《尚論後篇》~ 卷一 (3)
卷一 (3)
1. 溫症中篇
謹將冬不藏精，春必病溫，分為一大例
人身至冬月，陽氣潛藏於至陰之中。《內經》教人於此時，若伏若匿，若已有得，重藏精也。若狀者，若抱雛養蟄，不遑食息也；若匿者，若逋逃隱避，不露蹤跡也；若已有得者，韜光鏟採，絕無觖望也，此何如鄭重耶！故謂冬不藏精，春必病溫。見病所由來，為一定之理，必然之事。
其辭甚決，蓋以精動則關開而氣泄。冬月關開氣泄，則寒風得入之矣。關屢開，氣屢泄，則寒風屢入之矣。而腎主閉藏者，因是認賊作子，賊亦無門可出，彌甚相安，及至春月，地氣上升，肝木用事，肝主疏泄，木主風，於是吸引腎邪，勃勃內動，而劫其家寶矣。然邪入既深，不能遽出，但覺憒憒無奈。
其發熱也，全在骨髓之間，自覺極熱，而捫之反不烙手，任行表散，汗出而邪不出，徒傷津液，以取危困，其候比之冬傷於寒一例，則倍重矣。
按：冬不藏精之例，乃《內經》之例，非仲景之例也。非仲景之例，言之未免為悖，然觀仲景之論溫症第一條，始不勝慶幸。而仲景已起發其端，昌可言之無罪矣。其曰：發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。
若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇如驚癇狀，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。此一段至理，千古若明若昧，未經剖析，全不思既名溫病。即是時行外感，何又汗之、下之、火之，俱為逆耶？蓋熱邪久蓄少陰，腎中精水既為素傷，重加汗下火劫陰之法，乃為逆耳。其自汗出，身重多眠睡，鼻息鼾，語言難者，一一皆少陰之本症也。
膀胱為腎之府，故少陰症具。若被下，則膀胱之陰亦傷，而直視失溲者，腎精不上榮，腎氣欲外奪也；若被火劫，則陰愈虧，而邪愈無制，甚則如驚癇狀，而時為瘛瘲也。一逆再逆，言汗下火之誤，可一不可二，非汗而又下，而又汗之，為再誤也。由此觀之，冬不藏精之溫症，顯然昭著矣。
昌之比例，以分其治，而仲景之道，愈明矣，奚罪耶？
再按：仲景之論誤下，有結胸及痞，挾熱騖溏，臟寒不禁等症，從未說到小便不利，直視失溲。於此言之者，謂腎以膀胱為府，素不藏精之人，誤下則膀胱益虧，以故小便不利，直視失溲，其變亦倍重於膀胱也。況於風邪內熾，津液乾燥，大便難，通之未必通，徒令膀胱受累，而小便自遺。
試觀好色之人，多成癃淋，可類推矣。今之醫者，亦講於誤下而絕膀胱之化源，立取危困之理耶！
再按：發汗已身灼熱者，名曰風溫。此語將冬不藏精之溫症，形容殆盡。蓋凡外感之邪，發汗已則身熱自退，乃風溫之症。發汗已身始灼熱者，明明始先熱在骨髓，發汗已然後透出肌表也。至於風溫二字，取義更微，與《內經》勞風之義頗同。勞風者，勞其腎而生風也。然則冬不藏精之人，詎非勞其腎而風先內熾歟？故才一發汗即帶出自汗、身重、多眠、鼻鼾、語難，諸多腎經之症。設不發，則諸症尚隱伏不盡透出也。
夫腎中之風邪內熾，而以外感汗下及火攻之法治之，寧不促其亡耶？後人不知風溫為何病，反謂溫症之外，更有風溫、濕溫、溫毒、溫疫四症。觀其言，曰重感於風，變為風溫。則是外受之邪，與身重、鼻鼾、多眠、少語之故，絕不相涉，可知是夢中說夢也。《尚論》及此，聊自慊耳。
客有難昌者，曰《內經》論冬傷於寒，寒毒藏於肌膚，感春月之溫氣始發，故名曰溫病，未嘗言寒毒感藏於骨髓。今謂冬不藏精者，寒邪藏於骨髓，或未盡然那。昌應之曰：此正《內經》之言，非余之臆說也。
黃帝問：溫瘧舍於何臟？岐伯曰：溫瘧得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中，至春則陽氣大發，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏於腎，其氣先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛則熱矣；衰則邪氣復反入，入則陽虛，虛則寒矣。
故先熱而後寒，名曰溫瘧。由是觀之，溫瘧且然，而況於溫病乎！客始唯唯。
昌按：熱邪久伏腎中，其症與第一例自不相同。其發熱也，皆從骨內鬱蒸而出，皮間未熱，而耳輪上下已先熱矣。始發之時，多兼微寒，不似第一例之全不惡寒，以少陰居北方寒水之位也。及至大熱灼肌，多不惡渴，不似第一例之大渴，以熱邪初動，而陰精尚足持之也。其後則不惡寒而惡渴，與第一例之症渾無別矣。
然雖無別，究竟表裡不同，標本互異，始先用藥，深入腎中，領邪外出，則重者輕，而輕者即愈矣，奈何其義隱而不彰？即以叔和之明，未嘗抽引其緒，為後人旁通一線。昌何人斯，顧敢恣談無忌！然而遠囂三十餘載，驅逐睡魔，晝夜不敢倒身，因是冥悟一斑。即取仲景少陰傷寒之例，推演為治溫之例，未嘗以己意混入一字也。
引例如下：
①少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。仲景原文
昌按：脈沉，病在裡也。而表反發熱，則邪雖在表，而其根源實在裡。在裡之邪，欲其盡透於表，則非專經之藥不可，故取附子、細辛以匡麻黃，為溫經散邪，千古不易之正法。奈何後人全不知用？明明見脈沉、身重、嗜臥、倦語之症，即知為風溫，又知為冬不藏精。尚且漫用三陽經之表藥，屢表不應，十中不能活一。
復諉之傷寒偏死腎虛人，是則是矣。但不知果行溫經散邪而人死耶，抑未行溫經散邪而人死也？噫！業傷寒者之詫專門，直是操刃之凶人，寧但為芄蘭之童子已哉！
②少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里症，故微發汗也。
昌按：麻黃主散邪，附子主溫經，二者皆大力之藥也。前症發熱脈沉，則是表裡俱急，惟恐二物不勝其任，更加細辛之辛溫，取其為少陰引經之藥，而又有辛散之能，以協贊二物，共建奇功也。此云無里症，非是並脈沉，嗜臥等症俱無也，但無吐利、躁煩、嘔渴之症耳。似此則表裡俱不見其急，而麻黃、附子二物尚恐其力之太過，故不用細辛以助之，而反用甘草以和之也。謹並制方之意，嘔心相告。
凡治冬不藏精之溫症，始發二三日間，請決擇於斯二方焉。
③病發熱頭疼，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。原文
昌按：此一段文義，可得仲景治冬不藏精之奧旨。病發熱頭疼，症見於表矣。而脈反沉，則病又在裡矣，兩有可疑也。既發熱頭疼，勢必先治其表，若不瘥，則治表無益矣。凡治表者，皆治其陽也，陰病治陽，豈惟無益？將見陰中之真陽因之外越，而身體反加疼痛，一團陰寒用事矣，此所以當用四逆湯，而急回其在經之陽也。
再按：若不瘥三字甚活，蓋發熱頭疼，表之，原不為誤。但一切三陽經表藥，俱不對症，惟麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯二方，始為少陰經對症之表藥。而又不敢必人之能用，所以不說誤表，而但說若不瘥，正見表藥中原有瘥法也。
④少陰病，脈沉細而數，病為在裡，不可發汗。原文
按：脈細而數，裡熱也。發汗則虛其表，且亡其津液，內熱愈熾。
⑤少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。原文
昌按：前段云脈沉細數則為熱，此云脈微則為虛，熱而發汗則陰易亡，虛而發汗則陽易亡，故兩戒之也。然則脈不微數者，一概禁汗，不為懲噎廢食耶，況於不藏精之症！邪發之初，未必即見微數之脈，惟可用麻黃、附子二方而不知用；馴至脈微且數，則汗下溫三法皆不可行，而陰絕陽離有立而待斃耳！
⑥少陰病，咳而下利、譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。原文
昌按：少陰少血，強責其汗，是劫奪其血也。小便難者，源先竭也。
再按：少陰病，強汗則小便必難，誤下則小便不利，直視失溲，可見腎以膀胱為府，藏病而府未有不病，藏傷則府先告絕也。傷寒症中雲：直視、譫語、循衣撮空，小便利者，其人可治。則是少陰之藏氣絕與不絕，全於小便之利與不利，窺其中藏，孰謂冽彼之下泉，非回枯澤稿之善物哉？
⑦少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩、下利，必自愈。原文
昌按：邪在陰者多自利，自利則邪氣湧正氣而脫者多矣。其候必脈緊數而四肢逆冷。今脈緊去而但微，則陰邪已散；手足溫，則真陽未傷。雖有心煩、下利之危急，而可直決為必愈，蓋陰陽不相乖亂，則別無死法也。然非腎氣素旺，受邪原輕者，不易得之數矣。
再按：此與邪在陽，脈數而熱，得汗而脈和身涼數去為欲愈之意同。然陽病輕，而從汗解則易；陰病重，而從利解則難。所以仲景於陽邪內陷下利不止之症，惟用逆流挽舟之法，挈里邪還之於表，則利不治而自止也。此段見陰邪從陰分解散，原屬順便，但少陰臟氣，堪為主人送出客邪，尚恢乎有餘地，則善也。而不藏精者，日為床褥作主人，安望重關設險以待暴客乎？
⑧少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。原文
按：膀胱為腎之府，腎邪傳膀胱，則裡熱達表，故一身手足盡熱也。太陽多血，為熱所亂，則血出於二便。然比之少陰少血，誤動其血，而從口鼻耳目出者，則天淵矣。
再按：熱邪雖從便血而解，經年調理，陰氣難復。況既開血一竇，漫無止期。何如一身手足方熱之頃，預識勢所必至，而亟圖之於早邪！奪膀胱熱，用桂枝大黃入四苓散。
⑨少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，虛故引水自救。口燥舌乾症具，小便色反白者，下焦虛，有寒也，勿認為熱，以致誤。原文
此一段，因仲景原文難解，昌會其意而言之也。
按：冬不藏精之症，此一段最肖，仲景蚤已欲人辨識之矣。
⑩病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡無也。陽也。無陽以為之外護也。此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。原文
按：冬不藏精之症，此一段更肖。少陰為水臟，吐利者，陰盛而水無制也。