《經方例釋》~ 經方例釋中 (8)

1. 經方例釋中

〔泉案〕《論·八篇》云：太陽陽明者，脾約是也。注：邪自太陽經傳入府者，謂之太陽陽明。經曰：太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯。即此太陽陽明脾約病也。據此小承氣，亦治脾約病；脾約丸，特脾約病中之一治，非專治也。惟小承氣治脾約，故脾約丸，亦自小承氣來。

厚朴大黃湯方（《金匱要略》），治胸滿。

厚朴（一尺），大黃（六兩），枳實（四枚）

上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

厚朴三物湯方（《金匱要略》），治痛而閉。《千金》云：治腹滿氣脹。

厚朴（八兩），大黃（四兩），枳實（五枚）

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，去滓，溫服一升，以利為度。《千金》云；腹中轉動者，勿服；不動者，更服一方，加芒硝二兩。

〔案〕三物，即大承氣之去芒硝者，分兩悉與彼方同，乃腹滿痛、便閉之主方。小承氣與此同品，而不主腹滿痛者，以小承氣，大黃為君，樸為臣，枳為佐；厚朴大黃湯，黃為君，枳、樸為臣；三物樸為君，大黃為臣，枳為佐，不同其法。《綱目·三十五》腹脹脈數，厚朴三物湯，轉動更服，不動勿服。

張仲景《金匱要略》考，今《金匱》無腹脹脈數，厚朴三物主之之文。而李言之，鑿鑿可見。今《金匱》脫略不少。所云勿服，更服者，與《千金》反。《千金》云：一方加芒硝，即大承氣。《千金》列厚朴大黃湯方於痰飲云：治支飲胸滿。

四逆湯方（《傷寒論》、《玉函經》、《金匱要略》），治四肢逆冷，發熱惡寒。

甘草（二兩，炙），乾薑（一兩半），附子（一枚，生去皮，破，《傷寒》作破八片，今從《玉函》、《千金》附子去皮畢，以半兩准一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

成注：四逆者，四肢逆而不溫也。四肢者，諸陽之本，陽氣不足，陰寒加之，陽氣不相順接，是故手足不溫，而成四逆。此湯申發陽氣，卻散陰寒，溫經暖肌，是以四逆名焉。甘草味甘平。《內經》曰：寒淫於內，治以甘熱，卻陰扶陽，必以甘為主，是以甘草為君。乾薑味辛熱。

《內經》曰：寒淫所勝，平以辛熱，逐寒正氣，必先辛熱，是以乾薑為臣。附子味辛大熱。《內經》曰：辛以潤之，開發腠理，致津液通氣也。暖肌溫經，必憑大熱，是以附子為使，此奇制之大劑也。四逆屬少陰，少陰者腎也，腎肝位遠，非大劑則不能達。《內經》曰：遠而奇偶，制大其服，此之謂也。

〔泉案〕方云強人云云，即通脈四逆湯方也。蓋本一方二法，彼方獨稱大者，可見泛稱附子者，皆其小者也。凡用附子，炮則緩肌溫經，生則散寒發表，亦仲景之定例。成注猶未分別。

白話文：

經方例釋中

《傷寒論》提到太陽陽明病，指的是脾約。太陽病經過嘔吐、下瀉或發汗後，出現輕微煩躁、小便次數增多、大便乾燥等症狀，可用小承氣湯治療。這是太陽陽明脾約的病症。因此，小承氣湯也能治療脾約，而脾約丸只是治療脾約的一種方法，並非專門治療脾約的藥方。由於小承氣湯可以治療脾約，所以脾約丸的組成也源自小承氣湯。

厚朴大黃湯（出自《金匱要略》），主治胸悶。

組成：厚朴一尺、大黃六兩、枳實四枚。

用法：以上三味藥，用水五升，煮到二升，分次溫服。

厚朴三物湯（出自《金匱要略》），主治腹部疼痛且便秘。《千金方》記載，它也治療腹部脹滿。

組成：厚朴八兩、大黃四兩、枳實五枚。

用法：以上三味藥，用水一斗二升，先煮厚朴和枳實，取五升，再放入大黃，煮到三升，去渣，溫服一升，以通便為度。《千金方》提到，若服藥後腹部轉動，則不應繼續服用；若腹部沒有轉動，則需服用另一方藥，並加入芒硝二兩。

厚朴三物湯其實是大承氣湯去除了芒硝後的藥方，其藥物劑量與大承氣湯相同，是治療腹部脹滿疼痛、便秘的主方。小承氣湯與厚朴三物湯同屬一類藥方，但小承氣湯不主治腹部脹滿疼痛。這是因為小承氣湯中大黃為君藥，厚朴為臣藥，枳實為佐藥；而厚朴大黃湯中大黃為君藥，枳實和厚朴為臣藥；厚朴三物湯中厚朴為君藥，大黃為臣藥，枳實為佐藥，三者的組成和配伍方法不同。《本草綱目》記載，腹部脹滿、脈搏數，可用厚朴三物湯，若服藥後腹部轉動則繼續服用，若腹部沒有轉動則停止服用。

張仲景的《金匱要略》中並未記載「腹部脹滿、脈搏數，厚朴三物湯主之」的內容，而李氏的說法卻明確地記載了。現在的《金匱要略》有很多缺漏。其記載的「勿服，更服」與《千金方》的記載相反。《千金方》中提到，另一方藥加入芒硝後，即是大承氣湯。《千金方》將厚朴大黃湯列在痰飲篇中，主治支飲導致的胸悶。

四逆湯（出自《傷寒論》、《玉函經》、《金匱要略》），主治四肢厥冷，發熱惡寒。

組成：炙甘草二兩、乾薑一兩半、生附子一枚（去皮，破開，《傷寒論》記載為破成八片，現在則依照《玉函經》、《千金方》的做法，附子去皮後，以半兩為一枚的標準）。

用法：以上三味藥，用水三升，煮到一升二合，去渣，分次溫服。體質強壯的人可以用較大的一枚附子，以及乾薑三兩。

注解：四逆指的是四肢冰冷。四肢是諸陽之本，陽氣不足，陰寒侵襲，陽氣不能相互連接，所以手腳冰冷，形成四逆。此湯可以激發陽氣，驅散陰寒，溫經暖身，所以稱為四逆湯。甘草味甘性平，《內經》說：寒邪侵入體內，應以甘溫之品治療，驅除陰寒，扶助陽氣，必須以甘味為主藥，所以甘草為君藥。乾薑味辛性溫，《內經》說：寒邪所勝，應該用辛溫之品治療，驅除寒邪，扶正祛邪，必須先用辛溫之品，所以乾薑為臣藥。附子味辛性大熱，《內經》說：辛味可以潤澤，疏通肌膚腠理，使津液通暢，氣血運行順利。溫暖肌膚，溫通經脈，必須依靠大熱之品，所以附子為使藥，這是非常有效的藥方。四逆屬於少陰，少陰屬腎，腎與肝的距離較遠，藥力不足以到達，所以需要用大劑量。 《內經》說：治療距離較遠的疾病，用藥劑量就要加大。

方中記載體質強壯的人用量加大，即為通脈四逆湯。這是同一藥方的兩種用法，通脈四逆湯只強調用量大，由此可見，一般所說的附子劑量都是較小的劑量。一般來說，使用附子，炮製後可以溫和地溫經散寒，生用則可以散寒發表，這是仲景的用藥原則。注解中還未明確區分。