《醫學指要》~ 卷四 (15)
卷四 (15)
1. 診外感內傷脈舉要
凡人之病，內傷外感，雖症有可驗而脈實宜審，得其要者，治乃有濟矣。夫外感無非六淫，如風脈浮緩。而喻嘉言曰：中風之脈必有所兼，兼寒則浮緊，兼熱則浮數，兼痰則浮滑，兼氣則浮澀，兼火則盛大，兼陽虛則脈微，兼陰虛則脈數或細如絲，虛滑為頭痛，遲緩為營衛衰，虛浮遲緩，正氣不足，自可補救，急大數疾，邪不受制，必危無疑。若數大未至急疾尚有可救者。
寒脈浮緊，三陽脈浮大有緊有數，三陰脈沉小有緊有數。而仲景於三陰統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似三陽脈浮大而緊數也。暑脈浮濡，暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經，其症多與傷寒相似。但傷寒脈必浮盛，傷暑脈必濡弱為不同耳。蓋寒傷形，表邪外盛，故脈大而有餘；暑傷氣，元氣耗傷，故脈虛而不足。
濕脈濡滯，經曰：肝腎並沉為石水，並浮為風水，水在皮膚故脈浮。脈浮惡風，惡寒不渴，名風水。脈沉，腹滿不喘，水積胞中，堅滿如石名石水。脈沉遲，發熱胸滿，身腫，汗如柏汁名黃汗。脈沉遲且喘名正水。脈浮，胕腫如泥，按之沒指，其腹如鼓，不惡風不口渴名皮水。陽水沉數，陰水沉遲。
躁脈遲數，經曰：諸澀枯涸，幹勁皸揭，皆屬於燥，乃肺與大腸陽明燥金之氣也。肝血不足，風熱甚而金燥心火爍腎，消爍腎脂，令腎枯燥。仲景曰：脈浮而數，名曰陽結；脈沉而遲，名曰陰結，脈結而代，皆躁脈也。即以陽結陰結明之。《平脈篇》曰：其脈浮而數，能食不大便者此為實，名曰陽結（陽能消穀故能食）。
其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬名曰陰結（陰不能消穀故不能食）。又曰：脈藹藹如車蓋者，名曰陽結也（浮數中有擁上之象）。脈累累如循長竿者（沉遲中有直引強硬之象），名曰陰結也。陽結者偏於陽而無陰以生液，陰結者偏於陰而無陽以生液，皆於脈之浮而數、沉而遲如車蓋、如循長竿辨之也。凡病後傷液多有此症，或潤竅以導之，或軟堅以下之，乃不至於窘苦萬狀也。
若關格一候，非可以外感之燥症概之也。關格之脈有以尺寸候者，如雲浮大之脈在於尺為關陰，關閉陰氣，不能施化，故不得小便。浮大之脈在於寸為格陽，格拒陽氣，不能宣通，故吐逆。浮為正氣虛，大為邪氣實，此一候也。有以內外候者，如雲脈上來微小，下去反大，名曰反；脈上來益大，下去微小，名曰覆。
反者病在裡，為陰盛；覆者病在表，為陽盛。陽盛則病格，陰盛則病關，陰陽盛極不相交通，則病關格，此又一候也。有以衝陽候者，如雲衝陽脈伏則尺寸之陰陽不升降，故吐逆，水穀不入，名曰格；衝陽脈澀則三焦之元氣不流通，故不得小便，名曰關，此又一候也。其症頭無汗者，陽未離陰，可治；頭有汗則陽已上脫，不可治，此不得視為燥者也。
白話文：
人的疾病，不論是外感還是內傷，雖然症狀可以作為判斷的依據，但脈象的診察更應該仔細審視，如果能掌握其中的關鍵，治療才能夠有效。外感疾病不外乎六淫邪氣，比如風邪，脈象通常是浮緩的。而喻嘉言說：中風的脈象必定會兼雜其他情況，兼寒邪時脈象會浮緊，兼熱邪時脈象會浮數，兼痰邪時脈象會浮滑，兼氣虛時脈象會浮澀，兼火邪時脈象會盛大，兼陽虛時脈象會微弱，兼陰虛時脈象會數或細如絲。脈象虛滑是頭痛的表現，遲緩是營衛衰弱的表現，虛浮遲緩則代表正氣不足，還能通過補養來治療，如果脈象急大而數疾，代表邪氣不受控制，必定會很危險。如果脈象數大但還沒到急疾的程度，還有救治的機會。
寒邪的脈象是浮緊的，三陽經脈的脈象是浮大且有緊或數的，三陰經脈的脈象是沉小且有緊或數的。而張仲景在描述三陰經脈時，總是用微細來概括，因為沉脈需要重按才能摸到，緊數也隱藏在沉細之中，不像三陽經脈那樣浮大而緊數。暑邪的脈象是浮濡的，暑邪是天的清陽之氣，侵犯的是手少陰心經，它的症狀很多時候跟傷寒相似，但傷寒的脈象一定是浮盛的，而傷暑的脈象是濡弱的，這是它們的不同之處。因為寒邪傷的是形體，表邪在外盛行，所以脈象大而有餘；暑邪傷的是氣，元氣耗損，所以脈象虛而不足。
濕邪的脈象是濡滯的，經書說：肝腎的脈象都沉是石水，都浮是風水，水在皮膚表面，所以脈象是浮的。脈象浮且怕風，怕冷，不口渴，這是風水病。脈象沉，腹部脹滿不喘，是水積聚在胞中，堅硬如石頭，這是石水病。脈象沉遲，發熱，胸悶，身體腫脹，汗像柏樹汁一樣，這是黃汗病。脈象沉遲且喘，這是正水病。脈象浮，浮腫如泥，按下去會凹陷，腹部像鼓一樣，不怕風不口渴，這是皮水病。陽水病的脈象是沉數的，陰水病的脈象是沉遲的。
燥邪的脈象是遲數的，經書說：各種澀、枯燥、乾裂的現象，都屬於燥，是肺和大腸陽明燥金之氣的作用。肝血不足，風熱太盛，金氣燥熱，心火焚燒腎臟，消磨腎脂，使腎臟枯燥。張仲景說：脈象浮而數，稱為陽結；脈象沉而遲，稱為陰結；脈結代，都是燥脈的表現。可以用陽結陰結來解釋。《平脈篇》說：脈象浮而數，能吃但不大便，這是實證，稱為陽結（陽氣能消化食物所以能吃）。脈象沉而遲，不能吃，身體沉重，大便反而硬，稱為陰結（陰氣不能消化食物所以不能吃）。又說：脈象像車蓋一樣，稱為陽結（浮數中帶著向上擁擠的現象）。脈象像循著長竿一樣，稱為陰結（沉遲中帶著直挺強硬的現象）。陽結是偏於陽而沒有陰液來滋潤，陰結是偏於陰而沒有陽氣來生發津液，這些都要從脈象的浮而數、沉而遲，像車蓋和像長竿的形態來辨別。凡是病後傷損津液的，常常會有這種情況，可以用滋潤竅道的方法來引導，或者用軟化堅硬、通便的方法來疏導，才能不至於陷入困境。
至於關格病，不能用一般外感引起的燥症來概括。關格病的脈象有從寸關尺來判斷的，比如浮大的脈象出現在尺部，是關陰，阻閉陰氣，無法施化，所以小便不通暢。浮大的脈象出現在寸部，是格陽，阻礙陽氣，無法宣通，所以會嘔吐。浮代表正氣虛，大代表邪氣實，這是一種情況。還有從內外來判斷的，比如脈象向上來的時候微小，向下反而變大，稱為反；脈象向上來的時候越來越大，向下反而變小，稱為覆。反代表病在裡，是陰盛；覆代表病在表，是陽盛。陽盛就會發生格，陰盛就會發生關，陰陽過於旺盛無法互相交通，就會發生關格病，這又是另一種情況。還有從衝陽脈來判斷的，比如衝陽脈伏，代表寸關尺的陰陽無法升降，所以會嘔吐，水穀無法進入，稱為格；衝陽脈澀，代表三焦的元氣不流通，所以小便不通暢，稱為關，這又是另一種情況。如果頭部沒有汗，代表陽氣還沒有脫離陰氣，還可以治療；如果頭部有汗，代表陽氣已經向上脫離，不可治療，這種情況不能看作是燥症。