《經方例釋》~ 經方例釋中 (4)

1. 經方例釋中

用之尤宜審焉，審知大滿、大實、堅有燥屎，乃可投之也。如非大滿，則猶生寒熱，而病不除，況無滿實者，而結胸痞氣之屬，由是而生矣。是以《脈經》有曰：傷寒有承氣之戒。古人亦特謹之。

〔泉案〕此調胃承氣湯去甘草加樸、枳；厚朴三物湯，加芒硝也。樸君枳臣，成注非是。《外臺》有將此方去樸加杏入，改作丸方者，亦可審症用之。近年希堯曰：大承氣湯，痞、滿、燥、實四症全治，大黃主實，芒硝主燥，枳實主痞，厚朴主滿。小承氣湯，治痞、滿、實而不燥者；調胃承氣，治燥、實而不痞、滿者，年說極精。

俗醫以元明粉烊化，炒枳實，蓋師此。《千金》曰：大承氣湯，治正陽陽明，脈遲汗出，不惡寒，身重短氣，腹滿而喘，有潮熱者。《傷寒論七篇》曰：正陽陽明者，胃家實是也。注：邪自陽明經傳入府者，謂之正陽陽明。經曰，陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也。

大承氣湯主之，即是正陽陽明，胃家實也，然則大承氣乃正陽陽明之專方也。《論》又曰：太陽陽明者，脾約是也。注：邪自太陽經傳入府者，謂之太陽陽明。經曰：太陽病，若吐、若下、若發汗後微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯。即是太陽陽明脾約症也，然則小承氣乃太陽陽明之專方也，故脾約丸即此方加芍藥、二仁為之。《論》又曰：少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。

注：邪自少陽經傳入府者，謂之少陽陽明。經曰：傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，即是少陽陽明病也。《活人書》曰：少陽受病，口苦咽乾，目眩，宜小柴胡湯以解表，不可發汗，發汗則譫語，譫語屬胃，胃和則愈，胃不和則煩而躁，宜調胃承氣湯，然則調胃承氣乃少陽陽明之專方也。

三承氣分主三陽明，正陽陽明病最重，故大其制；太陽陽明病次重，故少其制；少陽陽明病最輕，故又小其制。三方皆用大黃，以皆實也，正陽陽明兼滿且結，故硝、枳、樸並用；太陽陽明但滿不結，故用枳、樸，不用硝；少陽陽明但結不滿，故用硝，不用枳、樸，此為三承氣主治之例。近張氏璐謂小承氣主少陽陽明，調胃承氣主太陽陽明，誤。

《普濟方·卷十》秦職趙令儀忽患吐逆，大小便不通，煩亂，四逆，無脈，凡一日半，與大承氣湯一劑，夜半大便通，脈漸生，翌日乃愈。此關格病，極難治，兆所見者，唯此一人。

桃仁承氣湯方（《傷寒論》、《玉函經》）

桃仁（五十枚，去皮尖），大黃（四兩），芒硝（二兩），桂枝（二兩，去皮），甘草（二兩，炙）

白話文：

經方例釋中

使用承氣湯，必須仔細判斷，確認腹脹滿、實證、大便秘結且乾燥，才能服用。如果並非腹脹滿，反而會加重寒熱症狀，疾病無法痊癒；更何況沒有脹滿實證的情況下服用，反而會導致胸部痞塞、氣滯等問題。因此，《脈經》有云：「傷寒用承氣湯須謹慎」。古人也特別重視這一點。

（泉案）此處所述的調胃承氣湯是去掉了甘草，增加了厚朴和枳實；厚朴三物湯則增加了芒硝。厚朴為君藥，枳實為臣藥，古籍注釋並非如此。《外台秘要》中記載將此方去厚朴加杏仁，並製成丸劑的方法，也可以根據病情需要使用。近年來希堯說：大承氣湯治療痞滿、乾燥、實證四種症狀，大黃主治實證，芒硝主治乾燥，枳實主治痞證，厚朴主治脹滿。小承氣湯治療痞滿、實證但不乾燥的症狀；調胃承氣湯治療乾燥、實證但不痞滿的症狀，此說法極為精妙。

民間醫生常用明礬粉溶化後，炒枳實，大概也是師承於此。《千金要方》記載：大承氣湯治療正陽明經證候，脈象遲緩，汗出，不惡寒，身體沉重氣短，腹脹喘息，伴有潮熱。《傷寒論七篇》記載：正陽明經證候，是指胃家實證。註解：邪氣由陽明經傳入府腑的，稱為正陽明經證候。經書記載，陽明經病證，脈象遲緩，即使汗出，也不惡寒，身體必定沉重，氣短腹脹喘息，伴有潮熱，此外想通便，可以攻下裡。手腳溫熱而汗出，這是大便已經乾燥了。

大承氣湯主治正陽明經證候，也就是胃家實證，因此大承氣湯是正陽明經證候的專方。《傷寒論》又說：太陽陽明經證候，是指脾約證。註解：邪氣由太陽經傳入府腑的，稱為太陽陽明經證候。經書記載：太陽病，如果嘔吐、腹瀉或發汗後微煩，小便次數多，大便秘結，可以使用小承氣湯。這就是太陽陽明經證候的脾約證，因此小承氣湯是太陽陽明經證候的專方，所以脾約丸就是在此方基礎上加入芍藥、二仁而成的。《傷寒論》又說：少陽陽明經證候，是指發汗利小便後，胃中乾燥煩躁，大便秘結。

註解：邪氣由少陽經傳入府腑的，稱為少陽陽明經證候。經書記載：傷寒脈象弦細，頭痛發熱，屬於少陽經病證，少陽經病證不可發汗，發汗則會神志不清，這屬於胃病，也就是少陽陽明經病證。《活人書》記載：少陽經受病，口苦咽乾，頭暈目眩，宜用小柴胡湯解表，不可發汗，發汗則會神志不清，神志不清屬於胃病，胃氣和順則病癒，胃氣不和則煩躁，宜用調胃承氣湯，因此調胃承氣湯是少陽陽明經證候的專方。

三種承氣湯分別主治三陽明經證候，正陽明經病證最重，所以劑量最大；太陽陽明經病證次之，所以劑量較少；少陽陽明經病證最輕，所以劑量最小。三方都使用大黃，因為都是實證；正陽明經證候兼有脹滿且便秘，所以同時使用芒硝、枳實、厚朴；太陽陽明經證候只有脹滿沒有便秘，所以使用枳實、厚朴，不用芒硝；少陽陽明經證候只有便秘沒有脹滿，所以使用芒硝，不用枳實、厚朴，這就是三種承氣湯主治的例子。近代張璐認為小承氣湯主治少陽陽明經證候，調胃承氣湯主治太陽陽明經證候，這是錯誤的。

《普濟方·卷十》記載秦職趙令儀突然患吐逆，大小便不通，煩躁，四肢厥冷，無脈，一共持續了一天半，服用大承氣湯一劑，半夜大便通暢，脈象漸現，第二天就痊癒了。這是關格病，非常難治，記載中只見此一人。

桃仁承氣湯方（《傷寒論》、《玉函經》）

桃仁（五十枚，去皮尖），大黃（四兩），芒硝（二兩），桂枝（二兩，去皮），甘草（二兩，炙）