《重訂診家直訣》~ 卷上 (3)
卷上 (3)
1. 八法總義
《靈樞·邪氣臟腑病形篇》以緩急大小滑澀立綱，而以微甚緯之，實開千古診法之奧。後世有以浮沉遲數分綱者，則其義淺而不備矣。今擬合二者共十字，仍以微甚緯之。於十字中縱橫離合，即二十八脈不待擬議而形狀瞭然，然此特其形狀耳，未足以盡脈理之妙也。滑氏曰：凡察脈須識得上下去來至止。
蓋求明脈理者，須先將位數形勢，講得真切，便於百脈無所不賅。不必立二十八脈之名可也。位者，浮沉前後也。數者，遲數也。形者，虛實滑澀也。勢者，即滑氏所謂上下去來至止也。四者為經，更緯之以微甚兼獨，百病之虛實寒熱全從此八字上分合剖析。每診一人，即於各部中按此八字，次第求之，反復尋之，則真假無遁情。
而氣分血分之病，亦到指便見矣，此真泄天地之秘者也。指到脈上，即心先擬其脈浮耶沉耶，在寸在尺耶；繼存其息，遲耶數耶；繼察其體，長耶短耶，虛耶實耶，滑耶澀耶，審此三者，指下必已有定象。即就定象上，揣其微耶甚耶，獨見一脈耶，兼見何脈耶，至此而象更定矣。
於是玩其上下起伏之盛衰，動止之躁靜，而本原無不迸露焉。大抵診脈，以察來去之勢為最要。此陰陽噓噏之真機也。
白話文：
【八法總義】
《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中，以脈象的緩急、大小、滑澀作為分類標準，再以輕重程度來補充，實際上揭開了歷代診脈方法的深奧之處。後世有人用浮沉、遲速來作為主要區分，這樣的義理顯得較淺且不完備。現在我們計劃結合這兩種方式，共計十種脈象，再以輕重程度來補充。
在這十種脈象中，縱橫交錯、變化多端，二十八種脈象的形態便自然而然地呈現出來，然而這只是脈象的外在形態罷了，還不足以完全展現脈象理論的精妙之處。滑氏曾說：「凡是診脈，必須懂得脈象的流向、起止。」
若想明瞭脈象的原理，必須先掌握脈象的位置、速度、形態和趨勢，這樣才能對各種脈象有一個全面的認識，不必刻意區分二十八種脈象。位置指的是脈象的浮沉、前後；速度指的是脈象的遲速；形態指的是脈象的虛實、滑澀；趨勢就是滑氏所說的脈象的流向、起止。這四點是基本，再以輕重、兼併、單獨等作為補充，所有疾病的虛實、寒熱都能從這八字上分析判斷。
每次診斷一個人時，就在各部位按照這八字，依次探尋，反覆琢磨，這樣真假脈象就無處遁形。
氣血的疾病，也能一目瞭然，這確實是揭示了天地之間的奧祕。手指搭在脈搏上，心中先預測脈象是浮還是沉，是在寸脈還是尺脈；然後感受呼吸，是遲還是速；接著觀察脈體，是長還是短，是虛還是實，是滑還是澀，通過這三個步驟，手指下必然有確定的脈象。再根據這個確定的脈象，揣摩其輕重、是否單一或複合，到這裡脈象更加確定了。
然後觀察脈象上下起伏的強弱、動靜，病源就會無所遁形。大體上，診脈最重要的是觀察脈象的流動趨勢，這是陰陽運行的真實機制。
2. 位數形勢
位數形勢者，正脈之提綱也。位即三部九候也，或在寸，或在尺，或在浮，或在沉。數以紀其多寡也，數與滑促，其數皆多；遲與澀結，其數皆少；即屋漏、雀啄、蝦游、魚翔，舉該於數之類也。至於形勢，分見互見，各有妙蘊。挺亙於指下而靜乾者，形也，血之端倪也。起伏於指下而動者，勢也，氣之徵兆也。
《內經》曰：渾渾革革，至如湧泉。又曰：脈至如火新然。《脈經》曰：三部脈如釜中湯沸，此血不維氣，勢之獨見者也。《內經》曰：真肝脈至，如循刃刃責責然；真心脈至，如循薏苡子累累然，此氣不運血，形之獨見者也。故形勢分見者，皆氣血偏絕之死脈也。若在平人，無不氣血相融，形勢相洽者。
然氣血稍病，即於相融相洽之中，不無彼此勝負之致，尤不可以不辨。如形勁於外者，氣悍於中，是動與大也。氣不甚悍，是弦與緊也。若氣甚歉則為細矣，為芤矣，形微勝於氣者此也。如形弱於外者，氣悍於中，是洪與滑也。氣不甚悍，是濡與弱也，若氣甚歉則為散矣，為微矣，氣微勝於形者此也。
是故人之診脈也，指到脈上，先察其形之粗細硬軟，再審其氣之至也。充於脈管之中，微溢脈管之外，既將脈形撐寬，而又起伏高深有力，無來去盛衰之參錯，斯為氣血和同焉。何者？脈之正管，其四旁必有無數微絲細管，以達其氣於肌肉，所謂腠理也。若寒盛而陽氣不敵，則微絲細管先為寒束，脈氣之來不能旁溢，此即緊脈之象也。
更有脾肺中氣不足，不能充於脈中，往往脈形挺然指下，而氣來如線，從脈中馳過，既不能撐寬，更不能起伏矣，此脈形雖粗，脈氣自細也。更有中焦痰飲停結，其濕熱濁氣，上蒸肺中，肺氣不能清肅，脈管為之膹莞，其形挺然指下，而中氣為痰飲格拒，不能暢達，其來如綿，過於指下，既不能撐寬，亦不能起伏矣，此脈形雖硬，脈氣自軟也。此非脈管自硬，乃濁氣壅塞使然，是動脈之中有推蕩不動之氣也。
李士材論芤脈有云：其狀如按慈蔥，以指浮候之，著上面之蔥皮；中候之，正當蔥之中空處；沉候之，又著下面之蔥皮矣。此非獨芤脈之診也，脈管本自如此，但有時緊時鬆時虛時實之異。芤脈中虛，遂易顯耳。芤脈屬浮，只動於上面之皮，其下面之皮不動也。此脈形雖厚，脈氣自薄也。
勢有來去，有起伏；形有中邊，有底面。是故平人之身，榮衛調和，脈中脈外，氣行度數相應。指下每不見脈之硬管及氣之來，乃覺正管既充，而又微見旁溢焉，且微絲管之所繫大矣。倘衛陷入榮，中外隔絕，脈在指下，一條扛起，是壯火耗津，孫絡不能濡潤而閉塞也，往往有眩冒、顛仆、偏枯、痿易之虞。
昔者俞春山嘗言：老人虛人，久病將死，其脈皆獨然一條扛起，似與肌肉不相連絡，是氣血不交，榮衛相離，猶老樹將枯，根上旁須，先見憔悴，不得土氣矣。此察形之至微者也。至於察脈之勢，非但察其來去之盛衰也，必且來去之間，循環相續，自沉從容上浮，自浮從容下沉，其情如環，無驟折之跡。
白話文：
這段文字討論的是中醫脈學中的「位數形勢」理論，用現代語言重新表述如下：
「位數形勢」是理解正常脈象的核心。其中的「位」指的是脈搏在寸、關、尺三個部位，以及浮、中、沉三個深度的不同表現。「數」則是指脈搏頻率的多少，包括快速的數、滑、促脈，以及慢速的遲、澀、結脈，還有屋漏、雀啄、蝦遊、魚翔等特異脈象。至於「形勢」，則涉及脈象的形態和動態變化，其中靜止的形態反映血液狀態，動態的起伏則反映氣的流動。
《內經》中提到，脈象渾厚有力，就像湧泉一樣，或是像新燃的火焰。《脈經》描述三部脈象如沸騰的鍋中湯水，這是氣血失衡，氣勢單獨顯現的情況。《內經》還說，肝脈像沿著刀刃滑動，心脈像滾動的薏苡籽，這是氣血運行不暢，形態單獨呈現的脈象。這些分別顯現的形勢，通常代表氣血偏廢的危急脈象。但在健康人身上，氣血通常是相互融合，形勢協調的。
然而，當氣血出現問題，這種融合和協調就會受到影響，產生強弱的差異，這就需要仔細辨別了。例如，脈象外在形態堅硬，表明內部氣力旺盛，這是動脈或大脈的特徵。如果氣力不是非常旺盛，就是弦脈或緊脈。如果氣力極度不足，脈象會變得細小或芤，這就是脈形稍微勝過氣力的情況。相反，如果脈象外在形態柔弱，而內部氣力旺盛，就是洪脈或滑脈。如果氣力不是非常旺盛，就是濡脈或弱脈。如果氣力極度不足，脈象會變得散亂或微弱，這就是氣力稍微勝過脈形的情況。
因此，在診斷脈象時，首先要觀察脈象的形態，包括粗細硬軟，然後感受氣的流動，看它是否充滿脈管，是否從脈管中微微溢出，是否能夠撐開脈管，並且有力地起伏，沒有來去盛衰的混亂，這纔是氣血和諧的表現。為什麼呢？因為正常的脈管周圍，有無數的微小血管，將氣輸送到肌肉組織，也就是所謂的腠理。如果寒氣太重，陽氣無法抵抗，這些微小血管就會被寒氣束縛，導致氣血無法順利流通，這就是緊脈的現象。
此外，如果脾肺的中氣不足，無法充分填滿脈管，脈象雖然看起來挺立，但氣的流動卻像一條細線，迅速穿過脈管，無法撐開脈管，也無法有力地起伏，這就是脈形雖然粗壯，脈氣卻很細微的情況。再者，如果中焦有痰飲積聚，濕熱濁氣上衝肺部，導致肺氣無法清肅，脈管變得鬆弛，脈象雖然挺立，但中氣被痰飲阻擋，無法暢通，氣的流動像綿綿不斷，無法撐開脈管，也無法有力地起伏，這就是脈形雖然堅硬，脈氣卻很柔和的情況。這並不是脈管本身變硬，而是濁氣堵塞所致，是動脈中有氣流無法推動的現象。
李士材在描述芤脈時曾說，芤脈就像按壓蔥的感覺，輕按時只觸及蔥皮，中等力度時正好在蔥的中空部分，深按時又觸及蔥皮。這不僅是芤脈的特徵，所有脈管都有類似的結構，只是會有時緊時鬆、時虛時實的差異。芤脈中間空虛，所以更容易顯示出來。芤脈屬於浮脈，只在表面活動，底部並無動感，這就是脈形雖然厚實，脈氣卻很薄弱的情況。
脈象的形勢包含來去、起伏，以及中邊、底面的變化。在健康人身上，營氣和衛氣協調，脈內脈外的氣血流動均衡，手指下的感覺不僅是脈管的硬管和氣的流動，而是脈管充分充盈，並且微微溢出，這與微小血管的作用密不可分。但如果衛氣滲入營氣，內外隔絕，脈象在手指下就像一條獨立的管道，這是壯火消耗津液，孫絡無法滋潤而閉塞的表現，可能伴隨眩暈、跌倒、半身不遂、肌肉萎縮等症狀。
古時俞春山曾說，老人、虛弱的人，或長期疾病瀕臨死亡時，脈象會獨立地挺立，似乎與肌肉組織失去聯繫，這是氣血不再交換，營氣和衛氣分離的現象，就像老樹即將枯萎，根部旁邊的細根先出現萎縮，無法得到土壤的養分。這是對脈象形態極為細微的觀察。至於脈象的動態變化，不僅要觀察來去的盛衰，還要留意來去之間的循環相續，從深處緩慢上升，再從淺處緩慢下降，就像環狀的流動，沒有突然折返的痕跡。
曾經見過一種脈象，來時會有一瞬間的抽搐，去時也會有一瞬間的抽搐，每分鐘只有四五次跳動，雖然不算快，但手指下的感覺卻是突然起伏，缺乏平穩流暢的特性，這是津液虛弱、血液熱盛，氣燥而無法順利旋轉的現象，《內經》稱之為躁脈。夏季的脈象像鉤，因為來時強烈，去時減弱，無法形成圓潤的環狀，鉤就是環的一部分缺失。躁脈的來去都一樣強烈，沒有任何缺失，但突然來去，不形成圓轉，而是直線折返，這就是扁鵲所說的「跳脈」，《內經》中稱之為脈的振動。陽氣先到，陰氣後到，這是對脈氣剛開始動時，區分先後，以探查陰陽微妙變化的方法。
因此，《難經》中有「前大後小，頭痛目眩；前小後大，胸滿短氣」的論述，仲景也有「脈來頭小本大，其病在表」的說法，後世有「動前脈盛氣有餘，脈衰氣不足；應後脈盛血有餘，脈衰血不足」的區分。這些都是深入分析脈象的精微，屬於脈學的高級領域，診斷醫生的智慧所在。