《尚論篇》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 陽明經下篇
凡外邪已趨少陽，未離陽明，謂之少陽陽明，列於此篇。
凡屬正陽陽明之證，病已入於胃腑，故下之則愈。其有胃不實，而下證不具者，病仍在經。在經之邪不解，必隨經而傳少陽，口苦、咽乾、目眩、耳聾、胸脅滿痛之證，必兼見一二，故謂之少陽陽明，其實乃是陽明少陽也。
少陽主半表半裡，陽明證中才兼少陽，即表裡皆不可攻，故例中止用和法。
少陽陽明合病，另有專條，附三陽經後。
（1）陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。原文
潮熱本陽明胃實之候，若大便溏，小便自可，則胃全不實，更加胸脅滿不去，則證已傳入少陽矣。才兼少陽，即有汗下二禁，惟小柴胡一方，合表裡中而總和之，乃少陽一經之正法，故陽明少陽亦取用之，無別法也。
（2）陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。原文
不但大便溏為胃未實，即使不大便，而見脅下硬滿、嘔與舌胎之證，則少陽為多，亦當從小柴胡湯分解陰陽，則上下通和，濈然汗出，而胎、嘔、脅滿之外證一時俱解矣。既云津液得下，則大便自行，亦可知矣。此一和而表裡俱徹，所以為貴也。
上焦得通，津液得下八字，關係病機最切。風寒之邪，協津液而上，聚於膈中，為喘，為嘔，為水逆，為結胸，常十居六七。是風寒不解，則津液必不得下。倘誤行發散，不惟津液不下，且轉增上逆之勢，愈無退息之期矣。此所以和之於中，而上焦反通也。至於雜病項中，如痰火、哮喘、咳嗽、瘰癧等證，又皆火勢薰蒸日久，頑痰膠結經隧，所以火不內熄，則津液必不能下灌靈根，而清華盡化為敗濁耳。夫人之得以長享者，惟賴後天水穀之氣，生此津液，津液結則病，津液竭則死矣。
故治病而不知救人之津液者，真庸工也。
論太陽陽明、少陽陽明，原有可下之證
（3）問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中躁煩實，大便難是也。原文
注謂脾約乃太陽之邪，徑趨入胃，而成胃實，貽誤千古。詳後答門人問脾約論。
附少陽轉陽明二證
此與陽明兼帶少陽之症迥殊，故另揭出
少陽陽明者，發汗利小便已，胃中躁煩實，大便難是也。陽明原文
病已傳到少陽經，而去陽明經遠矣。乃從少陽經治法，發汗利小便已，其人方才胃中躁煩實。大便難者，是少陽重轉陽明，而成可下之一證也。
服柴胡湯已，渴者屬陽明也，以法治之。少陽原文，此條亦互上條之意，解見少陽。
附太陰轉陽明一證
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃，至七八日，大便硬者，為陽明病也。太陰原文
脈浮而緩，本為表證，然無發熱惡寒外候，而手足自溫者，是邪已去表而入里。其脈之浮緩，又是邪在太陰，以脾脈主緩故也。邪入太陰，勢必蒸濕為黃，若小便自利，則濕行而發黃之患可免。但脾濕既行，胃益乾燥，胃燥則大便必硬，因復轉為陽明內實，而成可下之證也。
附少陰轉陽明一證
少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。少陰原文
少陰之證，自利者最多。虛寒則下利清穀，滑脫則下利膿血，故多用溫法。此以六七日不大便而腹脹，可見熱邪轉歸陽明，而為胃實之證，所以宜於急下也。
附厥陰轉陽明之證
下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。厥陰原文
下利則熱不結，胃不實，何得譫語耶？此必邪返於胃，內有燥屎，故雖下利而結者自若也。半利半結，所以不宜大承氣，而宜於小承氣，微動其結耳。
附答客難大意
客有熟仲景之書者，難昌曰：所分陽明三篇，將仲景陽明證中七十四條收盡無遺，大開後人眼目，可謂智矣。只是過矜其智，而掩昔賢之長，鄙見微有不滿耳。昌曰：余何敢哉！客曰：王叔和當日編次陽明一經，首列問有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明者何也？仲景答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥，大便難是也。
聖言煌煌，子既遵其例，何反後其文耶？昌曰：三段揭首，叔和已誤，曷可再誤？昌分三篇，不從茲起見也。三篇舉以統括七十餘條之義，若叔和所列，不過是絕無僅有之一證，以冠篇首，則陽明一經之大旨盡矣。此無難辨者，蓋當日之問，乃問三陽經中可下之證，所以答云，太陽陽明之可下者，除是脾約；少陽陽明之可下者，除是發汗、利小便已，胃中燥，大便難。舍此二證，則太陽、少陽必無一定之下法矣。
今分三篇，以明太少二陽之不可下，乃以可下之條，混引其端，昌之所不敢出也。又況少陽陽明，所謂發汗利小便已，胃中燥，大便難者，乃是病邪已去陽明，全入少陽，及發汗利小便後，少陽症亦盡罷，其邪不入三陰，重複轉到陽明，所以名為少陽陽明，與始先病在陽明，略兼少陽一二者，有何干涉哉？客始為之心折。
附答門人奇問
門人問：治傷寒之法，軌則雖多，必有精一之理可以貫徹終始者，請吾師試舉一言以蔽之，可乎？余曰：傷寒之變，千蹊萬徑，如之何其可以一言括耶？門人曰：如痘疹秘訣，謂起先開盤時，要有根腳，有根腳則漿成；及至灌膿時，要無根腳，無根腳則毒化。此亦片言居要者，吾師曷不仿而言之？余笑曰：若是則姑擬一言，以答子之奇問，亦無難者。凡治傷寒之訣，起先惟恐傳經，傳經則變生；其後惟恐不傳經，不傳經則勢篤。
此二語不識可括其義否？門人躊躇曰：起先惟恐傳經韙矣，其後惟恐不傳經之說大奇且大創，未之前聞也。余曰：仲景言之再四，但子輩雙眸未炯，見同未見耳，何奇創之有耶？仲景云：陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。
蓋陽明之脈行身之前，邪入其經，則有前經、後經相傳之次第；而陽明之府，乃中州之胃，為水穀之海，藏府經脈之總司，邪入其中，則無復傳次之可言，所以惟有下奪一法，奪其土而邪自不留耳。此仲景於陽明經內，特挈不傳之妙理也。
又云陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病經十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無餘證者，與麻黃；若不尿，腹滿加噦者不治。此一段至理，千古無人看出，總不識其所言者何事。
詎知脈弦浮大而氣反短，連腹都滿者，邪不傳也；脅下及心痛，乃至久按之氣不通者，邪不傳也；鼻乾，不得汗，嗜臥，表裡俱困，乃至一身及面目悉蒸為黃者，邪不傳也；小便難，有潮熱，時時噦者，胃熱熾盛，上下道窮，邪不傳也；耳前後腫，刺之小差者，內邪不傳，乃至外抉其血亦不散，但其腫小差也；外不解，過經十日，留連極矣。
所謂萬物所歸，無所復傳者，原為美事，孰知病邪歸之而不傳，反成如此之危候耶！要知陽明之邪，來自太陽，去自少陽，所以脈續浮者，與小柴胡湯推其邪，使速往少陽去路也；脈但浮，無餘症者，與麻黃湯推其邪，使速還太陽來路也。若不尿，腹滿，則胃邪內壅，不下行矣；而更加噦，則胃氣將竭，愈上逆矣，再有何法可以驅其邪而使之傳哉？又云太陽病十日已去，脈浮細而嗜臥者，外解已也。
設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯；見脈浮細而嗜臥，邪已盡傳於外而解散者，方可無慮。設胸滿脅痛，則當與小柴胡湯推之，速往少陽而出；設脈但浮，無餘症，則當與麻黃湯推之，速往太陽而出，是皆惟恐其邪之不傳，暗伏危機也。必識此意，然後始識仲景用藥之故。
不然，豈有十餘日後而無故張皇，反用麻黃湯之理哉！凡此皆因太少二陽與陽明連貫，故用表法，所謂從外入者，驅而出之於外也。復有表裡陰陽之間，正已虛而邪不盡，無可速傳之候，仲景用法，悉從外邪不能傳出起見。如：太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解。
設不振慄，則邪不能傳之於表，而無從得汗可知也。然既云陰陽兩停，其傳表傳裡未可預定，所以惟陽脈微者，方是邪不能傳表，當從汗之而解；惟陰脈微者，方是邪不能傳裡，當從下之而解，此其故，甚可思也。若非邪住不傳之候，則陽脈微者，當補其陽；陰脈微者，當補其陰矣。
豈有反汗之而傷其陽，下之而傷其陰之理哉！又如：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡症仍在者，先與小柴胡湯。服之本當蒸蒸而振，卻發熱汗出而解矣。乃反加嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，此邪因屢下而入里已深，非一柴胡湯可以盡提之，傳出於表，必再與大柴胡湯分提表裡之邪。陽邪傳陽，陰邪傳陰，一舉而分解之，始為合法。
不然，豈有嘔急、郁煩，表症轉增，反行兼解其里之理哉！又如：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結。乃是說陽分之邪微微結聚，不能傳出於表裡，故本文即繼之曰必有表，復有里也，其旨甚明也。末云可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解，即前證過經十餘日，用大小柴胡分提使傳之法也。乃知舍此更無可使其傳矣。
又如：發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹。此邪退正虛，而餘邪阻滯，不能傳散，以致無可奈何也。此時將汗之乎？下之乎？和之乎？溫之乎？仲景巧用梔子豉湯，湧載其餘邪於上，俾一吐而盡傳無餘。設非此一法從高而越，有殆而已矣。又如：云食谷則噦；不能食，攻其熱則噦；欲飲水者，與水則噦；不能食者，與水則噦，何其言之不一耶？皆是為胃氣虛寒，餘邪不能傳散者，致其叮嚀也。
更有谷癉一證，邪熱在胃，不能傳出，反蒸食而發黃；固瘕一證，胃氣虛寒，水停不行，反滲大腸而瘕泄。此三證者，仲景但言證，而不言治，學者倘不透此一關，果何從而施治耶？是則邪之傳與不傳，所關如此甚鉅。乃治傷寒家，初不量邪勢之淺深，胃氣之厚薄，而貿貿以從事也，實由先聖法則，未經昔賢闡繹，後學漫無入路耳。
夫足太陽膀胱，足陽明胃，足少陽膽，皆府也，何必獨歸陽明始不傳耶？蓋膀胱主出，胃主納，膽不主出納，所以惟陽明胃為藏納之地，具載物之體，傳經之邪，必歸陽明始能消之。若夫胃土告困，不能消邪，則在府之邪，漫無出路，久之必漸積於本經，其脈必仍轉為浮。所以仲景云脈續浮者，與柴胡湯。
此中復有奧義，其義維何？即必有表，復有里之說也。胡用柴胡湯提出少陽，俾循經次而傳太陰、少陰、厥陰，以盡其邪，乃始得以無患耳。若但浮，無餘證，則是有表無里，只用麻黃湯提出太陽，其邪立解，不勞餘力矣。
得仲景之神者，目擊道存，即如天以四時成歲，中土各旺於季月之末，然後木庇其根，火收其焰，金銷其肅，水藏其瀾，使非傳之中土，則木火金水不相連貫，何以化機盈眸不息乎？人之飲食入胃，清氣升而濁氣降，渣滓不留者，其妙惟在於傳。設一日不傳，則積滯而不能化矣。
至於仙家攢簇五行，東三南二，木火相戀，歸於中土；西四北一，金水相親，歸於中土。其妙更在於不傳，設傳則流散而不能造矣。然則中土之傳與不傳，足盡天人之蘊，又何疑於醫事哉？門人爽然曰：似此剔出傷寒神髓以立言，數之可千，推之可萬，恍疑身陟天星津，炯炯光芒，流射肺腑矣，請名之曰伐髓迪光論。
門人問：脾約一症，胃強脾弱，脾不為胃行其津液，如懦夫甘受悍妻之約束，寧不為家之索乎？余曰：何以見之？曰：仲景云，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便為難，其脾為約，麻仁丸主之，以是知胃強脾弱也。余曰：脾弱即當補矣，何為麻仁丸中反用大黃、枳實、厚朴乎？子輩日聆師說，而腹笥從前相仍之陋，甚非所望也。仲景說胃強，原未說脾弱，況其所謂胃強者，正是因脾之強而強。
蓋約者，省約也。脾氣過強，將三五日胃中所受之谷，省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，致令腸胃中之津液日漸乾枯，所以大便為難也。設脾氣弱，即當便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾弱不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之谷耶？在陽明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬後溏，不可妄攻；若欲攻之，先與小承氣，試其轉失氣，方可攻，皆是慮夫脾氣之弱，故爾躊躇也。
若夫脾約之症，在太陽已即當下矣，更何待陽明耶？子輩傅會前人，以脾約為脾弱，將指吳起之殺妻者為懦夫乎？有悖聖言矣。
門人又問曰：今乃知脾約之解矣。觸類而推，太陽陽明之脾約，與少陽陽明之胃中躁煩實、大便難者，同是一症，此其所以俱可攻下耶！余曰：是未可言觸類也。因難之曰：邪熱自太陽而陽明而少陽，為日既久，爍其津液，大便固當難矣。其在太陽，方病之始，邪未入胃，何得津液即便消耗，而大腸燥結耶？且太陽表邪未盡，又何不俟傳經即亟亟潤下，而自犯太陽之禁耶？門人不能對。
因誨之曰：脾約一症，乃是未病外感之先，其人素慣脾約，三五日一次大便者，乃至感受風寒，即邪未入胃，而胃已先實，所以邪至陽明，不患胃之不實，但患無津液以奉其邪，立至枯槁耳。仲景大變太陽禁下之例，而另立麻仁丸一法以潤下之，不比一時暫結者，可用湯藥盪滌之耳。此義從前瞶瞶，凡遇素成脾約之人，亦必俟經盡方下，百無一生矣！故因子問而暢發之。
附問難門人大意
暇日門人聚談仲景制方之妙，主伯亞旅，天然一定。因問曰：仲景於太陽經中，有兼帶陽明經者，其風傷衛，則桂枝中加葛根；其寒傷營，則麻黃湯中加葛根。有兼帶少陽經者，其風傷衛，則桂枝湯中加柴胡；其寒傷營，則麻黃湯中加柴胡，合、並之病亦然。是則陽明經以葛根為主藥，少陽經以柴胡為主藥矣。
乃少陽經專用小柴胡湯，而陽明一經全不用葛根湯者何耶？門人不能對。因誨之曰：此有二義：太陽而略兼陽明，則以方來之陽明為重，故加葛根；陽明而尚兼太陽，則以未罷之太陽為重，故不用葛根。且陽明主肌肉者也，而用葛根大開其肌肉，則津液盡從外泄，恐胃愈燥而陰立亡，故不用者，所以存津液耳。本經前條有云，陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。
太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。是陽脈實者，且不可過汗，其陽脈微者，又當何如耶？仲景所以陽明諸症，全不用葛根之意，益彰彰矣。小兒布痘見點之時，第一戒用葛根，用之則肌竅盡開，一齊擁出。昔賢云見點之後，忌用升麻湯，以升麻湯中有葛根耳。後人誤謂見點後忌用升麻，至於葛根反恣用無忌。
只遺一湯字，而葛根等兔脫，升麻等雉罹，兒命遭枉，等恆河沙數矣。因與治傷寒，濫用葛根，劫人津液者，並舉示戒焉。