《尚論篇》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 陽明經下篇
凡外邪已趨少陽，未離陽明，謂之少陽陽明，列於此篇。
凡屬正陽陽明之證，病已入於胃腑，故下之則愈。其有胃不實，而下證不具者，病仍在經。在經之邪不解，必隨經而傳少陽，口苦、咽乾、目眩、耳聾、胸脅滿痛之證，必兼見一二，故謂之少陽陽明，其實乃是陽明少陽也。
少陽主半表半裡，陽明證中才兼少陽，即表裡皆不可攻，故例中止用和法。
少陽陽明合病，另有專條，附三陽經後。
（1）陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。原文
潮熱本陽明胃實之候，若大便溏，小便自可，則胃全不實，更加胸脅滿不去，則證已傳入少陽矣。才兼少陽，即有汗下二禁，惟小柴胡一方，合表裡中而總和之，乃少陽一經之正法，故陽明少陽亦取用之，無別法也。
白話文：
當外來的病邪已經進入到少陽經脈，但還沒有完全離開陽明經脈時，這種情況稱為「少陽陽明」，在此篇章中有詳細說明。
凡是屬於典型的陽明經熱證，意味著病情已經深入到胃腑之中，這種情況下使用瀉下的治療方法就會痊癒。然而，如果胃部並未實際積實，且沒有出現瀉下的典型症狀，那麼疾病仍然停留在經脈階段。在經脈中的病邪如果不被解除，就會隨著經脈的路徑傳遞到少陽經，進而可能出現口苦、咽喉乾燥、眼睛眩晕、聽力減退、胸部及兩肋滿悶疼痛等症狀，其中至少會有一兩項表現出來，因此稱之為「少陽陽明」，實際上這應該理解為「陽明兼少陽」的情況。
由於少陽負責身體半表半裡的調節，一旦陽明證狀中夾帶少陽特徵，就表示病症影響到身體的表和裡兩個層面，因此都不宜直接攻伐，治療上慣例使用和解的方法。
對於「少陽陽明合病」的情況，有專門的條目進行討論，附錄在三陽經相關內容之後。
（1）在陽明病的過程中，如果病人出現周期性的高熱（潮熱），大便稀軟而非便秘，小便正常，且胸部及兩肋的滿悶感持續不消退，這種情況應以小柴胡湯作為主要治療方劑。原始文獻記載如此。
通常，潮熱是陽明胃部實熱的特徵，但若伴隨著大便稀軟、小便正常，顯示胃部並非完全實熱狀態，再結合胸部及兩肋的滿悶感不消，這表明病情已經轉移到少陽經。一旦出現少陽的特徵，就需避免使用發汗或瀉下的治療手段，唯有柴胡為主的小柴胡湯，能夠調和表裡，統合治療，這是針對少陽經最正統的治療方式，因此即使在陽明與少陽併病的情況下，也依舊適用，無需另尋他法。
（2）陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。原文
不但大便溏為胃未實，即使不大便，而見脅下硬滿、嘔與舌胎之證，則少陽為多，亦當從小柴胡湯分解陰陽，則上下通和，濈然汗出，而胎、嘔、脅滿之外證一時俱解矣。既云津液得下，則大便自行，亦可知矣。此一和而表裡俱徹，所以為貴也。
上焦得通，津液得下八字，關係病機最切。風寒之邪，協津液而上，聚於膈中，為喘，為嘔，為水逆，為結胸，常十居六七。是風寒不解，則津液必不得下。倘誤行發散，不惟津液不下，且轉增上逆之勢，愈無退息之期矣。此所以和之於中，而上焦反通也。至於雜病項中，如痰火、哮喘、咳嗽、瘰癧等證，又皆火勢薰蒸日久，頑痰膠結經隧，所以火不內熄，則津液必不能下灌靈根，而清華盡化為敗濁耳。夫人之得以長享者，惟賴後天水穀之氣，生此津液，津液結則病，津液竭則死矣。
白話文：
（2）陽明病的情況是，如果出現肋骨下方堅硬且脹滿，無法排便並且伴有嘔吐，舌面上有白色舌苔的，可以給予小柴胡湯。這樣做可以使上焦（心肺部位）的氣機疏通，體內的津液能夠向下運行，胃氣因此調和，身體隨之出汗而病狀得以解除。即便大便稀溏表示胃部尚未完全受阻，就算沒有大便，但若出現肋下硬滿、嘔吐以及舌苔的症狀，這多屬少陽病的表現，也應當使用小柴胡湯來調和陰陽。如此一來，能促使上下氣機通暢和諧，自然出汗之後，舌苔、嘔吐、肋下脹滿等外在症狀便會一併消除。既然說到津液能向下運行，那麼大便自然就能順暢，這也是可以理解的。這種治療方式能夠同時調和表裡，因此非常珍貴。
「上焦得通，津液得下」這八個字，與疾病的機制關係最為密切。風寒邪氣攜帶著津液向上聚集在胸膈之中，可能引起喘息、嘔吐、水氣上逆、結胸等症狀，這些情況十分常見。因此，只要風寒未解，津液就無法正常向下輸送。如果誤用了發散的治療方法，不僅不能使津液下降，反而可能加劇向上逆行的趨勢，使得病情更難以緩解。這就是為什麼通過中焦（脾胃部位）的和解治療，反而能夠使上焦的氣機得到疏通的原因。至於在各種雜病中，例如痰火、哮喘、咳嗽、瘰疬等病症，往往是長期火勢熏蒸，導致頑固痰涎在經絡中凝結，進而使得火勢無法在體內平息，津液也就無法向下滋潤根本，清潔的津液反而轉化成了污濁的物質。人體得以維持生命活動，全依賴後天水谷之氣所生成的津液，津液凝結就會生病，津液枯竭則會導致死亡。
故治病而不知救人之津液者，真庸工也。
論太陽陽明、少陽陽明，原有可下之證
（3）問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中躁煩實，大便難是也。原文
注謂脾約乃太陽之邪，徑趨入胃，而成胃實，貽誤千古。詳後答門人問脾約論。
附少陽轉陽明二證
此與陽明兼帶少陽之症迥殊，故另揭出
少陽陽明者，發汗利小便已，胃中躁煩實，大便難是也。陽明原文
病已傳到少陽經，而去陽明經遠矣。乃從少陽經治法，發汗利小便已，其人方才胃中躁煩實。大便難者，是少陽重轉陽明，而成可下之一證也。
白話文：
不懂得如何運用人體的津液來治療疾病，那真是個庸醫。
太陽陽明、少陽陽明，都有可以瀉下的症狀。
有人問：太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明分別是什麼？
答：太陽陽明是指脾臟拘急，正陽陽明是指胃氣實證，少陽陽明是指已經發汗利尿，但胃中仍然躁動煩悶、實證，大便難以排出。
注：脾臟拘急實際上是太陽經的邪氣直接侵犯胃部，導致胃實，這個觀點一直以來都誤導了很多人，詳情請看後面的《答門人問脾約論》。
少陽轉陽明是另一個症狀，與陽明兼帶少陽的症狀完全不同，所以要單獨列出來。
少陽陽明是指已經發汗利尿，但胃中仍然躁動煩悶、實證，大便難以排出。這是因為疾病已經傳到少陽經，而陽明經已經很遠了。所以要從少陽經的治療方法入手，發汗利尿，患者才會出現胃中躁動煩悶、實證。大便難以排出，是少陽重轉陽明，形成了可以瀉下的症狀。
服柴胡湯已，渴者屬陽明也，以法治之。少陽原文，此條亦互上條之意，解見少陽。
附太陰轉陽明一證
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃，至七八日，大便硬者，為陽明病也。太陰原文
脈浮而緩，本為表證，然無發熱惡寒外候，而手足自溫者，是邪已去表而入里。其脈之浮緩，又是邪在太陰，以脾脈主緩故也。邪入太陰，勢必蒸濕為黃，若小便自利，則濕行而發黃之患可免。但脾濕既行，胃益乾燥，胃燥則大便必硬，因復轉為陽明內實，而成可下之證也。
附少陰轉陽明一證
白話文：
服用了柴胡湯後，如果出現口渴的情況，這表示病情已經進入了陽明經。按照古人的治療原則，我們需要對此進行治療。這段文字與少陽經的原則相呼應，詳細的解讀可以參考少陽經的理論。
附：太陰經轉為陽明經的一個例子
傷寒時脈象表現為浮緩，但手腳卻自行感到溫暖，這是因為邪氣已經從表部深入到裡部。原本浮緩的脈象，顯示邪氣停留在太陰經，因為脾脈的脈象就是緩和的。邪氣進入太陰經後，會導致體內濕氣增加，形成黃疸。但如果小便自行通暢，那麼黃疸的問題就可能得到避免。然而，脾部的濕氣已經開始流通，胃部會變得更加乾燥，胃燥導致大便變得堅硬，進而轉化為陽明經的內實症狀，成為可以進行治療的病症。
附：少陰經轉為陽明經的一個例子
（注：由於原文中未提供相關內容，此部分為假設性回應，實際內容需根據專業中醫學知識來確定。）
少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。少陰原文
少陰之證，自利者最多。虛寒則下利清穀，滑脫則下利膿血，故多用溫法。此以六七日不大便而腹脹，可見熱邪轉歸陽明，而為胃實之證，所以宜於急下也。
附厥陰轉陽明之證
下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。厥陰原文
下利則熱不結，胃不實，何得譫語耶？此必邪返於胃，內有燥屎，故雖下利而結者自若也。半利半結，所以不宜大承氣，而宜於小承氣，微動其結耳。
附答客難大意
客有熟仲景之書者，難昌曰：所分陽明三篇，將仲景陽明證中七十四條收盡無遺，大開後人眼目，可謂智矣。只是過矜其智，而掩昔賢之長，鄙見微有不滿耳。昌曰：余何敢哉！客曰：王叔和當日編次陽明一經，首列問有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明者何也？仲景答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥，大便難是也。
白話文：
少陰病的症狀中，自我排泄的情況最為常見。若屬虛寒則會有腹瀉清水並伴有未消化的食物，若因滑脫導致失控則可能腹瀉帶有膿血，因此治療上經常使用溫煦的方法。然而，在這種情況下，病患已經六七天未解大便且腹部脹滿，這表明原先的寒邪可能已經轉化為熱邪，進而影響到陽明經，形成胃部實熱的狀況，因此需要迅速採取通下的治療措施，最適合使用的方劑是大承氣湯。
關於厥陰病轉變為陽明病的症狀
如果出現腹瀉並且說胡話的症狀，這是因為體內有燥屎積聚，應當使用小承氣湯治療。在厥陰病的情況下，
腹瀉通常意味著熱邪並未凝結成實，胃也不處於實熱狀態，按理不會有胡言亂語的表現。但這裡提到的是病邪可能返回到胃部，即使腹瀉仍在進行，胃中依然有燥屎積聚。由於病情呈現半腹瀉半便秘的特殊狀態，因此不宜使用大承氣湯強力攻下，而應該選擇作用較輕的小承氣湯，僅微微疏通積結即可。
對於疑問的回應概要
有位熟悉張仲景著作的客人向我提出質疑：你將張仲景對於陽明病的論述归纳為三篇，並將其七十四條論點全部囊括，大大開闊了後學的眼界，可謂聰明之舉。但是，這樣做是否過度誇耀了自己的智慧，而掩蓋了前輩的貢獻，我個人稍有不滿。我回答說：我又豈敢如此！客人又說：當初王叔和編排陽明經的內容時，首先提到了「有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明」這三個分類，是出於什麼考慮呢？張仲景解釋說：太陽陽明指的是因脾臟功能受限（即脾約）所導致的情況；正陽陽明，則是指胃部實熱的狀況；而少陽陽明，則是指在發汗或利小便治療之後，胃中變得乾燥，進而出現大便困難的症狀。
聖言煌煌，子既遵其例，何反後其文耶？昌曰：三段揭首，叔和已誤，曷可再誤？昌分三篇，不從茲起見也。三篇舉以統括七十餘條之義，若叔和所列，不過是絕無僅有之一證，以冠篇首，則陽明一經之大旨盡矣。此無難辨者，蓋當日之問，乃問三陽經中可下之證，所以答云，太陽陽明之可下者，除是脾約；少陽陽明之可下者，除是發汗、利小便已，胃中燥，大便難。舍此二證，則太陽、少陽必無一定之下法矣。
今分三篇，以明太少二陽之不可下，乃以可下之條，混引其端，昌之所不敢出也。又況少陽陽明，所謂發汗利小便已，胃中燥，大便難者，乃是病邪已去陽明，全入少陽，及發汗利小便後，少陽症亦盡罷，其邪不入三陰，重複轉到陽明，所以名為少陽陽明，與始先病在陽明，略兼少陽一二者，有何干涉哉？客始為之心折。
白話文：
聖人的教誨光輝燦爛，您既然遵循其原則，為什麼反而對其文字的解釋有所遲疑呢？昌回答說：將三個段落放在開頭，叔和已經有所誤解，怎麼能夠再繼續錯誤下去呢？我將其分為三篇，並不是基於這樣的觀點來做的。這三篇的設立，是為了總括七十多條內容的要義，如果按照叔和所排列的，那只不過是極為罕見的一種症狀，用來作為篇章的開頭，那麼對於整個陽明經的大意就完全被局限了。這並不難分辨，因為當時的問題，是詢問在三陽經中可以使用瀉下方劑的症狀，所以回答說，在太陽陽明的情況下，只有遇到脾約的情況才可瀉下；在少陽陽明的情況下，唯有在已經發汗或利小便之後，胃中變得乾燥，大便困難的情況下，才能考慮瀉下。除了這兩個特定的狀況，太陽和少陽經通常就不會有固定的瀉下方針了。
如今我將其分為三篇，是要明確指出太陽和少陽兩經一般不適合使用瀉下治療，若將可以瀉下的條文混雜在開頭引述，這是我不敢苟同的。再者，關於少陽陽明所說的「發汗、利小便後，胃中燥，大便難」，這意味著病邪已經離開陽明經，完全進入少陽經，並且在發汗、利小便之後，少陽的病症也全部消失，其病邪沒有進入三陰經，而是重新回到陽明經，因此稱之為少陽陽明。這種情況與最初病變主要在陽明經，而稍微兼有少陽經特徵的情況，有什麼關聯呢？客人聽完這番解釋後，心服口服。
附答門人奇問
門人問：治傷寒之法，軌則雖多，必有精一之理可以貫徹終始者，請吾師試舉一言以蔽之，可乎？余曰：傷寒之變，千蹊萬徑，如之何其可以一言括耶？門人曰：如痘疹秘訣，謂起先開盤時，要有根腳，有根腳則漿成；及至灌膿時，要無根腳，無根腳則毒化。此亦片言居要者，吾師曷不仿而言之？余笑曰：若是則姑擬一言，以答子之奇問，亦無難者。凡治傷寒之訣，起先惟恐傳經，傳經則變生；其後惟恐不傳經，不傳經則勢篤。
此二語不識可括其義否？門人躊躇曰：起先惟恐傳經韙矣，其後惟恐不傳經之說大奇且大創，未之前聞也。余曰：仲景言之再四，但子輩雙眸未炯，見同未見耳，何奇創之有耶？仲景云：陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。
白話文：
弟子詢問：治療傷寒的方法雖然多樣，必定有一個核心的原理可以貫穿始終，請老師試著用一句話概括，可以嗎？我回答說：傷寒的變化多端，形形色色，如何能夠用一句話就概括得了呢？弟子說：比如痘瘡治療的秘訣中提到，在痘瘡初起時，需要有深厚的根基，有了根基汁液才能成熟；而到了化膿階段，又希望沒有根基，這樣毒素才能化解。這也是一句話點出了關鍵，老師何不仿照這樣的說法來解釋呢？我笑著說：如果這樣的話，那我就姑且提出一句話，來回答你這個特別的問題，其實也不難。治療傷寒的關鍵，在初期最擔心的是病情會傳遍各經脈，一旦傳經，變化就會產生；而後期則最怕病情不再傳經，因為不再傳經往往意味著病情已經嚴重到了極點。
這兩句話不知道能否概括其意義？弟子沉吟道：初期擔心傳經是可以理解的，但後期反而擔心不傳經的說法實在新奇且前所未聞。我說：張仲景反覆強調過這個觀點，只是你們未曾用心領悟，視而不見罷了，有什麼奇怪或創新的呢？張仲景說過：陽明胃經位居中土，為人體氣血之匯總，無需再傳其他經脈。
蓋陽明之脈行身之前，邪入其經，則有前經、後經相傳之次第；而陽明之府，乃中州之胃，為水穀之海，藏府經脈之總司，邪入其中，則無復傳次之可言，所以惟有下奪一法，奪其土而邪自不留耳。此仲景於陽明經內，特挈不傳之妙理也。
又云陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病經十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無餘證者，與麻黃；若不尿，腹滿加噦者不治。此一段至理，千古無人看出，總不識其所言者何事。
白話文：
阳明经脉在身体前侧运行，邪气入侵阳明经，就会依次出现前经、后经的症状。而阳明经的府，也就是中焦的胃，是水谷之海，也是藏府经脉的总管，邪气入侵其中，便不再有循序渐进的传变规律。因此，治疗阳明经病，只有下夺一法，夺其土气，邪气自然不留。这是仲景在阳明经内，特别指出的一种不传之秘。
还有说阳明中风，脉象弦而浮大，呼吸短促，腹部胀满，胁肋及心疼痛，久按无气，鼻干，不出汗，嗜睡，全身及面部发黄，小便不利，有潮热，时时干呕，耳前后肿，针刺后稍有好转，但外邪不解，病程十日，脉象依旧浮大，可以用小柴胡汤治疗；如果脉象只是浮大，没有其他症状，可以用麻黄汤治疗；如果小便不通，腹部胀满并伴有干呕，则难以治愈。这段话里的道理非常深刻，千百年来无人能看透，总是不明白它在说些什么。
詎知脈弦浮大而氣反短，連腹都滿者，邪不傳也；脅下及心痛，乃至久按之氣不通者，邪不傳也；鼻乾，不得汗，嗜臥，表裡俱困，乃至一身及面目悉蒸為黃者，邪不傳也；小便難，有潮熱，時時噦者，胃熱熾盛，上下道窮，邪不傳也；耳前後腫，刺之小差者，內邪不傳，乃至外抉其血亦不散，但其腫小差也；外不解，過經十日，留連極矣。
所謂萬物所歸，無所復傳者，原為美事，孰知病邪歸之而不傳，反成如此之危候耶！要知陽明之邪，來自太陽，去自少陽，所以脈續浮者，與小柴胡湯推其邪，使速往少陽去路也；脈但浮，無餘症者，與麻黃湯推其邪，使速還太陽來路也。若不尿，腹滿，則胃邪內壅，不下行矣；而更加噦，則胃氣將竭，愈上逆矣，再有何法可以驅其邪而使之傳哉？又云太陽病十日已去，脈浮細而嗜臥者，外解已也。
白話文：
誰知脈象弦浮且大，但氣息反而短促，甚至腹部都感到脹滿，這是病邪並未傳變的表現；肋骨下方和心臟部位疼痛，以及長時間按壓氣機不暢，也是病邪未傳的跡象；鼻腔乾燥，無法出汗，喜睡，體表和內臟均感困難，乃至全身及面部都呈現出黃疸色，這同样是病邪沒有傳變的狀況；小便困難，伴有間歇性發熱，經常嘔吐，這是胃部火熱旺盛，上下通道阻塞，病邪同樣未進一步傳變；耳前後腫脹，針刺後稍有緩解，內部的病邪未傳，即使在外用刺血療法，腫脹也只是稍微減輕；表證未解，超過十天還在持續，情況已經非常嚴重。
通常來說，萬物最終都會找到歸宿，不再繼續傳變，這本是好事，誰能料到病邪雖歸於某處卻不進一步傳變，反而導致病情如此危急呢！要知道，陽明經的病邪，源於太陽經，通過少陽經離開，因此脈象如果持續浮動，就使用小柴胡湯來推動病邪，促使它迅速往少陽經的方向排出；如果脈象只是浮動，沒有其他兼症，就使用麻黃湯來推動病邪，使其快速返回太陽經的來路。假若病人無法排尿，腹部脹滿，這表明胃中的病邪已經內鬱，無法向下排出；再加上嘔吐，則胃氣即將衰竭，病情更加向上逆反，那還有什麼方法能夠驅逐病邪並促使它傳變呢？另外提到，太陽病十天以後，如果脈象變得浮細且病人喜睡，這表示外感病邪已經解除。
設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯；見脈浮細而嗜臥，邪已盡傳於外而解散者，方可無慮。設胸滿脅痛，則當與小柴胡湯推之，速往少陽而出；設脈但浮，無餘症，則當與麻黃湯推之，速往太陽而出，是皆惟恐其邪之不傳，暗伏危機也。必識此意，然後始識仲景用藥之故。
不然，豈有十餘日後而無故張皇，反用麻黃湯之理哉！凡此皆因太少二陽與陽明連貫，故用表法，所謂從外入者，驅而出之於外也。復有表裡陰陽之間，正已虛而邪不盡，無可速傳之候，仲景用法，悉從外邪不能傳出起見。如：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解。
白話文：
如果病人胸部滿悶、脅肋疼痛，應該服用小柴胡湯；如果脈象浮而無其他症狀，應該服用麻黃湯。如果脈象浮細且嗜睡，說明邪氣已經傳到體表，準備散發，這時就不用擔心了。假如胸部滿悶、脅肋疼痛，就應該服用小柴胡湯，將邪氣推向少陽經，迅速從少陽經排出；如果脈象只是浮，沒有其他症狀，就應該服用麻黃湯，將邪氣推向太陽經，迅速從太陽經排出。這些做法都是因為害怕邪氣不傳，隱藏著危險。必須理解這個道理，才能明白仲景用藥的用意。
否則，怎麼可能在十多天后突然驚慌失措，反而服用麻黃湯呢？這些都是因為太陰、少陽兩經與陽明經相連，所以採用表法治療，也就是說從體表入手，將邪氣驅逐出去。另外，在表裡陰陽之間，正氣已經虛弱而邪氣未盡，沒有辦法快速傳出的情況下，仲景的用藥方法，都是從邪氣無法傳出入手。比如太陽病未解，脈象陰陽皆停滯，必須先出現寒顫，然後發汗才能解病。
設不振慄，則邪不能傳之於表，而無從得汗可知也。然既云陰陽兩停，其傳表傳裡未可預定，所以惟陽脈微者，方是邪不能傳表，當從汗之而解；惟陰脈微者，方是邪不能傳裡，當從下之而解，此其故，甚可思也。若非邪住不傳之候，則陽脈微者，當補其陽；陰脈微者，當補其陰矣。
豈有反汗之而傷其陽，下之而傷其陰之理哉！又如：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡症仍在者，先與小柴胡湯。服之本當蒸蒸而振，卻發熱汗出而解矣。乃反加嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，此邪因屢下而入里已深，非一柴胡湯可以盡提之，傳出於表，必再與大柴胡湯分提表裡之邪。陽邪傳陽，陰邪傳陰，一舉而分解之，始為合法。
白話文：
如果脈象沒有顫抖的情況，那麼外邪就無法傳至皮膚表面，從而我們無法預見出汗的情況。然而，既然提到陰陽兩方面都保持平衡，外邪傳至表面還是進入內部是不可預測的。因此，只有當陽脈微弱時，這才表示外邪無法傳至表面，應該通過發汗來解決；只有當陰脈微弱時，這才表示外邪無法進入內部，應該通過通便來解決。這種情況的原理非常值得思考。如果不是邪氣停留不傳的情況，那麼陽脈微弱時，應補充陽氣；陰脈微弱時，應補充陰液。
難道有反向發汗會傷害陽氣，通便會傷害陰液的道理嗎？再如：太陽病在超過十餘天後，反而進行了二三次的通便，後來四五天後，柴胡症狀仍然存在，此時首先給與小柴胡湯。服藥本應逐漸發熱，出汗而痊癒。然而，實際上卻出現反胃不停，心下緊張，心情煩躁的情況，這表明邪氣因為多次通便已經深入內部，不是一劑柴胡湯就可以完全提煉的，必須再次使用大柴胡湯來分別處理表裡的邪氣。陽邪傳導陽性，陰邪傳導陰性，一次性就能解決問題，這是符合法則的。
不然，豈有嘔急、郁煩，表症轉增，反行兼解其里之理哉！又如：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結。乃是說陽分之邪微微結聚，不能傳出於表裡，故本文即繼之曰必有表，復有里也，其旨甚明也。末云可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解，即前證過經十餘日，用大小柴胡分提使傳之法也。乃知舍此更無可使其傳矣。
又如：發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹。此邪退正虛，而餘邪阻滯，不能傳散，以致無可奈何也。此時將汗之乎？下之乎？和之乎？溫之乎？仲景巧用梔子豉湯，湧載其餘邪於上，俾一吐而盡傳無餘。設非此一法從高而越，有殆而已矣。又如：云食谷則噦；不能食，攻其熱則噦；欲飲水者，與水則噦；不能食者，與水則噦，何其言之不一耶？皆是為胃氣虛寒，餘邪不能傳散者，致其叮嚀也。
白話文：
如果不這樣理解，怎麼會有嘔吐急迫、鬱悶煩躁這些表面症狀反而加重，卻反而採取同時解除表裡病邪的治療原則呢！再比如，患傷寒五六天後，頭部出汗，稍微怕冷，手腳冰涼，心下部位感到脹滿，不想吃東西，大便坚硬，脈象細弱，這種情況被稱為陽微結。這是說病邪在陽分輕微地聚結，不能夠向外傳到肌表或向內深入，因此接下來的論述中明確指出，這種情況必定同時存在表證和裏證，其意圖非常明確。最後提到可以使用小柴胡湯進行治療，如果症狀沒有明顯好轉，通常在排便之後病情就會得到緩解，這與前面所說的病程超過十多天後，利用大小柴胡湯促使病邪轉移的策略是一致的。由此可見，除了這個方法，幾乎沒有其他更好的方式來促進病邪的傳變了。
再舉例來說，經過發汗、催吐、瀉下等治療後，出現虛弱煩躁、難以入睡的症狀，如果症狀嚴重，病人可能會輾轉反側，心中感到焦慮不安。這是因為正氣虛弱，而殘留的病邪阻礙，無法進一步傳散，導致治療上感到束手無策。這時該再次發汗嗎？還是使用瀉下？或者是和解？溫補呢？張仲景巧妙地選用了梔子豉湯，通過藥力將剩餘的病邪向上驅趕，使人一呕吐就能彻底清除病邪，不留後患。如果不是採用這種從上而下驅邪的方法，恐怕病情就會進一步惡化了。
另外，像這樣說“吃了食物就嘔吐；不能進食，試圖消導熱邪也會引發嘔吐；想喝水的，給了水也會嘔吐；不能進食的，即使喝水也會嘔吐”，為什麼會有這樣不一致的描述呢？這些都是因為脾胃氣虛寒，剩餘的病邪無法正常傳散，導致需要反覆強調這些護理和治療上的注意事項。
更有谷癉一證，邪熱在胃，不能傳出，反蒸食而發黃；固瘕一證，胃氣虛寒，水停不行，反滲大腸而瘕泄。此三證者，仲景但言證，而不言治，學者倘不透此一關，果何從而施治耶？是則邪之傳與不傳，所關如此甚鉅。乃治傷寒家，初不量邪勢之淺深，胃氣之厚薄，而貿貿以從事也，實由先聖法則，未經昔賢闡繹，後學漫無入路耳。
夫足太陽膀胱，足陽明胃，足少陽膽，皆府也，何必獨歸陽明始不傳耶？蓋膀胱主出，胃主納，膽不主出納，所以惟陽明胃為藏納之地，具載物之體，傳經之邪，必歸陽明始能消之。若夫胃土告困，不能消邪，則在府之邪，漫無出路，久之必漸積於本經，其脈必仍轉為浮。所以仲景云脈續浮者，與柴胡湯。
白話文：
除了谷癉和固瘕這兩種病症外，還有很多情況是邪氣困在胃裡無法排出，導致各種病症。谷癙是邪熱停留在胃裡，無法傳導出去，反倒讓食物發黃；固癕則是胃氣虛寒，水停滯無法運行，滲入大腸導致腹瀉。張仲景只描述了這些病症，却没有說明治療方法，如果學者不理解其中的关键，怎么能对症下药呢？由此可见，邪氣的傳導與否，對治療至關重要。然而，很多治療傷寒的医家，不了解邪氣的深淺和胃氣的强弱，就貿然用藥，這是因為先賢的醫學理論，沒有被後人充分闡释，導致後學難以理解。
其實，足太陽膀胱經、足陽明胃經和足少陽膽經都是腑，為何邪氣一定要歸屬於陽明胃經才无法傳導出去呢？因為膀胱主排泄，胃主吸收，而膽經既不主排泄也不主吸收，所以只有陽明胃經是储存和吸收的場所，具有承载物质的功能。傳經的邪氣，必須歸屬於陽明胃經才能被消化。如果胃氣不足，无法消化邪氣，則邪氣就無法排出，久而久之，就會積聚在經脈中，脉象也会变得浮缓。所以張仲景說脈象持續浮缓的病人，要用柴胡湯治療。
此中復有奧義，其義維何？即必有表，復有里之說也。胡用柴胡湯提出少陽，俾循經次而傳太陰、少陰、厥陰，以盡其邪，乃始得以無患耳。若但浮，無餘證，則是有表無里，只用麻黃湯提出太陽，其邪立解，不勞餘力矣。
得仲景之神者，目擊道存，即如天以四時成歲，中土各旺於季月之末，然後木庇其根，火收其焰，金銷其肅，水藏其瀾，使非傳之中土，則木火金水不相連貫，何以化機盈眸不息乎？人之飲食入胃，清氣升而濁氣降，渣滓不留者，其妙惟在於傳。設一日不傳，則積滯而不能化矣。
至於仙家攢簇五行，東三南二，木火相戀，歸於中土；西四北一，金水相親，歸於中土。其妙更在於不傳，設傳則流散而不能造矣。然則中土之傳與不傳，足盡天人之蘊，又何疑於醫事哉？門人爽然曰：似此剔出傷寒神髓以立言，數之可千，推之可萬，恍疑身陟天星津，炯炯光芒，流射肺腑矣，請名之曰伐髓迪光論。
白話文：
這裡面還隱含著深奧的道理，這個道理是什麼呢？就是病邪必定存在於表層或更深層的體內。因此使用柴胡湯來疏導少陽經的病邪，使其沿著經絡的順序，依次傳向太陰、少陰、厥陰等經脈，直到完全排除邪氣，這樣才能確保無恙。但如果症狀只是表現於表層，沒有其他兼症，這就表示只有表邪而無裡邪，這種情況下只需使用麻黃湯來解太陽經的表邪，病邪就會立即消散，無需額外費力。
真正掌握張仲景精隨的人，能夠直觀地把握治病的根本，就像自然界四季交替形成一年，中央土氣分別在四季的最後一個月旺盛，然後木、火、金、水各依其性，分別在適當的時機养育其根本、收敛其熱焰、減弱其嚴肅、隱藏其波瀾。如果不是通過中央土氣作為媒介，木、火、金、水之間便無法相互銜接，又怎能保持天地間生生不息的變化規律呢？
人吃進的食物進入胃中，清氣上升而濁氣下降，殘留的渣滓能夠被排出，其巧妙就在於氣機的轉化傳遞。假設有一天這樣的傳遞停止了，就會產生積滯而無法正常消化。
至於修仙者的五行調和，東方三與南方二，代表木火相輔相成，最終汇聚於中央土；西方四與北方一，象徵金水相合，同樣歸於中央土。這裡的奧妙更在於氣機不隨意流傳，如果流傳則會四散而無法凝聚生成更高層次的能量。由此可見，中央土氣的傳遞與不傳遞，充分體現了自然與人體運作的深邃原理，對於醫學又有什麼可懷疑的呢？
弟子聽完後豁然開朗，說道：像這樣挖掘出傷寒治療的核心精神來論述，雖寥寥數語，卻能引申出千變萬化的道理，仿佛讓我登上了天星的渡口，那明亮的光芒直接照耀到心靈深處。請允許我將此論命名為《伐髓迪光論》。
門人問：脾約一症，胃強脾弱，脾不為胃行其津液，如懦夫甘受悍妻之約束，寧不為家之索乎？余曰：何以見之？曰：仲景云，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便為難，其脾為約，麻仁丸主之，以是知胃強脾弱也。余曰：脾弱即當補矣，何為麻仁丸中反用大黃、枳實、厚朴乎？子輩日聆師說，而腹笥從前相仍之陋，甚非所望也。仲景說胃強，原未說脾弱，況其所謂胃強者，正是因脾之強而強。
蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，致令腸胃中之津液日漸乾枯，所以大便為難也。設脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾弱不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之谷耶？在陽明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬後溏，不可妄攻；若欲攻之，先與小承氣，試其轉失氣，方可攻，皆是慮夫脾氣之弱，故爾躊躇也。
白話文：
弟子問道：關於「脾約」這個症狀，有人認為是胃功能旺盛而脾臟功能較弱，導致脾臟無法正常幫助胃輸送津液，這就像一个怯懦的丈夫甘心受到悍妻的管束，難道不會讓家庭的資源匱乏嗎？我回答：此話怎講？他說：張仲景提到，趺陽脈表現為浮且澀，浮代表胃氣強盛，澀則意味著小便次數多，浮澀兩種脈象交織，造成排便困難，這是因為脾的功能受到了限制，因此使用【麻仁丸】來治療，可見是胃強脾弱的情況。我再問：如果脾臟虛弱，理應要補益，那麼為什麼在麻仁丸的配方中反而要用到【大黃】、【枳實】、【厚朴】這些藥物呢？你們常聽我授課，卻仍抱持著舊有的淺薄觀念，這實在不是我所期望的。張仲景所說的胃強，並未直接提及脾弱，而且他所指的胃強，實際上是因為脾的功能旺盛而間接影響的。
這裡的「約」，可以解釋為節制或縮減。當脾氣過於旺盛時，它會在三五天內將胃中接收的食物縮減為少量如同彈丸般大小排出，這是因為脾土過於燥熱，導致腸胃中的津液日渐乾涸，因而造成排便困難。假如脾氣真的虛弱，應該會出現腹瀉，怎麼可能會反而造成排便困難呢？常聽到的說法是脾弱無法控制胃中的水分，那又怎能控制胃中的食物呢？在《傷寒論》中陽明病的處理原則裡，對於適合使用攻下法的病例，總是擔心病邪尚未深入胃部，或是雖初時大便堅硬但之後變為溏稀，不敢輕易使用攻下的方法；若決定攻下，也要先用小承氣湯試探，看是否有排气的反應後，才敢進行攻下，這些都是考慮到可能存在的脾氣虛弱情況，所以才如此謹慎。
若夫脾約之症，在太陽已即當下矣，更何待陽明耶？子輩傅會前人，以脾約為脾弱，將指吳起之殺妻者為懦夫乎？有悖聖言矣。
門人又問曰：今乃知脾約之解矣。觸類而推，太陽陽明之脾約，與少陽陽明之胃中躁煩實、大便難者，同是一症，此其所以俱可攻下耶！余曰：是未可言觸類也。因難之曰：邪熱自太陽而陽明而少陽，為日既久，爍其津液，大便固當難矣。其在太陽，方病之始，邪未入胃，何得津液即便消耗，而大腸燥結耶？且太陽表邪未盡，又何不俟傳經即亟亟潤下，而自犯太陽之禁耶？門人不能對。
因誨之曰：脾約一症，乃是未病外感之先，其人素慣脾約，三五日一次大便者，乃至感受風寒，即邪未入胃，而胃已先實，所以邪至陽明，不患胃之不實，但患無津液以奉其邪，立至枯槁耳。仲景大變太陽禁下之例，而另立麻仁丸一法以潤下之，不比一時暫結者，可用湯藥盪滌之耳。此義從前瞶瞶，凡遇素成脾約之人，亦必俟經盡方下，百無一生矣！故因子問而暢發之。
白話文：
至於所謂的「脾約」之症狀，在太陽病階段就應該要處理了，何必等到發展到陽明病呢？你們這些後學，依循前人的解釋，把「脾約」誤解為脾胃虛弱，這就好像把吳起那樣狠心殺妻的人當作膽小鬼一樣，完全違背了先賢的教導。
學生又問道：現在我知道「脾約」的含義了。由此類推，太陽陽明的「脾約」，以及少陽陽明的胃中燒灼煩躁、大便困難的情況，兩者是不是同一種病症，因此都可以用攻下的方法治療呢？我回答說：這樣還不能算是正確的類推。我進一步質疑道：邪氣由太陽經轉移到陽明再至少陽，隨著時間推移，確實會消耗體內的津液，導致大便困難。但在太陽病初期，邪氣尚未侵入胃部，怎麼可能津液那麼快就耗盡，進而造成大腸乾燥結塊呢？而且，當太陽經的表邪還未完全清除時，為什麼不等邪氣傳遍各經就急於使用潤下的方法，這不是違反了太陽病不宜攻下的原則嗎？學生無法回答。
於是，我教導他們：「脾約」這種病症，通常在患者未感染外邪之前就已存在，這樣的人習慣每隔三五天才大便一次。一旦遭受風寒侵襲，即便邪氣還未深入到胃，胃卻已經先行出現實證狀況。因此，當邪氣到達陽明時，不怕胃裡沒有實邪，只怕沒有足夠的津液來滋養身體，導致身體迅速枯竭。張仲景打破了太陽病不宜攻下的常規，特別制定了麻仁丸來潤腸通便，這和針對一時性的大便暫時積結、可用湯藥強力清瀉的情形不同。這個道理過去人們常常忽視，遇到平素就有「脾約」問題的人，也往往等到病程結束才考慮使用瀉下法，結果几乎没有治愈的可能！因此，趁你提問的機會，我把這個道理詳細闡述清楚。
附問難門人大意
暇日門人聚談仲景制方之妙，主伯亞旅，天然一定。因問曰：仲景於太陽經中，有兼帶陽明經者，其風傷衛，則桂枝中加葛根；其寒傷營，則麻黃湯中加葛根。有兼帶少陽經者，其風傷衛，則桂枝湯中加柴胡；其寒傷營，則麻黃湯中加柴胡，合、並之病亦然。是則陽明經以葛根為主藥，少陽經以柴胡為主藥矣。
乃少陽經專用小柴胡湯，而陽明一經全不用葛根湯者何耶？門人不能對。因誨之曰：此有二義：太陽而略兼陽明，則以方來之陽明為重，故加葛根；陽明而尚兼太陽，則以未罷之太陽為重，故不用葛根。且陽明主肌肉者也，而用葛根大開其肌肉，則津液盡從外泄，恐胃愈燥而陰立亡，故不用者，所以存津液耳。本經前條有云，陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。
白話文：
閒暇時，學子們聚集一堂，討論張仲景製方的精妙之處，認為他的主方與輔方配合得自然而恰當。有人提問說：張仲景在治療太陽經病時，有時會兼顧到陽明經的情況。比如，當風邪侵襲到衛氣層面時，便在桂枝湯中加入葛根；而寒邪傷及營氣時，則在麻黃湯中添加葛根。同樣地，對於涉及到少陽經的病狀，風邪影響衛氣時，在桂枝湯中加入柴胡；寒邪損及營氣時，則在麻黃湯中加入柴胡，合病或併病也是這樣處理。如此看來，治療陽明經病症時主要依賴葛根，而治療少陽經病症時則以柴胡為主藥。
然而，為什麼少陽經獨用小柴胡湯，而陽明經完全不採用葛根湯呢？學子們無法回答。於是師長教導他們說：這裡有兩個原因：當太陽經病稍帶有陽明經特徵時，因為是陽明經的影響較大，所以才在方中加入葛根；相反地，當陽明經病還兼有太陽經特徵時，由於太陽經的症狀尚未解除，故更為重要，所以不使用葛根。再者，陽明經主要管理肌肉，如果使用葛根大肆開泄肌肉，可能會導致體內津液大量外泄，進一步加劇胃部的乾燥，從而迅速耗損陰液，因此不使用葛根，目的是為了保存體內的津液。正如本經前面所提到的，如果陽明經脈象壯實，因發汗而流失大量津液，也是屬於治療過度的表現。
太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。是陽脈實者，且不可過汗，其陽脈微者，又當何如耶？仲景所以陽明諸症，全不用葛根之意，益彰彰矣。小兒布痘見點之時，第一戒用葛根，用之則肌竅盡開，一齊擁出。昔賢云見點之後，忌用升麻湯，以升麻湯中有葛根耳。後人誤謂見點後忌用升麻，至於葛根反恣用無忌。
只遺一湯字，而葛根等兔脫，升麻等雉罹，兒命遭枉，等恆河沙數矣。因與治傷寒，濫用葛根，劫人津液者，並舉示戒焉。
白話文：
過度燥熱會導致陽氣耗散，體內津液流失，排便乾燥。陽氣旺盛的人，不宜過度出汗，而陽氣虛弱的人就更要小心了。張仲景在治療陽明經證時，完全不用葛根，這充分說明了葛根的特性。小孩接種天花時，最忌諱使用葛根，因為它會導致毛孔大開，病邪全部湧出。古人說接種後要忌用升麻湯，因為升麻湯中含有葛根。後人誤以為接種後忌用升麻，反而肆無忌憚地使用葛根，導致無數兒童因此喪命。只因遺漏了一個「湯」字，葛根等藥物就如兔子般逃脫，升麻等藥物就如雉雞般遭殃，無數孩子的生命因此枉死，如同恆河沙數般多。因此，我們要警惕，無論是治療傷寒，還是其他疾病，都不要濫用葛根，避免它劫奪人體津液。