情呢？

右邊的七個段落討論了痙病，補充了難經中未涉及的部分。然而，即使風寒的變證，也不是在五行之外增加的。當太陽病導致關節疼痛和煩躁，脈搏沉細，這被稱為濕痹的徵兆。如果病人小便不順利，大便反而暢通，只需利尿即可。

這段講述的是濕痹，即難經中的濕溫病。根據《素問》，濕氣在天是濕，在地是土，濕氣是土的氣質，因此濕氣是五行之一。濕溫是傷寒病中的一種，難經提到濕溫的脈象是陽濡而弱，陰小而急，與此略有不同。

濕氣引起的疾病會使全身疼痛，發燒，皮膚顏色像被燻黃。

丹溪提到，就像釀酒一樣，濕熱長期鬱積會導致黃疸。

當傷寒導致身體發黃和發燒，應該使用梔子檗皮湯作為治療方案。

梔子檗皮湯可以清熱利尿，是治療濕熱的主要方案。只有濕熱而無風寒的情況下適用。如果同時伴有風寒，應該使用麻黃連軺赤小豆湯。程扶生將麻黃連軺赤小豆湯視為濕熱的主要治療方案，但他忽略了麻黃連軺赤小豆湯是發汗的方劑，而梔子檗皮湯是利尿的方劑。如果將麻黃連軺湯作為主要治療方案，不僅梔子檗皮湯無從著落，條文中"只需利尿"這句話也會失去意義。

濕氣引起的疾病會使身體疼痛，發燒，臉色黃，呼吸急促，頭痛，鼻塞，感到煩躁，脈搏大，能進食，腹瀉無礙。病因在於頭部的寒濕，因此鼻子感覺寒冷。將藥物放入鼻子中可以治療。

本論述中，已經將六經分為表裡，並通過小便不順利來識別水濕，通過口渴來識別燥熱，通過出汗來判斷風寒。從太陽病開始，貫穿六經，縱橫辨別，使邪氣無處遁形。讀者在閱讀論述時，應對這些實際操作的細節加以關注。