《醫學指要》~ 卷四 (16)
卷四 (16)
1. 診外感內傷脈舉要
火脈洪長，朱丹溪曰：氣有餘便是火也。其脈洪大而長，虛火外炎；脈浮細而數，虛火內灼；脈沉細而數，六淫之外感，其脈有如此者。若夫內傷，則有七情之脈。凡喜傷於心者，氣緩而脈散；悲則氣消而脈短；怒傷於肝者，氣上衝而脈促；驚傷於膽者，氣亂而脈動掣；憂傷於肺者，氣沉而脈澀；思傷於脾者，氣結而脈短；恐傷於腎者，氣怯而脈沉，此大較也。
而飲食勞倦所宜辨也，其診皆在右關。右關浮而有力，為飲食傷胃，飲食傷形為有餘，故脈浮而有力。右關沉而無力，為勞倦傷脾，勞倦傷氣為不足，故脈沉而無力。若寒氣在內，腹滿絞痛，腸鳴洞泄則胃脈浮緊，亦屬內傷。如寒氣在外，骨筋煩痛，六脈浮緊，是外感也。
而食厥氣厥亦宜辨也。人有忽然厥逆（手足逆冷），口不能言，肢不能舉者，名曰食厥。食填太陰，抑遏肝膽之氣不得上升，兩實相搏，痛連胸膈，陽氣不舒，手足逆冷，下焦隔絕，尺脈不至，若作中風中氣治之危可立待。經曰：上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者危，宜先以鹽湯吐之，再行消食導氣之劑，此法大勝。
惟如人有厥逆，痰壅口噤，脈伏者，身溫為中風，身冷為中氣，中風多痰涎，中氣無痰涎，以此為辨。暴怒暴喜，憂愁不已之人氣多厥逆，往往得中氣之症，因怒而得者為多，局方用烏藥順氣散治之，不可作中風治。然而中風多挾中氣，內因七情得者法當調氣，外因六淫得者，於調氣中依所感六淫治之，宜用八味順氣散，此嚴氏之法也。若元氣虛弱者，又當變而通之，《玉機微義》論之詳矣。
抑又有宜辨者，則為疝瘕之脈。《內經》曰：腎脈大急沉，肝脈大急沉皆為疝。心脈搏滑急為心疝（少腹當有形也）。肺脈沉搏為肺疝（肺脈當浮，沉搏寒氣也）。三陰急為疝，三陽急為瘕。腎脈小急，肝脈小急，心脈小急不鼓，皆為瘕（小急為虛寒，不鼓為血不流，故內凝為瘕也），此疝與瘕之有可辨者也。
若六郁者，其症與脈不又有辨歟。滑伯仁曰：郁者結聚而不得發越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣。氣鬱者，胸膈痛；濕鬱者，周身痛或關節痛，遇陰寒即發；痰鬱者，動則氣喘，寸口沉滑；熱鬱者，昏冒便赤，脈浮數（六郁不言風寒者，風寒鬱而為熱也）；血鬱者，四肢無力，能食；食鬱者，噯酸腹飽不能食，寸口緊盛。六者之中以氣為主，氣行則鬱散矣，此則內傷外感所兼有之症，不可不知也。
要之，凡此內傷外感有症有脈，病本輕淺別無危候，但因其症，以治其標，無不可也。若病關藏氣，稍見疑難須辨虛實，憑脈用藥方為切當。輕者從症，十惟二三，重者從脈，十常八九，此脈之關係非淺也。
白話文：
診察外感與內傷脈象的重點
火氣旺盛的脈象表現為洪大而長，朱丹溪認為這是因為體內氣過多所致，屬於虛火外散的表現。脈象如果呈現浮、細而數，代表虛火在體內灼燒；脈象如果呈現沉、細而數，則可能為外感六淫所致。
至於內傷，脈象與七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）有關。過度喜悅會傷心，導致氣散而脈象緩散；過度悲傷會耗氣，導致脈象短促；過度憤怒會傷肝，導致氣往上衝而脈象急促；過度驚嚇會傷膽，導致氣亂而脈象顫動；過度憂愁會傷肺，導致氣沉而脈象澀滯；過度思慮會傷脾，導致氣結而脈象短促；過度恐懼會傷腎，導致氣弱而脈象沉弱。這些是內傷脈象的大致情況。
飲食不當和勞累過度也應當辨別，這些情況的診斷重點都在右關脈。右關脈浮而有力，代表飲食傷了胃，飲食過盛屬於有餘，所以脈象會浮而有力。右關脈沉而無力，代表勞累過度傷了脾，勞累過度耗氣屬於不足，所以脈象會沉而無力。如果寒氣在體內，導致腹脹絞痛、腸鳴腹瀉，胃脈會呈現浮緊，這也屬於內傷。如果寒氣在體外，導致骨骼肌肉痠痛，六脈呈現浮緊，則屬於外感。
另外，食厥和氣厥也需要加以區分。食厥是指突然暈厥、四肢冰冷、無法說話、無法動彈的狀況，是食物積滯在太陰經（脾胃），抑制了肝膽之氣上升，導致陰陽相搏，胸膈疼痛、陽氣不暢、手足冰冷，下焦閉塞而寸脈不顯。若將其當作中風或中氣治療，會有危險。若上部有脈，下部無脈，且想吐卻吐不出來，這是危險徵兆，應該先用鹽水催吐，再用消食導氣的藥物治療，此方法非常有效。
若暈厥時伴隨痰多口噤、脈搏沉伏，且身體發熱，屬於中風；若身體冰冷，則屬於中氣。中風多有痰涎，中氣則無痰涎，可以此作為區別。容易暴怒或暴喜、憂愁不解的人，氣容易逆亂，常會出現中氣的症狀，其中又以因憤怒而發作的為多。治療上，可用烏藥順氣散來調氣，不可當作中風來治療。然而，中風多半會夾雜中氣的症狀，若是因七情內傷引起的，應該調氣治療；若是因外感六淫引起的，則在調氣的同時，根據所感受到的六淫邪氣來治療，可使用八味順氣散，這是嚴氏的方法。若體質虛弱的人，則需要變通治療，《玉機微義》對此有詳細論述。
此外，還要辨別疝氣和瘕積的脈象。《內經》說：腎脈急大而沉、肝脈急大而沉，都屬於疝氣。心脈滑急有力則為心疝（少腹應有腫塊）。肺脈沉搏則為肺疝（肺脈應浮，沉搏則代表有寒氣）。三陰脈急則為疝氣，三陽脈急則為瘕積。腎脈小急，肝脈小急，心脈小急且無力，都屬於瘕積（小急代表虛寒，無力代表血液運行不暢，故凝結成瘕積），這就是疝氣和瘕積可以區分的地方。
如果體內有六鬱，其症狀和脈象又有什麼不同呢？滑伯仁說，鬱是指氣機結聚而無法疏散，該升的不能升，該降的不能降，該變化的不能變化，所以傳化功能失常而產生疾病。氣鬱會導致胸膈疼痛；濕鬱會導致全身或關節疼痛，遇陰冷天氣發作；痰鬱會導致稍微活動就氣喘，寸脈沉滑；熱鬱會導致昏迷、小便赤黃、脈浮而數（六鬱不提風寒，是因為風寒鬱久會化熱）；血鬱會導致四肢無力，但仍能進食；食鬱會導致打嗝、反酸、腹脹，無法正常進食，寸脈緊盛。這六種鬱證之中，以氣鬱為主，氣順暢了鬱滯就會散開。這些都是內傷和外感都可能出現的症狀，必須要知道。
總之，內傷和外感都有症狀和脈象，如果病情輕微，沒有其他危險徵兆，只需針對症狀加以治療即可。但若病情涉及內臟功能，出現疑難雜症，就必須辨別虛實，根據脈象來用藥才能對症下藥。輕微的病症，可依據症狀來診治，十次治療中，約有二三次有效。嚴重的病症，則需依據脈象來診治，十次治療中，約有八九次有效，可見脈象的重要性。