喻昌

《尚論篇》~ 卷三 (6)

1. 合病

按：太陽與陽明合病，陽明與少陽合病，俱半兼陽明，所以胃中之水穀不安，而必自下利。其有不下利者，亦必水飲上越而嘔，與少陽一經之證，乾嘔者大不同也。或利、或嘔，胃中之真氣與津液俱傷，所以亟須散邪以安其胃。更慮少陽勝而陽明負，即當急下以救陽明，其取用大承氣湯，正迅掃外邪，而承領元氣之義也。設稍牽泥，則脈之滑數必轉為遲軟，下之無及矣，微哉危哉！

（8）三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。原文

（9）三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗者，白虎湯主之。原文

三陽合病，五合之表裡俱傷，故其脈浮大，其證欲眠，而目合則汗，中州之擾亂可知矣。此時發汗則偏於陽，而陽明之津液倍竭，故譫語益甚，將成無陽之證也。下之則偏於陰，而真陽以無偶而益孤，故手足逆冷而額上生汗，將成亡陽之證也。既不宜於汗下，惟有白虎一湯，主解熱而不礙表裡，在所急用。

然非自汗出，則表猶未解，尚未可用。此證夏月最多，當與痙濕暍篇參看。

按：三陽經之受外邪，太陽頭疼，腰脊痛；陽明目痛，鼻乾，不眠；少陽寒熱往來，口苦嘔渴，各有專司。合病者，即兼司二陽、三陽之證也。仲景但以合之一字括其義，而歸重在下利與嘔喘胸滿之內症。蓋以邪既相合，其人腹內必有相合之徵驗故也。

後人於此等處，漫不加察，是以不知合病為何病耳！再按：少陽篇第九條云，傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之一條，其證全是太陽與少陽合、並之病，但內無下利，其嘔復微，即不謂之合病。心下支結，又與心下痞硬，時如結胸者不同，即不謂之並病。

乃知合、並之病，重在內有合、並之微驗，非昌之臆說矣。

後人謂三陽合病，宜從中治，此等議論，似得仲景表邪未散用小柴胡湯，裡熱已極用白虎湯之旨，然未可向癡人說夢也。設泥此，則仲景所用麻黃湯、大承氣湯之妙法，萬不敢從矣。噫！吾安得盡闢捷徑為周行也哉！

白話文：

合病

太陽與陽明、陽明與少陽同時患病，都兼有陽明經症狀，所以胃裡的水谷消化不良，必然腹瀉。如果沒有腹瀉，也一定會有水飲逆流而嘔吐，這和少陽經單獨發病的乾嘔症狀大不相同。無論是腹瀉還是嘔吐，都代表胃部的真氣和津液受損，因此必須迅速驅散邪氣以安撫胃氣。更要擔心的是少陽經邪氣盛而陽明經虛弱，就應該緊急攻下以救治陽明經，使用大承氣湯正是迅速清除外邪，扶持元氣之意。如果處理稍有不當，原本滑數的脈象就會轉變為遲緩軟弱，瀉下治療也就無效了，這非常危險！

三陽經同時患病，脈象浮大有力，上關脈跳動有力，病人只想睡覺，閉上眼睛就會出汗。

三陽經同時患病，腹部脹滿，身體沉重，難以翻身，嘴巴感覺麻木，臉色污穢，神志不清，尿失禁。發汗治療則神志不清加重；瀉下治療則額頭出汗，手腳冰冷。如果病人自汗，則用白虎湯治療。

三陽合病，五臟六腑的表裡都受損，所以脈象浮大，病人想睡覺，閉眼就出汗，可見中焦的紊亂程度。此時發汗治療偏向於溫陽，而陽明經的津液更加枯竭，所以神志不清更加嚴重，將會發展成無陽證。瀉下治療偏向於寒涼，而真陽之氣失去溫煦，更加孤獨，所以手腳冰冷，額頭出汗，將會發展成亡陽證。既然發汗和瀉下都不適合，只有白虎湯，可以解熱而不妨礙表裡，是急需使用的方劑。

但是，如果不是自汗，就說明表邪尚未解除，還不能使用白虎湯。這種病症在夏季最多見，應該參考痙濕暍篇。

三陽經受邪氣侵犯，太陽經則頭痛，腰脊疼痛；陽明經則眼睛痛，鼻乾，失眠；少陽經則寒熱往來，口苦嘔渴，各有其獨特的症狀。合病就是兼有二陽或三陽的症狀。張仲景只用「合病」一詞概括其義，而重點在腹瀉、嘔吐、胸悶等內在症狀。因為邪氣互相結合，病人的腹內必然有相應的症狀。

後人對此認識不足，所以不知道合病是什麼病。再說，少陽篇第九條記載：傷寒六七天，發熱，微微惡寒，四肢關節疼痛，微微嘔吐，心下痞滿，外證未除，用柴胡桂枝湯。其症狀完全是太陽和少陽合病，但沒有腹瀉，嘔吐也輕微，所以不能稱為合病。心下痞滿與心下痞硬，如同結胸一樣的症狀不同，所以也不能稱為並病。

由此可知，合病和並病，關鍵在於內在有合並的症狀，不是隨意臆斷的。

後人認為三陽合病，應該從中間調治，這種說法似乎理解了張仲景表邪未散用小柴胡湯，裡熱已極用白虎湯的用意，但卻是不可靠的。如果拘泥於此，那麼張仲景所用的麻黃湯、大承氣湯的妙法，就萬萬不敢使用了。唉！我怎麼能完全開闢捷徑，周全地闡述呢！