《尚論篇》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 合病
合病者，兩經之證各見一半，如日月之合朔，如王者之合圭璧，界限中分，不偏多偏少之謂也。
（1）太陽病，項背強𠘧𠘧，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。原文
（2）太陽病，項背強𠘧𠘧，無汗，惡風者，葛根湯主之。原文
二條以有汗、無汗定傷風、傷寒之別。蓋太陽初交陽明，未至兩經各半，故仲景原文不用合病二字。然雖不名合病，其實乃合病之初證也。𠘧𠘧者，頸不舒也。頸屬陽明，既於太陽風傷衛證中，才見陽明一證，即於桂枝內，加葛根一藥；太陽寒傷營證中，才見陽明一證，即於麻黃內，加葛根一藥，此大匠天然不易之彀率也。然第二條不用麻黃全方加葛根，反用桂枝全方加麻黃、葛根者，則並其巧而傳之矣。
白話文：
（1）當出現太陽經的病症時，如果病人的脖子和背部感到僵硬不適，且出乎意料地伴有出汗和畏風的症狀，這時適用的方劑是[桂枝加葛根湯]。
（2）同樣是太陽經的病症，假使病人脖頸和背部僵硬，但沒有出汗，並且畏懼風寒，這種情況下，應該使用[葛根湯]作為治療方劑。
這兩條描述根據有無出汗的特徵，來區分風邪侵襲（傷風）和寒邪束表（傷寒）的不同。當太陽經的病狀剛開始影響到陽明經，還未達到兩經症狀各佔一半的程度，張仲景在原著中並未直接使用「合病」這個詞彙。然而，儘管未明確稱之為合病，實際上這已經是兩經同時受病初期的表現了。「𠘧𠘧」是指脖子不舒暢的狀態。脖子屬於陽明經的範疇，因此，在太陽經遭受風邪侵犯、防衛系統受損（風傷衛）的症狀中，一旦發現陽明經的跡象，就在原本的[桂枝湯]基礎上添加[葛根]這一味藥；同樣地，在太陽經遭受寒邪侵犯、營養系統受損（寒傷營）的症狀中，一旦發現陽明經的症狀，就將[麻黃湯]中的麻黃與[葛根]一同加入，這樣的配伍方法是高明醫家遵循的固定原則。然而，在第二條中，並未直接使用含有[麻黃]的全方再加葛根，而是選用了包含[桂枝]的全方，再加上麻黃和葛根，這裡展示的是更加細膩的處方技巧。
見寒邪既欲傳於陽明，則胸間之喘必自止，自可不用杏仁。況頸項背俱是陽位，易於得汗之處。設以麻黃本湯加葛根，大發其汗，將毋項背強𠘧𠘧者，變為經脈振搖動惕乎！此仲景之所為精義入神也。
桂枝湯、麻黃湯，分主太陽之表；葛根湯，總主陽明之表；小柴胡湯，總主少陽之表，三陽經合、並受病，即隨表邪見證多寡定方，絲絲入扣。
（3）太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。原文
（4）太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。原文
白話文：
如果寒邪想要傳入陽明經，胸口的喘息就會自然停止，也就不需要使用杏仁了。而且頸項背部都是陽位，容易出汗。如果用麻黃湯加上葛根，大量出汗，可能會導致頸項背部疼痛，甚至出現經脈震動、心神不安的情況。這正是仲景醫術精妙、入木三分的体现。
桂枝湯、麻黃湯主要針對太陽經的表證；葛根湯則主治陽明經的表證；小柴胡湯則主治少陽經的表證。三陽經互相交匯，同時受到病邪侵襲，就需要根據表證的輕重缓急，選擇合适的方剂，精准用药。
太陽經和陽明經同時發病，没有腹泻，只是呕吐，可以用葛根加半夏湯治療。
太陽經和陽明經同時發病，一定會出現腹瀉，可以用葛根湯治療。
二條又以下利、不下利辨別合病主風、主寒之不同也。風者陽也，陽性上行，故合陽明胃中之水飲而上逆；寒者陰也，陰性下行，故合陽明胃中之水穀而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯，以滌飲止嘔；若下利，則但用葛根湯，以解兩經之邪，不治利，而利自止耳。葛根湯即第一條桂枝湯加葛根，不用麻黃者是也。
（5）太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，麻黃湯主之。原文
兩經合病，當合用兩經之藥，何得偏用麻黃湯耶？此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸，陽明邪在胃，兩邪相合，必上攻其肺，所以喘而胸滿。麻黃、杏仁治肺氣喘逆之專藥，用之恰當，正所謂內舉不避親也，何偏之有？
白話文：
如果病人同時出現腹瀉和不排便的情況，就要區分是風邪還是寒邪引起的。風邪屬陽，陽氣向上，所以會導致陽明胃中的水飲上逆；寒邪屬陰，陰氣向下，所以會導致陽明胃中的水穀下瀉。如果出現上逆，就要在葛根湯中加入半夏來化解水飲止嘔；如果出現下瀉，只需服用葛根湯，就能解除兩經的邪氣，不用特別治療腹瀉，腹瀉自然就會停止。葛根湯就是第一條桂枝湯中加入葛根，但不用麻黃的藥方。
太陽經和陽明經同時生病，出現呼吸困難和胸悶，不能使用瀉下藥，應該用麻黃湯治療。
有些人可能會問，既然是兩經合病，就應該同時使用治療兩經的藥物，為什麼只用麻黃湯呢？其實這就顯示了仲景的醫術精湛。因為太陽經的邪氣在胸，陽明經的邪氣在胃，兩者互相影響，就會向上攻襲肺部，導致呼吸困難和胸悶。麻黃和杏仁是專門治療肺氣喘逆的藥物，使用它們非常合適，就像親兄弟一樣，是內舉不避親，哪裡有偏之說呢？
（6）太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯。原文
太陽陽明合病下利，表證為多；陽明少陽合病下利，里證為多；太陽少陽合病下利，半表半裡之證為多，故用黃芩、甘草、芍藥、大棗為和法也。
（7）陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，順也。負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。原文
白話文：
如果太陽病和少陽病同時發作，並且出現腹瀉，可以服用黃芩湯；如果還伴有嘔吐，就用黃芩加半夏生薑湯。
太陽病、陽明病同時發作導致腹瀉，多屬於表證；陽明病、少陽病同時發作導致腹瀉，多屬於里證；太陽病、少陽病同時發作導致腹瀉，則多半是表里兼證，因此用黃芩、甘草、芍藥、大棗調和表里。
陽明病和少陽病同時發作，必然會導致腹瀉。脈象不沉者，氣血運行順暢；脈象沉者，則氣血運行不暢，互相剋制，稱為「負」。脈象滑數者，說明有宿食積滯，需要瀉下，宜用大承氣湯。
土木之邪交動，則水穀不停而急奔，故下利可必也。陽明脈大，少陽脈弦，兩無相負，乃為順候。然兩經合病，陽明氣衰，則弦脈獨見，少陽勝而陽明負矣。下之，固是通因通用之法，而土受克賊之邪，勢必藉大力之藥，急從下奪，乃為解圍之善著。然亦必其脈滑而且數，有宿食者，始為當下無疑也。設脈不滑數而遲軟，方慮土敗垂亡，尚敢下之乎！
按：太陽與陽明合病，陽明與少陽合病，俱半兼陽明，所以胃中之水穀不安，而必自下利。其有不下利者，亦必水飲上越而嘔，與少陽一經之證，乾嘔者大不同也。或利、或嘔，胃中之真氣與津液俱傷，所以亟須散邪以安其胃。更慮少陽勝而陽明負，即當急下以救陽明，其取用大承氣湯，正迅掃外邪，而承領元氣之義也。設稍牽泥，則脈之滑數必轉為遲軟，下之無及矣，微哉危哉！
白話文：
當土和木兩種病邪相互影響時，就會導致水谷無法正常停留而迅速排出，因此必然會出現腹瀉的症狀。陽明脈象宏大，少陽脈象弦緊，如果這兩種脈象沒有互相顯示出異常，就表示病情趨向穩定。然而，當陽明經和少陽經同時患病時，如果陽明經的氣力衰退，就可能只見到弦緊的脈象，這時少陽經佔了上風，陽明經就處於劣勢了。使用下法治療，本質上是利用通導的方法來治療因通導不畅引起的病症，但對於受到克制侵襲的脾胃來說，必須使用效力強大的藥物，迅速從下方清除病邪，才是解危的好策略。然而，這種做法也必須在脈象滑且數，並且存在宿食的情況下，才可確定是適合使用下法的。如果脈象不滑不數反而遲緩柔軟，那就應該考慮脾胃機能可能已經嚴重衰敗，還敢使用下法嗎？
再說，當太陽經與陽明經合病，或是陽明經與少陽經合病時，都涉及到陽明經，因此胃中的水谷難以安定，必定會出現腹瀉。如果有不腹瀉的情況，也往往是因為水液上逆而引發嘔吐，這與少陽經单纯的乾嘔症狀大不相同。無論是腹瀉還是嘔吐，都會損傷胃中的真氣和津液，因此必須迅速驅除邪氣以安撫胃部。更要注意的是，當少陽經佔優勢而陽明經處於劣勢時，就應立即使用大承氣湯進行急下治療，這樣做的目的是為了迅速清除外部病邪，並扶持身體的元氣。如果在處理上稍有猶豫或執著，原本滑數的脈象可能會轉變為遲軟，那時再使用下法就為時已晚了，情況非常微妙且危險！
（8）三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。原文
（9）三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗者，白虎湯主之。原文
三陽合病，五合之表裡俱傷，故其脈浮大，其證欲眠，而目合則汗，中州之擾亂可知矣。此時發汗則偏於陽，而陽明之津液倍竭，故譫語益甚，將成無陽之證也。下之則偏於陰，而真陽以無偶而益孤，故手足逆冷而額上生汗，將成亡陽之證也。既不宜於汗下，惟有白虎一湯，主解熱而不礙表裡，在所急用。
然非自汗出，則表猶未解，尚未可用。此證夏月最多，當與痙濕暍篇參看。
白話文：
三陽合病，脈搏浮大，頭部緊繃，患者昏昏欲睡，閉眼就會流汗，這是中焦紊亂的表現。此時發汗偏向陽氣，會導致陽明經的津液更加枯竭，譫語加重，甚至出現無陽之症。瀉下偏向陰氣，會使真陽無所依附，更加孤虛，導致手足冰冷而額頭出汗，進而發展為亡陽之症。因此，發汗和瀉下都不適合，唯有白虎湯可以解熱，且不傷表裡，是緊急情況下的首選。
然而，若非自汗，則表證未解，不宜使用白虎湯。這種病症在夏季最常見，可以參考痙濕暍篇對照理解。
按：三陽經之受外邪，太陽頭疼，腰脊痛；陽明目痛，鼻乾，不眠；少陽寒熱往來，口苦嘔渴，各有專司。合病者，即兼司二陽、三陽之證也。仲景但以合之一字括其義，而歸重在下利與嘔喘胸滿之內症。蓋以邪既相合，其人腹內必有相合之徵驗故也。
後人於此等處，漫不加察，是以不知合病為何病耳！再按：少陽篇第九條云，傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之一條，其證全是太陽與少陽合、並之病，但內無下利，其嘔復微，即不謂之合病。心下支結，又與心下痞硬，時如結胸者不同，即不謂之並病。
白話文：
三條陽經受到外邪侵襲，太陽經會出現頭疼、腰脊疼痛；陽明經會出現目痛、鼻乾、失眠；少陽經則會出現寒熱交替、口苦、口渴，每條經脈都有其獨特的症狀。如果出現合病，就表示同時兼具兩個或三個陽經的症狀。張仲景用「合」字概括了這個概念，並將重點放在腹瀉、嘔吐、喘息、胸悶等內部症狀上。這是因為外邪相合，患者的腹內必然會有相應的徵兆。
後人對此不加探究，所以不知道合病究竟是什麼病。另外，少陽篇第九條提到，傷寒發病六七天，出現發熱、輕微惡寒、四肢關節疼痛、輕微嘔吐、心下脹痛，而外在症狀未消退的情況，可以用柴胡桂枝湯治療。這種情況屬於太陽經和少陽經同時發病，但沒有腹瀉，嘔吐也比較輕微，所以不叫合病。心下脹痛也不同於心下痞硬、如同結塊的症狀，因此也不叫並病。
乃知合、並之病，重在內有合、並之微驗，非昌之臆說矣。
後人謂三陽合病，宜從中治，此等議論，似得仲景表邪未散用小柴胡湯，裡熱已極用白虎湯之旨，然未可向癡人說夢也。設泥此，則仲景所用麻黃湯、大承氣湯之妙法，萬不敢從矣。噫！吾安得盡闢捷徑為周行也哉！
白話文：
所以明白，合病、並病的关键在于内在细微的征兆，并非妄加推测。
后人说三阳合病，应该从中间治疗，这种说法好像理解了张仲景表邪未散用小柴胡汤，里热已极用白虎汤的道理，但也不能完全照搬。如果一味固执地遵循这种理论，那么张仲景所用的麻黄汤、大承气汤等妙法就无法使用了。唉！我实在难以完全开拓捷径，遍行天下啊！