《尚論篇》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 陽明經中篇
凡外邪已離太陽，未接少陽，謂之正陽陽明，列於此篇。
凡外感之邪，全入陽明所轄地界，已離太陽，未接少陽，此際當用下法，確無疑矣。然其邪復有在經在府之不同：在經者，與太少為鄰，仍是傳經之邪；在府者，則入於胃，而不傳經。但在經者之用下，常恐胃有未實，篇中無限消息遲徊。若在府，則胃已大實，惟有急下，以存津液而已。
（1）陽明之為病，胃家實是也。原文
以胃家實揭正陽陽明之總，見邪到本經，遂入胃而成胃實之症也。不然，陽明病，其胃不實者多矣，於義安取乎！
（2）傷寒三日，陽明脈大。原文
傷寒一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃傳經之次第，其實不以日拘也。此云三日陽明脈大，正見二日之陽明傳自太陽，必兼乎浮緊、浮緩，未定是正陽陽明也。若正陽陽明，氣血俱多，其脈必大，而與太陽別矣。言外見三日症兼少陽，則其脈必大而弦，又不得為正陽陽明也。噫，微矣哉！
（3）傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。原文
（4）傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。原文
濈濈者，肌肉開而微汗不幹之貌；發熱無汗，嘔不能食，皆傷寒之症也。傷寒無汗，何以反濈濈汗出耶？可見症已轉屬正陽陽明矣。既濈然汗出，則熱除嘔止可知矣。
（5）太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，謂胃承氣湯主之。原文
蒸蒸者，熱勢自內騰達於外，如蒸炊然，胃實之驗也。其熱蒸蒸，勢必其汗濈濈矣。妙哉，形容乎！惟熱在胃，故用承氣以調其胃，胃調則病渙然除矣。
（6）陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。原文
（7）陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。原文
（8）陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。原文，後半節入陽明上篇。
脈遲、汗出、不惡寒、身重、短氣、腹滿、喘、潮熱八者，乃陽明之外邪欲解，可以攻裡，而不為大誤之候也。然曰欲解、曰可攻，不過用小承氣及調胃承氣之法耳。必手足濈然汗出，方可驗胃實便硬，外邪盡解，而當從大承氣急下之法也。申酉戌間獨熱，余時不熱者為潮熱。
若汗多、微發熱惡寒，是陽明證尚兼太陽，縱腹大滿，胃終不實，只可微和胃氣，以從權而已。
（9）病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。原文
（10）大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文
（11）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。原文
（12）陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉失氣，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。原文
轉失氣者，屁出也。腹中之氣，得攻藥不為轉動，則屬虛寒，所以誤攻而症變脹滿、不能食及噦也。攻後重復發熱，又是胃熱至此方熾，大便因可得硬，但為時未久必少耳，仍以小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉，則不但用大承氣湯大差，即用小承氣亦小差矣。
（13）陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文
以小承氣湯試其可下，而用大承氣湯下之矣。設下後心中懊憹而煩，又屬熱重藥輕，當再進大承氣，以協濟前藥，亟驅熱邪，則悶煩自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指試其轉失氣及繞臍痛、腹滿痛、小便不利、煩躁、時有微熱、喘冒不能臥七證言也。
（14）得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。原文
無太陽、少陽之證，則煩躁、心下硬屬正陽陽明之可下無疑矣。乃其人脈弱，雖是能食，亦止可少用小承氣，微和胃氣。和之而當，必覺小安。俟隔日再以小承氣，稍稍多進，總因脈弱，故爾遲徊也。至六七日竟不大便，似乎胃實，乃小便復少，正恐胃弱而膀胱氣化之源窒，轉滲大腸，初硬後溏耳。所以小便利，屎定硬，乃可攻之。
此段之雖能食，雖不能食，全與辨風寒無涉。另有二義：見雖能食者，不可以為胃強而輕下也；雖不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。後九條云譫語、有潮熱、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，與此互發，前後註釋俱差。
（15）陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。原文
胃氣及津液既不由吐下而傷，則心煩明系胃中熱熾，故可與調胃承氣以安胃氣，而全津液也。
合九條，總是以外證之解與不解，氣之轉與不轉，臍腹之痛與不痛，脈之弱與不弱，汗出之多與不多，小便之利與不利，邪熱之熾與不熾，津液之干與不幹，而辨腹中之燥屎多與不多，溏與不溏，以消悉微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已硬者，主之以大承氣湯。
其他諸證，一則曰宜用導法，再則曰不可攻之，再則曰宜小承氣湯，再則曰少與小承氣湯，再則曰明日更與一升，再則曰宜大承氣湯，全是商量治法，聽人臨時斟酌，以祈無誤，所以不用主之二字。此等處關係安危最大。蓋熱邪入胃，不以寒藥治之則胃傷，然寒藥本以救胃也，不及則藥不勝邪，太過則藥反傷正。
況乎不勝其邪，勢必盡傷其正，徒傷其正，又未必盡去其邪，此仲景所為諄復於二者之間耶！
（16）陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文
譫語而發潮熱，陽明之下證審矣。更兼其脈滑疾，復與脈弱者不倫，故主之以小承氣湯，一定之法也。然尚未知其里證若何？必轉矢氣方可再服。若服後不轉矢氣，並不大便，脈反微而且澀，又是裡氣虛寒之證。蓋陽明居於中土，其表虛、表實來自太陽，至此已明；其裡虛、裡實茫然未卜，故用法不可令虛者益虛，有如此之鄭重也。
（17）夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。原文
鄭聲也，鄭重之聲，正氣不足，聲出重濁也，亦辨裡實裡虛之一端也。
（18）直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文
此條當會意讀，謂譫語之人，直視者死，喘滿者死，下利者死，其義始明。蓋譫語者，心火亢極也，加以直視，則腎水垂絕，心火愈無制，故主死也。喘滿者，邪聚陽位而上爭，正不勝邪，氣從上脫，故主死也。下利者，邪聚陰位而下奪，正不勝邪，氣從下脫，故主死也。
（19）發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。原文
注擬此為太陽經脫簡，不知太陽經無譫語之例，必日久而兼陽明少陽，方有譫語。故此言太陽經得病時，發汗過多，及傳陽明時，重發其汗，亡陽而譫語之一證也。亡陽之人，所存者，陰氣耳，故神魂無主而妄見妄聞，與熱邪乘心之候不同。況汗多則大邪必從汗解，止慮陽神飛越難返，故脈短則陰陽不附，脈和則陰陽未離，其生死但從脈定耳。其脈既短，安問藥之長哉？
門人問：亡陽而譫語，四逆湯可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不詳之仲景耶？蓋亡陽固必急回其陽，然邪傳陽明，胃熱之熾否，津液之竭否，里證之實否，俱不可知。設不辨悉，欲回其陽，先竭其陰，竟何益哉？此仲景不言藥，乃其所以聖也。然得子此問，而仲景之妙義愈彰矣。
（20）陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。原文
此條舉譫語之因，汗多津越者為言。
（21）傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。原文
此舉譫語，因誤汗而致者，其曰裡實，亦即上文胃中燥，大便必硬之互辭。其不出方者，亦即上文小承氣湯之互意也。
（22）傷寒，若吐，若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，止後服。原文
此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中，復分二等：劇者生死仍憑乎脈，微者則主以大承氣湯。比上條之小承氣為更進矣。前云譫語脈短者死，此云脈弦者生；前云譫語脈滑疾者，用小承氣，此云脈澀者死，更互一字，而大意躍然。
（23）汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。原文
此條之文似淺而實深，仲景懼人不解，已自為註腳，不識後人何故茫然！胃有燥屎，本當用下，以譫語而兼汗出，知其風邪在胸，必俟過經下之，始不增擾。所以然者，風性善行數變，下之若早，徒引之走空竅，亂神明耳。然胃有燥屎，下之不為大誤，其小誤止在未辨證兼乎風。
若此者，必再一大下，庶大腸空，而風邪得以並出，故自愈。此通因通用之法，亦將差就錯之法也。
（24）陽有病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。原文
有燥屎，則腸胃熱結，故不能食。若能食，則腸胃未結，故但硬耳。前條云其後發熱者，必大便硬而少也；此云但硬耳，不更言其少，乃於胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互舉以辨微細之意，不可忽也。俱宜大承氣湯者，已結者，開其結；未結者，滌其熱，不令更結。同一譫語、潮熱，故同一治，至於藥制之大小，必有分矣。
合九條觀之，既雲實則譫語矣，乃其用治，遲徊審諦。始以和法為攻法，俟服藥後重辨脈證，不敢徑情急攻，即攻之，又一服利，止後服，何其鄭重耶！可見所謂實者，乃邪氣實也。
邪氣實，正氣未有不虛，況津液為邪所耗；而至於譫語，方寸幾於無主，其虛為何如哉？邪實不可不下，正虛不可太下，斟酌於邪正之間，以權宜而善其治，良工苦心，要當三複於聖言矣。
（25）陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文
胃中止一津液，汗多則津液外滲，加以發熱，則津液盡隨熱勢，蒸蒸騰達於外，更無他法可止其汗。惟有急下一法，引熱勢從大腸而出，庶津液不致盡越於外耳。前條云，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。可見調胃之義，乃和緩其胃中之熱，以存津液也。此證發熱而至於汗多，明是始先未行調胃所致，故宜急下，無取緩調。
（26）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。原文
（27）腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。原文
發汗不解，而反腹中滿痛，則邪不在表而在裡，亦惟有急下一法，庶滿痛去，而病自解也。減不足言四字，形容腹滿如繪，見滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解，而當下無疑耳。
（28）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。原文
此一條，辨證最微細。大便難，則非久秘，里證不急也；身微熱，則非大熱，表證不急也，故曰無表裡證，只可因是而驗其熱邪在中耳。熱邪在中，亦不為急，但其人目中不了了，睛不和則急矣。以陽明之脈絡於目，絡中之邪且盛，則在經之盛更可知，故惟有急下之而已。
按：少陰經有急下三法，以救腎水：一本經水竭，一木邪湧水，一土邪淩水。而陽明經亦有急下三法，以救津液：一汗多津越於外，一腹滿津結於內，一目睛不慧，津枯於中。合兩經下法，以觀病情生理，恍覺身在冰壺，腹飲上池矣。
（29）陽明病，欲解時，從申至戌上。原文
（30）脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文
其陽則絕，即無陽之互辭，謂津液內亡也。當下不下，故致此耳。
（31）趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。原文
脾約之證，在太陽陽明已當用麻仁丸潤下。失此不用，延至正陽陽明，胃中津液，甕乾杯罄，下無及矣。然則浮澀之脈，轉為浮芤，不可類推乎？詳見本卷末答門人脾約問。