《尚論篇》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 陽明經中篇
凡外邪已離太陽，未接少陽，謂之正陽陽明，列於此篇。
凡外感之邪，全入陽明所轄地界，已離太陽，未接少陽，此際當用下法，確無疑矣。然其邪復有在經在府之不同：在經者，與太少為鄰，仍是傳經之邪；在府者，則入於胃，而不傳經。但在經者之用下，常恐胃有未實，篇中無限消息遲徊。若在府，則胃已大實，惟有急下，以存津液而已。
（1）陽明之為病，胃家實是也。原文
以胃家實揭正陽陽明之總，見邪到本經，遂入胃而成胃實之症也。不然，陽明病，其胃不實者多矣，於義安取乎！
（2）傷寒三日，陽明脈大。原文
傷寒一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃傳經之次第，其實不以日拘也。此云三日陽明脈大，正見二日之陽明傳自太陽，必兼乎浮緊、浮緩，未定是正陽陽明也。若正陽陽明，氣血俱多，其脈必大，而與太陽別矣。言外見三日症兼少陽，則其脈必大而弦，又不得為正陽陽明也。噫，微矣哉！
白話文：
當外來的病邪已經離開了太陽經範圍，還未到達少陽經的時候，這就被稱作正陽陽明的階段，這些內容歸納在本篇章內。
凡是外來的病邪完全進入到陽明經所管轄的領域，已經脫離了太陽經，但還未接觸到少陽經時，這個時候使用瀉下的治療方法是確定無疑的。然而，這些病邪還有在經絡和在腑臟的不同：在經絡的病邪，與太陽經和少陽經相鄰，仍屬於經絡間傳遞的病邪；在腑臟的病邪，則是直接侵入胃部，不再經絡間傳變。但對於在經絡的病邪使用瀉下療法，經常擔心胃部尚未真正實熱，文章中充滿了對此種情況需謹慎考慮的暗示。若是病邪在腑臟，則胃已經嚴重實熱，只有迅速使用瀉下手段，以保存身體的津液。
（1）陽明病的特徵，就在於胃部出現實熱狀況。這是原典的敘述。
以“胃家實”概括正陽陽明的總體特點，說明病邪已經到達本經，進而導致胃部形成實熱的症狀。如果不是這樣，許多陽明病的情況下胃部並不一定會出現實熱，如此一來，論述的意義何在呢！
（2）患傷寒三天後，陽明脈象變得洪大。這是原始文獻的記載。
通常說患傷寒第一天影響太陽經，第二天影響陽明經，第三天影響少陽經，這是病邪按經脈傳變的一般順序，實際上並非嚴格按照日期來區分。這裡提到的三天後陽明脈象洪大，正好顯示了第二天從太陽經傳到陽明經的過程，脈象可能兼有浮緊或浮緩，這還不能確定就是正陽陽明的表現。如果確是正陽陽明，由於氣血都十分旺盛，脈搏必定洪大，且與太陽經的脈象有所區別。話雖如此，如果第三天的症狀中兼有少陽經的影響，那麼脈象就會變得既洪大又弦緊，這樣也不能斷定為正陽陽明了。哎呀，這裡的微妙之處真是值得細細品味啊！
（3）傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。原文
（4）傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。原文
濈濈者，肌肉開而微汗不幹之貌；發熱無汗，嘔不能食，皆傷寒之症也。傷寒無汗，何以反濈濈汗出耶？可見症已轉屬正陽陽明矣。既濈然汗出，則熱除嘔止可知矣。
（5）太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，謂胃承氣湯主之。原文
蒸蒸者，熱勢自內騰達於外，如蒸炊然，胃實之驗也。其熱蒸蒸，勢必其汗濈濈矣。妙哉，形容乎！惟熱在胃，故用承氣以調其胃，胃調則病渙然除矣。
白話文：
傷寒發燒沒有汗，嘔吐無法進食，反而出汗很多，這是轉屬陽明經的表現。
傷寒轉移到陽明經，患者會微微出汗。
「濈濈」形容肌肉舒展，微汗不乾的樣子。發燒沒有汗、嘔吐無法進食，都是傷寒的症狀。傷寒沒有汗，為什麼反而會大量出汗呢？可見症狀已經轉移到陽明經了。既然大量出汗，就表示發熱和嘔吐都能解除。
太陽病三天，發汗不退，持續發燒，屬於胃病，可以用承氣湯治療。
「蒸蒸」形容熱氣從內部上升到外部，如同蒸煮一般，是胃實證的表現。熱氣蒸騰，必定會伴隨大量出汗。形容得真妙！由於熱在胃部，所以用承氣湯調治胃，胃好了，病就會自然痊癒。
（6）陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。原文
（7）陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。原文
（8）陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。原文，後半節入陽明上篇。
白話文：
（6）陽明病的情況，病人本來就會自然出汗，如果醫生錯誤地再次強迫發汗治療，即使病狀已有好轉，病人仍可能感到輕微的煩躁不安，這通常是因為大便乾燥硬化所致。這是因為體內的津液流失，胃部變得乾燥，因而導致大便硬化。應該詢問病人每天小便的次數，如果以往每天小便三到四次，而今天只有兩次，這就暗示大便即將解出。現在小便次數減少，是因為身體的津液正在回補到胃中，因此可以推斷大便很快就會排出。
（7）在陽明病的狀態下，病人自然出汗，如果又被誤用發汗法，且小便依然能夠順暢，這表示體內的津液已經極度耗盡，即便大便已經硬化，也不應使用攻下的方法治療。應等待病人自己有排便意願時，可以使用蜂蜜煎製的栓劑來疏通，或是使用土瓜根、以及大豬膽汁製作的栓劑作為導便之用。
（8）陽明病的脈象如果緩慢，即便有出汗且不再畏寒，病人通常會感到身體沉重、呼吸短促、腹部脹滿且伴有喘息。如果出現潮熱現象，則表示體表的病邪即將解除，可以考慮治療體內的積熱。假如手腳不停地出汗，這表明大便已經硬化。這種情況下，可以使用大承氣湯作為主方治療。如果出汗較多，並且伴有輕微的發熱和畏寒，這表示體表的病邪尚未完全解除，且如果沒有出現潮熱現象，還不適合使用承氣湯。假使腹部嚴重脹滿而無法排便，可以給予小承氣湯稍微調和胃氣，避免造成劇烈腹瀉。後半部分的內容屬於陽明病上篇的範疇。
脈遲、汗出、不惡寒、身重、短氣、腹滿、喘、潮熱八者，乃陽明之外邪欲解，可以攻裡，而不為大誤之候也。然曰欲解、曰可攻，不過用小承氣及調胃承氣之法耳。必手足濈然汗出，方可驗胃實便硬，外邪盡解，而當從大承氣急下之法也。申酉戌間獨熱，余時不熱者為潮熱。
若汗多、微發熱惡寒，是陽明證尚兼太陽，縱腹大滿，胃終不實，只可微和胃氣，以從權而已。
（9）病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。原文
（10）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文
白話文：
脈搏遲緩、出汗、不畏寒、身體沉重、呼吸短促、腹部飽滿、喘不過氣、時而發熱，這八種症狀，表示陽明經的邪氣將要消退，可以服用攻裡藥物，不會犯大錯。不過說要消退、可以攻裡，只是用小承氣湯或調胃承氣湯的方法而已。必須手腳大量出汗，才能確定胃氣充實、大便乾燥，外邪完全消退，才能使用大承氣湯快速瀉下。下午申時、酉時、戌時之間單獨發熱，其他時間不發熱，叫做潮熱。
如果出汗多，輕微發熱畏寒，表示陽明經的症狀還兼有太陽經的症狀，即使腹部脹滿，胃氣也不充實，只能稍微調和胃氣，暫時應付而已。
病人便秘五六天，繞著肚臍疼痛，煩躁，發作時間不固定，這是因為有乾燥的糞便，所以才會便秘。
瀉下之後，六七天沒有排便，煩躁不安，腹部飽滿疼痛，這是因為有乾燥的糞便。之所以會這樣，是因為本來就有積食，應該服用大承氣湯。
（11）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。原文
（12）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉失氣，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。原文
轉失氣者，屁出也。腹中之氣，得攻藥不為轉動，則屬虛寒，所以誤攻而症變脹滿、不能食及噦也。攻後重復發熱，又是胃熱至此方熾，大便因可得硬，但為時未久必少耳，仍以小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉，則不但用大承氣湯大差，即用小承氣亦小差矣。
白話文：
（11）如果病人小便不顺畅，大便时而便秘时而腹泻，偶尔有轻微发热，且因气喘而难以平躺，这是有燥屎积结体内的情况，适合使用大承氣湯來治療。
（12）在陽明病的状况下，如果病人有周期性的发热，并且大便略微坚硬，可以给予大承氣湯治疗；但如果大便不硬，则不宜使用。如果病人已经六七天没有大便，恐怕有燥屎积聚体内，想要确认的方法是，先少量给予小承氣湯，如果药汤进入腹部后，病人放屁了，这表明确实有燥屎存在，这时才适宜进行攻下治疗；如果没有放屁，这意味着大便可能只是开头部分硬，后面的部分将是稀软的，这时候就不应该攻下，因为错误的攻下会导致腹部胀满、无法进食。如果病人想喝水，给予水后却发生嘔吐。之后如果再次发热，那大便多半会变得坚硬而量少，此时可以用小承氣湯来调和。如果没有放屁的情况，一定要谨慎，绝对不可攻下。
所谓的「轉失氣者」，就是指放出屁来。如果服用了攻下的药物后，腹部的气体没有因此而活动起来，那就属于虚寒体质，错误的攻下会导致腹部胀满、不能进食及嘔吐等症状。攻下之后如果再次发热，这是因为胃热更加旺盛，大便因而变硬，但由于时间不长所以量不会太多，仍然可以使用小承氣湯来调和。如果腹部的气体仍旧没有转动（即没有放屁），那么不仅使用大承氣湯不会有大的改善，即使是使用小承氣湯也会只有小幅度的好转。
（13）陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文
以小承氣湯試其可下，而用大承氣湯下之矣。設下後心中懊憹而煩，又屬熱重藥輕，當再進大承氣，以協濟前藥，亟驅熱邪，則悶煩自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指試其轉失氣及繞臍痛、腹滿痛、小便不利、煩躁、時有微熱、喘冒不能臥七證言也。
（14）得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。原文
白話文：
（13）當患者屬於陽明病的情況，如果已經使用了瀉下的治療方法，而患者感到心下懊惱、煩躁不安，並且胃中有乾燥的宿便，這時可以進一步使用攻下法。但如果腹部只是稍微脹滿，排便時開始的部分堅硬而後面的便質變稀，這種情況就不宜再進行攻下治療。倘若確診有乾燥宿便存在，應該給予大承氣湯來治療。
可以先以小承氣湯測試病人的體質是否適合使用攻下療法，再根據情況決定是否使用大承氣湯。如果在攻下治療後，患者仍然感到心中懊惱且煩躁不安，這可能是因為熱邪過重而使用的藥物相對較輕所導致，此時應再次給予大承氣湯，以增強先前藥效，迅速驅除熱邪，如此一來，悶煩的症狀自然就會緩解。這裡所說的「胃中有燥屎者」與「若有燥屎者」，都是指通過觀察病人是否有排气困難、繞肚脐疼痛、腹部脹滿疼痛、小便不暢、煩躁不安、時有輕微發熱、呼吸困難無法平躺等七種症狀來判斷是否存在乾燥宿便。
（14）如果患者在患病的二三天內，脈象表現為虛弱，且沒有典型的太陽病或柴胡證特徵，同時出現煩躁、心下部位感覺堅硬，到了第四五天時，即使患者還有食欲，也應謹慎地给予少量的小承氣湯以溫和地調理，讓患者稍感舒適。到了第六天，可以增加到給予承氣湯一升的劑量。如果患者已經六七天未解大便，且小便量減少，即使沒有食欲，只要排便時開始部分堅硬而後面變稀，表示大便狀態尚未完全固化，此際進行攻下治療很可能只會導致排泄稀便。必須等到小便變得通暢，並且確定大便已經完全硬化，這時才能使用攻下療法，適用的方劑為大承氣湯。
無太陽、少陽之證，則煩躁、心下硬屬正陽陽明之可下無疑矣。乃其人脈弱，雖是能食，亦止可少用小承氣，微和胃氣。和之而當，必覺小安。俟隔日再以小承氣，稍稍多進，總因脈弱，故爾遲徊也。至六七日竟不大便，似乎胃實，乃小便復少，正恐胃弱而膀胱氣化之源窒，轉滲大腸，初硬後溏耳。所以小便利，屎定硬，乃可攻之。
此段之雖能食，雖不能食，全與辨風寒無涉。另有二義：見雖能食者，不可以為胃強而輕下也；雖不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。後九條云譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，與此互發，前後註釋俱差。
白話文：
如果病人沒有太陽、少陽的症狀，卻出現煩躁、心下硬，這就明顯是正陽陽明證，可以毫不猶豫地使用下法。但由於病人脈象虛弱，雖然能吃，也只能少量服用小承氣湯，稍微和一下胃氣。如果調和得當，病人一定會感覺舒服一些。等過了一天，再用小承氣湯，稍微加重藥量，之所以要如此遲緩地用藥，是因為脈象虛弱。如果連續六七天都沒排便，看似胃中積實，又伴隨小便減少，就應該擔心胃氣虛弱，導致膀胱氣化功能受阻，氣液轉而滲入大腸，導致大便先硬後溏。因此，要等到小便通暢，大便變硬，才能服用攻下藥物。
這裡說的「雖能食」和「雖不能食」，跟辨別風寒證完全無關。這段文字還有兩個意思：一是即使病人能吃，也不能認為胃氣強壯就輕易使用下法；二是即使病人不能吃，也不能認為胃中有燥屎就輕易使用下法。後面的九條描述了譫語、潮熱、反不能食等症狀，說明胃中可能有五、六枚燥屎，這些症狀相互影響，前後的註釋都有些偏差。
（15）陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。原文
胃氣及津液既不由吐下而傷，則心煩明系胃中熱熾，故可與調胃承氣以安胃氣，而全津液也。
合九條，總是以外證之解與不解，氣之轉與不轉，臍腹之痛與不痛，脈之弱與不弱，汗出之多與不多，小便之利與不利，邪熱之熾與不熾，津液之干與不幹，而辨腹中之燥屎多與不多，溏與不溏，以消悉微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已硬者，主之以大承氣湯。
其他諸證，一則曰宜用導法，再則曰不可攻之，再則曰宜小承氣湯，再則曰少與小承氣湯，再則曰明日更與一升，再則曰宜大承氣湯，全是商量治法，聽人臨時斟酌，以祈無誤，所以不用主之二字。此等處關係安危最大。蓋熱邪入胃，不以寒藥治之則胃傷，然寒藥本以救胃也，不及則藥不勝邪，太過則藥反傷正。
白話文：
（15）屬於陽明病的症狀，如果病人沒有嘔吐也沒有腹瀉，並且感到心煩意亂，這種情況下可以使用[調胃承氣湯]。原理解釋為：既然胃氣和體內的津液並未因嘔吐或腹瀉而受損，那麼心煩的症狀很明顯是由於胃中的熱勢旺盛所引起。因此，可以給予調胃承氣湯來調和胃氣，同時保護身體中的津液不受進一步的耗損。
綜合前面的九條內容，都是根據外在症狀是否緩解、氣機是否得以轉換、肚臍周圍或腹部是否疼痛、脈象是否虛弱、出汗量的多少、小便是否順暢、邪熱的程度如何、以及體內津液是否乾涸等各項指標，來判斷腹部是否有燥屎積聚（便秘且大便乾硬），以及大便的性狀是乾燥還是稀軟，從而決定使用緩和通下的治療方法。例如，當病人手腳不斷出汗，且大便已經變得堅硬時，就主要考慮使用大承氣湯來治療。
其他各種症狀，有的建議採用疏导的方法，有的強調不適合強攻，有的提議使用小承氣湯，有的則說應少量给予小承氣湯，有的建議第二天再增加劑量，還有的指出應該使用大承氣湯。這些都是在討論治療策略時的細微考量，需要根據具體病情臨床判斷，靈活掌握，以確保治療無誤。在這些情況下，通常不直接使用「主之」這樣的肯定詞，因為這裡的治療決策對病人的安危至關重要。畢竟，熱邪侵犯胃部時，如果不使用寒性藥物治療，可能會損傷胃氣，但寒性藥物原本的目的正是為了挽救胃氣。然而，用药量不夠可能無法克制病邪，用量過度又可能反過來傷害到正常的體質。因此，在治療時必須謹慎拿捏分寸。
況乎不勝其邪，勢必盡傷其正，徒傷其正，又未必盡去其邪，此仲景所為諄復於二者之間耶！
（16）陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文
譫語而發潮熱，陽明之下證審矣。更兼其脈滑疾，復與脈弱者不倫，故主之以小承氣湯，一定之法也。然尚未知其里證若何？必轉矢氣方可再服。若服後不轉矢氣，並不大便，脈反微而且澀，又是裡氣虛寒之證。蓋陽明居於中土，其表虛、表實來自太陽，至此已明；其裡虛、裡實茫然未卜，故用法不可令虛者益虛，有如此之鄭重也。
白話文：
如果病患無法抵抗邪氣，勢必會損傷正氣，而單純損傷正氣，也不一定能完全去除邪氣，這就是仲景所強調的兩者之間的平衡。
（17）夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。原文
鄭聲也，鄭重之聲，正氣不足，聲出重濁也，亦辨裡實裡虛之一端也。
（18）直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文
此條當會意讀，謂譫語之人，直視者死，喘滿者死，下利者死，其義始明。蓋譫語者，心火亢極也，加以直視，則腎水垂絕，心火愈無制，故主死也。喘滿者，邪聚陽位而上爭，正不勝邪，氣從上脫，故主死也。下利者，邪聚陰位而下奪，正不勝邪，氣從下脫，故主死也。
（19）發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。原文
注擬此為太陽經脫簡，不知太陽經無譫語之例，必日久而兼陽明少陽，方有譫語。故此言太陽經得病時，發汗過多，及傳陽明時，重發其汗，亡陽而譫語之一證也。亡陽之人，所存者，陰氣耳，故神魂無主而妄見妄聞，與熱邪乘心之候不同。況汗多則大邪必從汗解，止慮陽神飛越難返，故脈短則陰陽不附，脈和則陰陽未離，其生死但從脈定耳。其脈既短，安問藥之長哉？
白話文：
（17）實質上，如果一個人胡言亂語，這表示有實邪；若是說話模糊不清，這稱為「鄭聲」，是一種聲音重複且渾厚的狀態，也是區分內臟實證與虛證的一個特徵。
（18）當病人眼神直愣並且胡言亂語，同時伴有喘息胸滿的，或是下瀝不止的，都預示著死亡。這裡的意思是，胡言亂語反映心火過旺，若再加上眼神呆滯，意味著腎水衰竭，無法抑制心火，因此預後不良。喘息胸滿代表邪氣壅積於上部，正氣無法抗衡邪氣，導致氣脫而危及生命。下瀝不止則是邪氣積聚下部，正氣衰敗，氣隨之下脫，同樣危殆。
（19）假如發汗過度，或是在已經大量出汗的情況下再次強行發汗，這樣會損耗陽氣，導致胡言亂語。若脈象短促則表明生命垂危，因為這顯示陰陽相離，身體機能嚴重失調；相反，如果脈象平和，則說明陰陽尚未分離，還有生存的可能。在這種情況下，即便出汗多能夠使部分邪氣隨汗排出，但更令人擔憂的是陽氣（生命力）的急速流失，難以回復。脈搏若已變得短促，則無論用何種藥物治療，其效果都有限了；而脈象若能保持和緩，則表明人體的根本還未被破壞，生死之別主要取決於脈象的變化。
門人問：亡陽而譫語，四逆湯可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不詳之仲景耶？蓋亡陽固必急回其陽，然邪傳陽明，胃熱之熾否，津液之竭否，里證之實否，俱不可知。設不辨悉，欲回其陽，先竭其陰，竟何益哉？此仲景不言藥，乃其所以聖也。然得子此問，而仲景之妙義愈彰矣。
（20）陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。原文
此條舉譫語之因，汗多津越者為言。
（21）傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。原文
白話文：
學生問道：病人陽氣衰竭，神志不清，可以服用四逆湯嗎？老師回答：仲景醫書中沒有提及此方，你卻想用它，為何不仔細研究仲景的醫書呢？陽氣衰竭固然需要急救，但邪氣已經傳入陽明經，胃火是否旺盛？津液是否枯竭？裡證是否實熱？這些都還不清楚。如果沒有徹底辨證，就急於回陽，反而會先耗盡陰液，最終於事無補。這就是仲景不言藥方，才能顯現其醫術高超的道理。不過，正因為你的這個問題，才更加突顯出仲景醫學的精妙之处。
文中也提到，陽明病患者常會大量出汗，導致津液外泄，胃部乾燥，大便必硬，硬則神志不清，這時可以用小承氣湯治療。如果服用一次後，神志就恢复正常，就不需要再服用。
此外，文中也提到，傷寒病發四五天，脈沉而呼吸急促，脈沉代表病邪在裡，但卻反覆發汗，津液外泄，大便排泄困難，說明表虛裡實，時間久了就會神志不清。
此舉譫語，因誤汗而致者，其曰裡實，亦即上文胃中燥，大便必硬之互辭。其不出方者，亦即上文小承氣湯之互意也。
（22）傷寒，若吐，若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。原文
此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中，復分二等：劇者生死仍憑乎脈，微者則主以大承氣湯。比上條之小承氣為更進矣。前云譫語脈短者死，此云脈弦者生；前云譫語脈滑疾者，用小承氣，此云脈澀者死，更互一字，而大意躍然。
白話文：
這段話指的是患者出現胡言亂語，是因誤出汗而導致體內虛寒，實際上是體內積熱，就像之前提到的胃中乾燥導致便秘一樣。而這裡不開具藥方，也跟之前提到的服用小承氣湯的用意相同。
第二段則說明了傷寒患者在嘔吐或腹瀉後，如果持續數日便秘，並且在傍晚出現潮熱、不畏寒、胡言亂語像看到鬼一樣的症狀，如果情況嚴重，患者甚至會神志不清、抓著衣服、摸床、坐立不安、微微喘氣、直視前方，這種情況下，脈象弦緊則能活，脈象澀滯則會死亡。如果症狀較輕，只出現發熱和胡言亂語，則可以用大承氣湯治療。服用後如果症狀改善，就停止服用。
這一段文字主要強調了胡言亂語症狀嚴重的患者的病情。其中又分為兩種情況：嚴重的患者生死依賴脈象，而症狀較輕的患者則可以用大承氣湯治療。與上一段文字相比，這裡的治療方案更進一步。之前提到胡言亂語脈象短促者會死亡，這裡提到脈象弦緊者能活；之前提到胡言亂語脈象滑數者使用小承氣湯，這裡提到脈象澀滯者會死亡，雖然只是一個字的差別，但意思卻有很大不同。
（23）汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。原文
此條之文似淺而實深，仲景懼人不解，已自為註腳，不識後人何故茫然！胃有燥屎，本當用下，以譫語而兼汗出，知其風邪在胸，必俟過經下之，始不增擾。所以然者，風性善行數變，下之若早，徒引之走空竅，亂神明耳。然胃有燥屎，下之不為大誤，其小誤止在未辨證兼乎風。
若此者，必再一大下，庶大腸空，而風邪得以並出，故自愈。此通因通用之法，亦將差就錯之法也。
（24）陽有病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。原文
白話文：
若病人出汗且神志不清，是因為胃中有燥屎，這是風邪作祟。必須等到經期過後才能瀉下，如果過早瀉下，會使病情加重，言語更加混亂，這是因為表虛里實的緣故。瀉下后病就會好轉，應該服用大承氣湯。
這段文字雖然看似淺顯，實則蘊含深意，張仲景擔心後人理解不了，還特意做了註解，卻不知為何後世之人对此茫然不解！胃中有燥屎，本應該瀉下，但病人卻神志不清且出汗，說明風邪已入侵胸部，必須等到經期過後再瀉下，才不會加重病情。這是因為風邪善於流動變幻，如果過早瀉下，只會將風邪引導到空竅，擾亂神志。雖然胃中有燥屎，瀉下不至於造成大錯，但如果沒有辨別清楚風邪的存在，就貿然瀉下，則會造成小錯。
在这种情况下，必須再次大瀉，讓大腸清空，風邪才能隨之排出，病人才會痊癒。這就是通因通用、將差就錯的醫治方法。
若病人陽氣有病，神志不清，出現潮熱，卻無法進食，則胃中必定有五六枚燥屎。如果病人还能进食，只是食物口感硬，则可以使用大承氣湯泻下。
有燥屎，則腸胃熱結，故不能食。若能食，則腸胃未結，故但硬耳。前條云其後發熱者，必大便硬而少也；此云但硬耳，不更言其少，乃於胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互舉以辨微細之意，不可忽也。俱宜大承氣湯者，已結者，開其結；未結者，滌其熱，不令更結。同一譫語、潮熱，故同一治，至於藥制之大小，必有分矣。
合九條觀之，既雲實則譫語矣，乃其用治，遲徊審諦。始以和法為攻法，俟服藥後重辨脈證，不敢徑情急攻，即攻之，又一服利，止後服，何其鄭重耶！可見所謂實者，乃邪氣實也。
邪氣實，正氣未有不虛，況津液為邪所耗；而至於譫語，方寸幾於無主，其虛為何如哉？邪實不可不下，正虛不可太下，斟酌於邪正之間，以權宜而善其治，良工苦心，要當三複於聖言矣。
白話文：
如果出現燥屎的情況，這意味著腸胃有熱結的症狀，因此無法進食。如果還能夠進食，則表示腸胃並未形成結塊，只是便秘而已。先前提過，之後如果發燒，通常是因為大便乾硬且排便量少；這裡說的只是硬，而沒有再特別提到量少，是因為在胃中有燥屎的情況下，可能有五六塊之多，這樣描述是為了區分細微的差異，不容忽略。這種情況都適合使用大承氣湯來治療——已經形成結塊的，用以打通結塊；尚未結塊的，則用以清除熱氣，防止進一步結塊。同樣出現谵語（胡言亂語）和潮熱的症狀，所以治療方法相同，但是藥物的劑量和配比，必定有所區別。
綜合九條內容來看，一旦出現雲實所指的谵語症狀，就應謹慎施治。開始時採用調和的方法作為攻下的準備，服藥後再次仔細辨認脈象和症狀，不貿然進行猛烈攻擊，即便決定攻擊，也是在一次通便有效後即停止後續服藥，可見其慎重程度。由此可見，這裡所說的“實”，實際上是指邪氣旺盛。
邪氣旺盛時，正氣難免不虛弱，更何況津液被邪氣消耗；到了谵語的程度，心神幾乎失去控制，虛弱的狀況可想而知。邪氣必須清除，但正氣虛弱又不能過度攻下，治療時需要在祛邪與扶正之間細心權衡，適時調整以達最佳療效，這正是高明醫生需要反覆思考、精確把握的聖賢教誨。
（25）陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文
胃中止一津液，汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡隨熱勢，蒸蒸騰達於外，更無他法可止其汗。惟有急下一法，引熱勢從大腸而出，庶津液不致盡越於外耳。前條云，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。可見調胃之義，乃和緩其胃中之熱，以存津液也。此證發熱而至於汗多，明是始先未行調胃所致，故宜急下，無取緩調。
（26）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。原文
（27）腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。原文
發汗不解，而反腹中滿痛，則邪不在表而在裡，亦惟有急下一法，庶滿痛去，而病自解也。減不足言四字，形容腹滿如繪，見滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解，而當下無疑耳。
白話文：
陽明病症患者，若出現發熱且汗流不止的情況，應該立即使用瀉下法，服用大承氣湯。這是因為胃中原本儲存著津液，大量出汗導致津液外泄，加上發熱，津液會隨著熱勢蒸騰而出，無法阻止。只有急劇瀉下才能引導熱勢從大腸排出，避免津液全部流失。先前提到，發汗後症狀未解，且持續發熱，屬於胃氣病變，需要調胃承氣湯治療。可見調胃的目的是緩解胃中熱氣，以保留津液。此症狀發熱且出汗過多，顯然是先前沒有調胃導致，因此應該立即瀉下，不需要緩慢調理。
同樣地，發汗後症狀未解，並且出現腹脹疼痛，說明病邪不在表面而在內部，也應該立即瀉下，才能減輕腹脹疼痛，解除病症。減不足言形容腹脹的嚴重程度，就像畫畫一樣，即使減去了一兩分，也無法改變其飽滿的狀態。因此，即使外邪尚未完全解除，也應該毫不猶豫地使用瀉下法。
（28）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。原文
此一條，辨證最微細。大便難，則非久秘，里證不急也；身微熱，則非大熱，表證不急也，故曰無表裡證，只可因是而驗其熱邪在中耳。熱邪在中，亦不為急，但其人目中不了了，睛不和則急矣。以陽明之脈絡於目，絡中之邪且盛，則在經之盛更可知，故惟有急下之而已。
按：少陰經有急下三法，以救腎水：一本經水竭，一木邪湧水，一土邪淩水。而陽明經亦有急下三法，以救津液：一汗多津越於外，一腹滿津結於內，一目睛不慧，津枯於中。合兩經下法，以觀病情生理，恍覺身在冰壺，腹飲上池矣。
白話文：
傷寒病發六七天，眼睛看不清楚，眼球不舒服，沒有表裡症狀，大便困難，身體微微發熱，這是實證，要趕快瀉下，應該服用大承氣湯。
這條醫案，辨證非常細微。大便困難，不是久秘，裡證不急；身體微微發熱，不是大熱，表證也不急，所以說沒有表裡證，只能從這些症狀判斷熱邪在裡。熱邪在裡，也不算很急，但是患者眼睛看不清楚，眼球不舒服，就必須要急救了。因為陽明經脈絡於眼睛，絡中邪氣很盛，則經絡中邪氣就更盛，所以只有趕快瀉下才是。
說明：少陰經有三個急下方法，用來救腎水：一是經水枯竭，二是木邪湧水，三是土邪凌水。陽明經也有三個急下方法，用來救津液：一是汗多津液外泄，二是腹脹津液積聚在內，三是眼睛昏花，津液枯竭在內。結合兩經的下法，觀察病情生理，恍惚覺得自己身處冰壺，肚子就像上池一樣充滿了水。
（29）陽明病，欲解時，從申至戌上。原文
（30）脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文
其陽則絕，即無陽之互辭，謂津液內亡也。當下不下，故致此耳。
（31）趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。原文
脾約之證，在太陽陽明已當用麻仁丸潤下。失此不用，延至正陽陽明，胃中津液，甕乾杯罄，下無及矣。然則浮澀之脈，轉為浮芤，不可類推乎？詳見本卷末答門人脾約問。
白話文：
陽明病要好轉，通常會在下午三點到晚上七點之間。
脈象浮而虛，浮代表陽氣，虛代表陰氣，浮虛相搏，表示胃氣生熱，陽氣被消耗殆盡。陽氣被消耗殆盡，也就是沒有陽氣，意思是津液內耗。如果不及時治療，就會導致病情惡化。
趺陽脈浮而澀，浮代表胃氣旺盛，澀代表小便頻繁，浮澀相搏，代表大便困難，脾氣虛弱，可以使用麻仁丸來潤腸通便。
脾氣虛弱的症狀，在太陽陽明階段就應該使用麻仁丸來潤腸通便，如果錯過這個時機，等到正陽陽明階段，胃中津液消耗殆盡，就無濟於事了。那麼，浮澀的脈象轉變成浮虛的脈象，是否可以類推呢？詳細內容請參考本卷末尾的「門人脾約問」的解答。