《尚論篇》~ 卷一 (19)
卷一 (19)
1. 太陽經中篇
（28）作寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。原文
此條痞證，傷寒與中風互言。大意具見下利完穀、腹鳴、嘔煩，皆誤下而胃中空虛之互詞也。設不知此義，以為結熱而復下之，其痞必益甚，故重以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因。方用甘草瀉心湯者，即生薑瀉心湯除生薑、人參不用，而倍甘草、乾薑也。客邪乘虛結於心下，本當用人參，以誤而再誤，其痞已極，人參仁柔，無剛決之力，故不用也。
生薑辛溫，最宜用者，然以氣薄主散，恐其領津液上升，客邪從之犯上，故倍用乾薑代之以開痞。而用甘草為君，坐鎮中州，庶心下與腹中漸至太寧耳。今人但知以生薑代乾薑之僭，孰知以乾薑代生薑之散哉？但知甘草增滿，孰知甘草能去滿哉？
（29）傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯；攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。原文
大下之後復發汗，先里後表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當用桂枝解肌之法，先解其外。外解已後，乃以大黃黃連瀉心湯攻去其心下之痞也。
（30）脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。原文
傷寒脈浮而緊，即不可下，誤下而緊反入里，則寒邪轉入轉深矣，故作痞。外邪與內飲摶結，故心下滿硬。若按之自濡而不滿硬，則證不挾飲。其所挾者，乃身中之陰氣，上逆而痞聚於心下也。陰氣上逆，惟苦寒可瀉之，上條大黃黃連瀉心之法即為定藥。若惡寒汗出，前方必加入附子，以救陽虛。
蓋否者，乾往居內，坤往居外，所以宜切陰盛陽微之慮。今惡寒汗出，其事著矣，故三黃湯內另煎附子汁和服，以各成其事，而共成傾否之功。即一瀉心方中，其法度森森若此。
（31）傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯。原文
半段當節入《少陽篇》中，因有半夏瀉心湯之法，不便分析，故錄全文
上篇論結胸有陽明之兼證矣，此復論結胸及痞有少陽之兼證。見五六日嘔而發熱為少陽之本證，然太陽未罷亦間有之，所以陽明致戒云：嘔多雖有陽明證，不可攻，以嘔屬太陽故也。且發熱而非往來之寒熱，尤難辨識。果系少陽證，則太陽證將罷，不似陽明之不可攻。若系太陽遷延未罷，誤下即成痞結，其為逆更大矣。
白話文：
太陽經中篇
（28）有人患寒邪引起的感冒，醫生卻用下瀉的方法治療，結果病人腹瀉不止，持續好多天，吃下去的食物無法消化，肚子裡咕嚕作響，心窩處脹硬滿滿的，想吐，心裡煩躁不安。醫生見他心窩脹硬，以為病沒治好，又再次用下瀉的方法，結果脹硬更嚴重了。這並不是因為體內有熱結，而是因為胃裡虛弱，外邪上逆，所以才導致心窩脹硬，因此用甘草瀉心湯治療。
這條記載的痞證，傷寒和中風是互通的說法。主要意思就是腹瀉不止、食物消化不良、腹鳴、嘔吐煩躁，這些都是因為錯誤地使用了瀉下法，導致胃中空虛所造成的症狀。如果不知道這個道理，誤以為是熱結而再次使用瀉下法，那麼脹硬的症狀一定會加重，所以文中特別強調胃中虛弱，外邪上逆才是致病的原因。處方使用甘草瀉心湯，是將生薑瀉心湯中的生薑、人參去除不用，而將甘草、乾薑的用量加倍。外邪乘虛而入，結聚於心窩，本來應該使用人參，但因為已經錯誤治療過一次，痞證已經很嚴重了，而人參藥性平和，缺乏強烈的攻邪之力，所以不用。
生薑辛溫，是最適合使用的藥物，但是因為它的藥力較弱，容易使體液上湧，外邪可能隨之犯上，所以用乾薑代替，加倍用量來開通痞證。而用甘草做主藥，鎮守中焦，這樣心窩和肚子裡的症狀就能逐漸平息。現在的人只知道用乾薑代替生薑是錯誤的，卻不知道用乾薑代替生薑散邪也是不妥當的；只知道甘草增量可以去滿，卻不知道甘草本身就有去除脹滿的作用。
（29）傷寒病經過大量瀉下後，又再次發汗，導致心窩脹硬，並且畏寒，這是因為表邪未解，不能攻治痞證，應該先解表，表邪解了才能攻治痞證。解表，用桂枝湯；攻治痞證，用大黃黃連瀉心湯。
大量瀉下之後又發汗，先治裡後治表，治療順序顛倒錯誤。寒邪已經深入內裡，結聚在心窩，症狀又伴有畏寒，表明表邪並未因發汗而減弱，所以不能再攻治痞證，應該用桂枝湯解表，先解除外邪。外邪解除後，再用大黃黃連瀉心湯攻治心窩的痞證。
（30）脈象浮而緊，卻又使用了瀉下法，導致緊脈內陷，而出現痞證。按壓腹部感覺柔軟，只是氣滯引起的痞證。心窩脹硬，按壓感覺柔軟，脈象在關脈處浮的，用大黃黃連瀉心湯治療。心窩脹硬，又伴有畏寒出汗，用附子瀉心湯治療。
傷寒脈象浮而緊，就不能使用瀉下法，錯誤使用瀉下法導致緊脈內陷，寒邪就會轉入更深，因此出現痞證。外邪和內在的寒飲凝聚在一起，所以心窩部位脹滿堅硬。如果按壓感覺柔軟而不堅硬，說明病情中沒有寒飲。它所伴隨的是體內陰氣上逆，聚集在心窩而形成痞證。陰氣上逆，只有苦寒的藥物才能瀉掉它，上文提到的用大黃黃連瀉心湯的方法就是確定的治療方法。如果伴有畏寒出汗，就要在前方中加入附子，以救治陽氣虛弱。
總之，陰盛陽衰的情況要特別注意。現在畏寒出汗，情況已經很明顯了，所以將附子另煎取汁和藥一起服用，這樣就能各司其職，共同完成治療的效果。即使是一個瀉心湯方，其治療方法也是如此嚴謹。
（31）傷寒五六天，嘔吐發熱，是柴胡湯的主治證候，但卻用其他的瀉下藥物治療，柴胡證候仍然存在，就再次使用柴胡湯。雖然已經用過瀉下藥，但不算逆治，病症會逐漸好轉，然後發熱出汗而痊癒。如果心窩部位脹滿堅硬疼痛，這是結胸，用大陷胸湯治療；如果只是脹滿而不疼痛，這是痞證，柴胡湯不適合使用，應該用半夏瀉心湯。
這一段內容應該放在少陽篇裡，因為裡面提到了半夏瀉心湯的用法，不便在此分析，所以全文錄入。
前面已經討論過結胸有陽明病的兼證，這裡再次討論結胸和痞證有少陽病的兼證。五六天嘔吐發熱是少陽病的本證，但太陽病未癒時也可能出現這種情況，所以陽明篇中告誡：即使嘔吐很多，有陽明病的症狀，也不能攻治，因為嘔吐屬於太陽病的症狀。而且發熱又不是往來寒熱，更難辨別。如果確實是少陽病，那麼太陽病將要痊癒，不像陽明病那樣不能攻治。如果是太陽病遷延未癒，誤用瀉下藥就會形成痞證結胸，這逆治的程度就更大了。