《醫學指要》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 二十八脈指要
夫腎之為藏，配坎應冬，萬物蟄藏，故其脈主沉陰而居里，若誤與之汗則如蟄蟲出而見霜，誤與之下則如飛蛾入而見湯，此叔和入理之微言也。若沉滑而濡，此沉而有胃氣，是腎平脈也。若沉滑而少濡和，此沉多胃少，是腎病脈也。沉主冬令，若陽明關脈微沉而不滑，是失正陽，為胃不和。
若少陰尺脈微滑而不濡，是失純陰，為腎不和。胃不和其人飲食僅自可也。腎不和其人股內汗出，陰下濕也。《難經》曰：如三菽之重與皮毛相得者，肺部也。六菽之重與血脈相得者，心部也。九菽之重與肌肉相等者，脾部也。十二菽之重與筋平者，肝部也。按之至骨舉之來疾者，腎部也。
此以皮之浮、脈之浮而別心肺之浮也，以筋之沉、骨之沉而別肝腎之沉也，脾主肌肉而肌肉在皮脈筋骨之間，故以候脾也。
遲脈
體象，遲脈屬冷，不及之勢，往來遲慢，一息三至。
主病，遲寒主藏，陰冷相干，有力寒痛，無力虛寒。
兼證，浮遲表冷，沉遲里冷，有力實積，無力虛冷。
集要，遲為陽不勝陰，乃陰盛陽虧之候，為寒為虛。浮而遲者，裡氣虛，沉而遲者，表氣虛。遲在上則氣不化精，遲在下則精不化氣。氣寒則不行，血寒則凝滯。若遲兼滑大者，多風痰頑痹之候。遲兼細小者，必真陽虧弱而然。或陰寒留蓄於中則為泄為痛，或元氣不營於表則為慄為攣。
大都脈來遲慢者，總由元氣不充，不可妄施攻擊，蓋陰性多遲滯，故陰寒之證脈必見遲。凡陰寒之病見陽熱之脈則吉，謂邪氣自里之表，欲汗而解也。陽熱之病見陰寒之脈則凶，以邪氣自表入里，正虛而邪盛也。夫脈以一息四至為和平，若一息二、三至則遲而不及也。遲而不流利則為澀，遲而歇止則為結，遲而浮大且軟則為虛。
至於緩脈絕不相類，緩以脈形之寬縱得名，遲以至數之不及為義，故緩脈四至，寬緩和平，遲脈三至，遲滯不前。此二脈之不容混也。
數脈
體象，數脈屬陽，太過之勢，脈流疾薄，一息六至。
主病，數熱主府，數細陰傷，有力實熱，無力虛瘡。
兼證，浮數表熱，沉數里熱，有力實熱，無力虛熱。
集要，數為陰不勝陽，故脈來太過，然數脈有陰有陽。《內經》曰：諸急者多寒，緩者多熱，滑者陽氣盛微有熱，粗大者陰不足陽有餘，為熱中也。曰緩而滑者為熱中，舍此之外並無以數言熱者。後世皆以數為熱脈，則泥於《難經》所云數則為熱、遲則為寒之說，故舉世宗之。
乃自歷驗以來，凡見內熱伏火等證，脈反不數，而惟洪滑有力，如經文所言者是也。至於數脈之辨大約有七。一外邪有數脈，凡寒邪外感，脈見緊數。然初感便數者，原未傳經，邪自外來，所以只宜溫散。即或傳經日久，但見數而滑實，方可言熱，到底乃是陰證，只是溫中，此外感之數不可盡以為熱也，若概用寒涼，無不殺人。
白話文：
腎臟是人體的一個重要器官，在五行中屬於水，對應冬季，這時萬物都處於蟄伏狀態。因此，腎脈的脈象主要表現為沉而陰，位於身體較深處。如果錯誤地使用發汗的方法，就會像冬眠的蟲子被驚醒後遇到霜一樣；如果誤用瀉下的方法，就會像飛蛾撲火一樣。這段話是醫家王叔和非常精闢的見解。
如果腎脈呈現沉、滑且帶有濡潤感的脈象，表示腎臟的脈象沉而有胃氣，是正常的腎脈。如果脈象沉、滑但濡潤感較少，表示腎脈沉多而胃氣不足，這就是腎臟有病的脈象。沉脈主要對應冬季，如果陽明經（胃經）的關脈呈現輕微的沉而不太滑的脈象，表示陽氣不足，是胃氣不和的表現。
如果少陰經（腎經）的尺脈呈現輕微的滑而不濡的脈象，表示陰氣不足，是腎氣不和的表現。胃氣不和的人，飲食方面還能勉強維持；腎氣不和的人，大腿內側容易出汗，陰部也容易潮濕。《難經》記載：像三顆豆子重量的按壓感，與皮膚毛髮相應的，是肺部的脈象；像六顆豆子重量的按壓感，與血脈相應的，是心部的脈象；像九顆豆子重量的按壓感，與肌肉相應的，是脾部的脈象；像十二顆豆子重量的按壓感，與筋相應的，是肝部的脈象；按壓時感到沉重至骨，放開時脈象迅速回彈的，是腎部的脈象。
這段話是以皮膚表淺的浮脈來區分心脈和肺脈，用筋和骨的深沉脈象來區分肝脈和腎脈。脾主肌肉，而肌肉介於皮膚、脈、筋、骨之間，所以用它來判斷脾臟的情況。
遲脈
脈象特徵：遲脈屬陰寒，表現為脈搏運行緩慢，一息之間跳動三次。
主病：遲脈表示身體寒冷，主要影響臟腑，陰寒之氣相互侵擾。如果脈搏有力，表示寒邪引起的疼痛；如果脈搏無力，表示虛寒。
兼證：浮脈和遲脈同時出現，表示體表受寒；沉脈和遲脈同時出現，表示體內受寒。如果脈搏有力，表示有實寒積聚；如果脈搏無力，表示虛寒。
總結：遲脈是陽氣不足、陰氣過盛的表現，屬於寒證和虛證。浮而遲表示體內氣虛；沉而遲表示體表氣虛。遲脈出現在上部，表示氣無法化生為精；遲脈出現在下部，表示精無法化生為氣。氣血寒冷則運行不暢，容易凝滯。如果遲脈同時兼有滑和大的脈象，多表示有風痰、頑固性麻木等情況。如果遲脈同時兼有細小的脈象，必定是真陽虧損導致的。或者陰寒之氣積聚在體內，可能導致腹瀉或疼痛；或者元氣不能輸布於體表，可能導致畏寒顫抖或手足抽搐。
總之，脈搏運行緩慢，多半是元氣不足導致的。不能隨意用攻伐的方法，因為陰的特性是遲滯，所以陰寒的病症脈象多見遲緩。如果陰寒的病症出現陽熱的脈象，則是好的徵兆，表示邪氣從內向外發散，將要通過發汗而解。如果陽熱的病症出現陰寒的脈象，則是凶險的徵兆，表示邪氣從外向內侵入，正氣虛弱而邪氣旺盛。一般來說，脈搏一息跳動四次是平和的脈象，如果一息跳動兩到三次，就表示脈象遲緩而不足。脈象遲緩而不流暢，就變成了澀脈；脈象遲緩且間歇停止，就變成了結脈；脈象遲緩、浮大且軟弱，就變成了虛脈。
至於緩脈，和遲脈完全不同。緩脈是以脈象寬鬆舒緩得名，遲脈是以脈搏跳動的次數不足來定義。所以緩脈一息跳動四次，寬緩平和；而遲脈一息跳動三次，遲滯不前。這兩種脈象是不能混淆的。
數脈
脈象特徵：數脈屬陽熱，表現為脈搏運行快速，一息之間跳動六次。
主病：數脈表示身體有熱，主要影響腑臟。脈象細數表示陰液虧損；如果脈搏有力，表示實熱；如果脈搏無力，表示虛熱。
兼證：浮脈和數脈同時出現，表示體表有熱；沉脈和數脈同時出現，表示體內有熱。如果脈搏有力，表示實熱；如果脈搏無力，表示虛熱。
總結：數脈是陰氣不足、陽氣過盛的表現，脈搏運行過快。但數脈有陰陽之分。《黃帝內經》說：脈象急促的多為寒證，脈象緩和的多為熱證。滑脈是陽氣旺盛的表現，可能帶有熱證，粗大脈象是陰液不足、陽氣有餘的表現，屬於熱證。另外，緩而滑的脈象也表示熱證。除此之外，並沒有以數脈來直接判斷熱證的說法。後世都把數脈當作熱脈，是受了《難經》中“數則為熱、遲則為寒”的說法的影響，所以大家都遵從這個觀點。
但從實際經驗來看，凡是內熱、伏火等病症，脈象反而不數，而是呈現洪大、滑而有力的脈象，就像經典文獻所描述的那樣。至於數脈的辨別，大致有七種情況。第一種是外感邪氣引起的數脈。凡是外感寒邪，脈象會呈現緊數的現象。但如果剛感冒就出現數脈，說明邪氣還沒有傳入體內，只是從外而來，所以只適合用溫散的方法治療。即使邪氣傳入體內時間較長，但如果脈象只是數而滑實，才可以判斷是熱證，但本質上還是陰證，只需要溫養中焦。這種外感引起的數脈不能都當成熱證來處理，如果一概使用寒涼的藥物，一定會導致嚴重的後果。