《尚論篇》~ 卷三 (9)
卷三 (9)
1. 痰病
概自傷寒失傳，後人乃以食積、虛煩、痰飲、腳氣，牽合為類傷寒四證。此等名目一出，凡習傷寒之家，苟簡粗疏，已自不識要妙。況復加冬溫、溫病、寒疫、熱病、濕溫、風溫、霍亂、痙、內癰、畜血，為類傷寒十四證。頭上安頭，愈求愈失，茲欲直溯淵源，不得不盡闢歧派。
蓋仲景於春夏秋三時之病，既以冬月之傷寒統之，則十四證亦皆傷寒中之所有也。若諉之局外，漫不加察，至臨模糊，其何以應無窮之變哉？昌於春夏病中，逐段拈出，茲於三陽經後，特立痰病一門。凡痰飲素積之人，有挾外感而動者，有不由外感而自動者，仲景分別甚明。
挾外感之邪，摶結胸脅，三陽篇中已致詳矣。此但舉不由外感之痰病，昭揭其旨，俾學者辨證以施治焉耳。
（1）病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。諸亡血虛家不可與。原文
寒者，痰也。痰飲內動，身必有汗，加以發熱惡寒，全似中風。但頭不痛，項不強，此非外入之風，乃內蘊之痰，窒塞胸間，宜用瓜蒂散以湧出其痰也。
（2）病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蛔。原文
寒亦痰也，此即上條之互文。上條辨非桂枝之證，此條辨不可發汗。蓋痰從內動，無外感與俱，誤發其汗，必至迷塞經絡，留連不返，故示戒也。設兼外感，如三陽證中諸條，則無形之感，挾有形之痰，結於一處，非汗則外邪必不解，即強吐之，其痰飲亦必不出，所以小青龍一法，卓擅奇功耳。此言有痰無感，誤發其汗，重亡津液，即大損陽氣，其人胃冷而吐蛔，有必至也。
（3）病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心中滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。原文
手足厥冷，與厥陰之熱深、厥深相似，其脈乍緊，則有時不緊，殊不似矣。可見痰結在胸，故滿煩而不能食，亦宜瓜蒂散為吐法也。
合三條，總見痰症可吐不可汗。合食積、虛煩、腳氣四證論之，勿指為類傷寒，但指為不可發汗，則其理甚精。蓋食積胸中，陽氣不布，更發汗則陽氣外越，一團陰氣用事，愈成危候。虛煩則胃中津液已竭，更發汗則津液盡亡矣。腳氣即地氣之溫邪，從足先受者，正濕家不可發汗之義耳，奈何舍正路而趨曲徑耶？
門人問曰：吾師於三陽證中，挈出合病、並病、壞病、痰病之條，可謂暗室一燈，炯然達旦矣，但不識陽明何以無壞病耶？答曰：陽明之誤治最多，其脈證固當辨別，但不得以壞病名之也。蓋陽明原有可汗、可下之條，汗下原不為大逆，且誤在汗，當不誤在下矣；誤在下，當不誤在汗矣。
即使汗下、燒針屢誤，其病亦止在胃中，原有定法可施，與壞證無定法之例，微有不協，此壞病所以不入陽明耳。
白話文：
痰病的討論，起源自對傷寒理論的誤解，後世醫家將食積、虛煩、痰飲、腳氣等病症，歸類為類似傷寒的四大證狀。這些名詞的出現，使得學習傷寒的醫者，因為簡略粗淺的理解，已經無法掌握其精髓。更進一步加上了冬溫、溫病、寒疫、熱病、濕溫、風溫、霍亂、痙、內癰、畜血等，成為類似傷寒的十四種病症。這種疊牀架屋的方式，讓我們在尋求真理的路上，越來越遠離目標。為了追溯根源，我們必須摒棄這些偏頗的分類。
張仲景在春夏秋季的疾病中，將冬季的傷寒作為統一的範疇，那麼這十四種病症也都是在傷寒的範疇之內。如果將它們排除在外，不加以細致觀察，到了臨牀時，怎麼能應對無窮的變化呢？我在春夏季節的疾病中，逐段挑選出相關的內容，在三陽經之後，特別設立了痰病的一門。對於那些長期積存痰飲的人，有的是由外部感染引起的，有的則不是由外部感染而自然產生的，張仲景在這方面區分得很清楚。
由外部感染引發的病邪，結於胸脅之間，三陽篇中已有詳細的描述。這裡只提到了不由外部感染引起的痰病，明確揭示其核心，使學者能夠根據病症進行治療。
(1) 病情表現為桂枝證的狀態，但頭部不痛，頸項不僵硬，脈象微弱浮動，胸部感覺堅硬，氣體向上衝到咽喉，呼吸困難，這是胸中有寒的表現，應該使用催吐法，宜使用瓜蒂散。但是對於失血和體虛者不宜使用。
寒，就是痰。痰飲在體內活動時，身體一定會出汗，再伴隨發熱和畏寒，完全像是得了中風。但頭部不痛，頸項不僵硬，這不是外部進入的風邪，而是體內的痰，堵塞了胸腔，應該使用瓜蒂散來催吐出痰。
(2) 病人感到寒冷，又被發汗，胃部會變得冰冷，必定會嘔吐蛔蟲。
寒也是痰，這就是前一條的相互印證。前一條辨別的不是桂枝證，這一條辨別的是不能發汗的情況。痰從內部活動，沒有外部感染一同存在，錯誤的發汗，必然導致經絡被阻塞，痰留滯而不去，因此這裡提醒我們。如果同時有外部感染，就像三陽證中的多條情況，那麼無形的感染，與有形的痰結合在一起，如果不發汗，外部的病邪肯定不會消除，即便強行催吐，痰飲也不一定會排出，所以小青龍湯的療法，在這裡顯現出奇效。這裡說的是隻有痰而無感染的情況，錯誤的發汗，嚴重喪失津液，即大損陽氣，病人會胃部冰冷而嘔吐蛔蟲，這是必然的結果。
(3) 病人手足冰冷，脈搏偶爾緊繃，病邪結於胸中，心中滿悶煩躁，餓卻無法進食，病根在胸中，應當使用催吐法，宜使用瓜蒂散。
手足冰冷，與厥陰的熱深、厥深的表現相似，脈搏偶爾緊繃，卻有時候不緊，與厥陰的表現截然不同。可以看出痰結在胸，因此病人滿悶煩躁無法進食，同樣適合使用瓜蒂散進行催吐。
綜合以上三條，總體看來痰病適合催吐而不適合發汗。與食積、虛煩、腳氣四種病症一起討論，不要將它們視為類似傷寒，而應當指出它們不適合發汗，這樣道理就非常精確了。因為食積在胸中，陽氣無法正常運行，如果再發汗，陽氣就會外泄，陰氣佔據主導，病情會更加危險。虛煩的情況下，胃部的津液已經枯竭，再發汗，津液就會完全流失。腳氣，即地氣帶來的溫熱邪氣，從腳部開始影響的，正是濕邪不適合發汗的道理，為什麼要放棄正確的道路，而去走彎路呢？
學生問道：老師在三陽證中，挑選出了合病、並病、壞病、痰病等條款，可以說是在黑暗中點亮了一盞燈，清晰地照亮了整個夜晚。但是我不明白，為什麼陽明證中沒有提到壞病呢？回答說：陽明證的誤治情況最多，其脈象和症狀當然需要辨別，但不能用壞病來命名。因為陽明證本就有可以發汗、可以攻下的條款，發汗或攻下原本不會造成極大的逆轉，並且如果在發汗上犯錯，就不會在攻下上犯錯；如果在攻下上犯錯，就不會在發汗上犯錯。
即使發汗、攻下、燒針多次失誤，病情也只是停留在胃中，仍然有固定的法則可以應對，與壞病無固定法則的情況有些不同，這就是壞病不包含在陽明證中的原因。
學生再次問道：對於陽明證誤治的固定應對法則，可以告訴我們嗎？回答說：張仲景曾說，陽明證，脈象浮緊，咽乾口苦，腹部滿脹且喘息，發熱汗出，不畏寒反而怕熱，全身沉重；如果發汗，就會焦躁不安，心慌意亂，甚至胡言亂語；如果再加燒針，必然會驚恐不安，煩躁無法入睡；如果攻下，就會導致胃部空虛，外邪擾動膈肌，心中悶悶不樂，舌苔厚膩，這種情況下宜使用梔子豉湯。
從誤汗、誤燒針的後果看，煩躁、驚恐、胡言亂語、失眠，只是邪氣在胃中，擾亂了津液，與亡陽證狀不同。從誤攻下的後果看，外邪擾動膈肌，心中悶悶不樂，只是熱邪上升到膈肌，心臟受到壓迫而不安，與結胸證狀不同。因此，遵循《黃帝內經》中“高者越之”的原則，使用梔子豉湯來排出邪氣，這難道不是在無定法中的定法嗎！