《醫學指要》~ 卷五 (11)
卷五 (11)
1. 評《傷寒論》
夫人之有生者，皆精、氣、神具備而成之也。氣足而神生，氣弱而神困矣。氣化而精生，氣虛而精散矣。經曰：精者，身之本也。故藏於精者，春不病溫。要知外邪之觸，必乘正氣之虛。治之者，乘其表邪初客，急為疏解，使無深入以傷於裡，繼以調和之劑則表邪散而中氣和，自可相安無恙。若外感少內傷多，只須溫補不必發散，正氣得力，自然推去寒邪。
蓋元氣極虛之人，雖即微邪易為感受，惟使正氣一旺而健行，則微邪不攻而自退。若不顧正氣之虛，而徒以逐邪為事，則元氣轉傷，邪反乘虛伏匿而為病矣。況有毫無外感，因勞而發熱者，謂之勞發，只須補中，尤忌疏解。即有頭痛惡風、口渴等候，須知頭痛者非虛火上浮，即血虛作痛也，惡風者陽虛不能衛表也，口渴者藏府津液不足，則腎虛引水自救也。以脈消息，病無遁情，不論浮沉大小，但重按無力，便非實症。
奈何泥於前人多岐，傳經支離等語，凡有發熱頭疼，即用古方太陽經藥重加發散，津液耗亡，欲不口乾發熱，其可得乎？復謂陽明經症見矣，忍飢以虛其里，疏散以虛其表，化源之生機既絕，陰道之消爍日深，欲不脅痛耳聾，其可得乎？復謂少陽經症見矣，柴芩和解之劑一投，引邪深入之害實大，以致脾虛氣弱，欲不腹滿咽乾，其可得乎？復謂太陰經症見矣，重為峻攻其里，脾陰愈耗，欲不口乾大渴，便秘煩躁，其可得乎？復謂少陰經症見矣，寒涼峻利之藥一投，肝腎之陰愈槁，欲不煩滿舌卷囊縮，其可得乎？尚謂厥陰經症見矣，不知種種症候，皆由調治失宜，以令邪氣日深，正氣日消所致。直至手足厥冷，脈細欲絕，乃認虛寒，方議溫補，已無及矣。
故古人傷寒類方，初則麻黃、葛根、柴胡等湯，繼則調胃、大、小承氣、回陽急救、溫經益元等湯，重用參耆苓桂朮附，以追失散之元陽。殊不知寒涼久進，熱藥難溫，克消久投，補藥難挽，奈何後人不詳此旨，徒遵上古證治真傷寒之舊則，引治今人稟賦虛弱者之類同。凡遇本元虛損，發熱口乾，煩躁，正氣不足之症，以作外邪深入有餘之治，縱得苟延殘喘，而不至精神消耗殆盡者，未之有也。蓋古人傳經總論，不過明其寒邪自陽及陰，由表入里。
然邪之所湊，豈有定位，況陰陽相關，表裡相應，表病不解，里亦隨病，陽病不除，陰亦隨傷，此表裡陰陽本氣為病之必然，豈必待有邪傳遍所致乎？故始或因外邪感襲者亦有之，然繼則累及陰陽，本氣自病矣，故名傷寒。復名病熱傷寒者，已往之病原，病熱者現在之實害，寒既為熱，則所傷之寒，早已消弭。
經既曰：藏於精者，春不病溫。原由陰精不足，而致病熱病溫，今既病而陰精愈消愈竭，此時雖寒邪消散，奈真陰正氣受傷，更熱更損，莫可發生，以制陽光，故久熱不已耳。豈寒邪既由表入里而為熱，復能變寒，由里出表，再傳而為二候、三候乎？此必無之理也。若能以外邪為始病之因，以陰陽本氣自病，為繼病之實，善為調之適之，則何有大熱不解之候也。
如始終以寒邪為實症，傳變為定期，反覆攻逐，是猶縛妻子以為賊，指路人以為父，何其冤哉。抑皆未究治熱之所由來而不達。經所謂「陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治」之至理也。況天人一理，相生所以相繼，相剋所以相成。故天之火，深藏於水土之中。凡井水氣蒸，土中溫暖則地表清肅，猶人之丹田元陽封固，則火不浮游於上，中宮脾元充足，則火不散越於表。蓋火之藏納不外乎水土之中，故發熱者即我身內之火。
因正氣虛而不能按納，致邪乘虛而激出之，乃陰陽本氣反常之變，實非外來之火也。凡遇客邪一退，脾元虛者調中以斂陽，陰中水虛者補水以配火，陰中火虛者補火以藏源，則故物仍歸，病斯愈矣。如不知此，竟以火為外邪，重汗以亡其陽，陽無歸源之力矣；重下以耗其陰，陰無配陽之能矣。
復加寒涼，峻削脾元，益傷肌表之浮陽，何能斂納？將此身內必要之火驅滅必欲其盡，將此有限之精氣神磨滅必欲其完，以有形之猛劑攻無跡之陰陽。況火者生身之始，而精氣神亦因之以生者也。試思人與物，不熱則無氣矣，故氣生於火，而火即氣之祖也。今但惡火之為熱而清之，獨不思火去而氣亦絕矣。
此特表而出之，願學者務求要領，無事支離，必詳虛實，無拘故套，既知百病之來莫不乘虛而入，則以正虛為本而外邪為標，保精氣神以治客病，則客病退而正氣無傷矣。惟初病正氣尚旺，客病牢固者，急為驅逐勿致蔓延。若一概瞻顧因循，猶似閉門留寇，豈其治乎。
2. 別症論
凡治適病者易，治失病者難。今工者盡難，蓋知虛實之變幻，寒熱真假之不齊也。庸者反易，蓋不知虛虛實實之利害，陰陽造化之深微，常多一時之偶中也。丹溪曰：醫者臨機應變，如對敵之師，操舟之工，自非隨時取中，寧無愧乎？潔古云：運氣不齊，古今易轍，舊方新病，難相符合。許學士云：予讀仲景書，守仲景法，未嘗守仲景方，乃為得仲景心也。
故醫術之要，先尋大意，大意既曉，則條分縷析，脈絡分明。《內經》曰：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。歷觀名論，皆以別症為先，嗟嗟別症甚未易也。脈有雷同，症有疑似，水火亢制，陰陽相類，大實有羸狀誤補益疾，至虛有盛勢反瀉含冤。陰症似乎陽清之必斃，陽症似乎陰溫之轉傷。
蓋積聚在中，實也，甚則嘿嘿不欲語，肢體不欲動，或眩暈眼花，或泄瀉不實，皆大實有羸狀。正如食而適飽，反倦怠嗜臥也。脾胃損傷，虛也，甚則脹滿而食不得入，氣不得舒，便不得利，皆至虛有盛候。正如飢而過時，反不思食也。脾胃虛寒，真陰症也，陰盛之極往往格陽，面目紅赤，口舌破裂，手揚足擲，語言錯妄，有似乎陽，正如嚴冬慘肅而水澤腹堅，堅為陽剛之象也。邪熱未解，真陽症也，陽盛之極，往往發厥。
厥則口鼻無氣，手足逆冷，有似乎陰，正如盛夏炎熱，而林木流津，津為陰柔之象也。大抵症既不足憑，當參之脈理，脈又不足憑，當取諸沉候久候。彼假症之發現皆在表也，故浮取脈而脈亦假焉，真症之隱伏皆在裡也，故沉候脈而脈可辨耳。且脈之實者始終不變，脈之虛者乍大乍小，適當乍大之時便以為實，適當乍小之時便以為虛，豈不誤甚。必反復久候，則虛實之真假判然矣。
然脈辨已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，病之久新，醫之誤否，合參共究，自無遁情。且臟之發也類於腑，血之變也近於氣。調氣者主陽而升，調血者主陰而降，差之毫釐，失之千里。要知醫為司命，功專去病以長生，慎勿捨生而治病。未大虛而過加溫補，所誤不至傷生，繼以寒涼投之其功愈效。
若不足誤加寒涼克削，猶死者不復生，斷者不可續，縱加溫補莫可挽回。試思古云：陽氣一分不盡則不死，誠然也。
白話文：
[病症區別理論]，內容如下：
凡是治療合適病症的病情相對容易，但若治療錯誤診斷的病症就困難重重。現在許多醫生都認為治療很難，主要是因為他們理解到病情虛實的變化莫測，以及寒熱真假的複雜性。然而，一般普通醫生反而覺得容易，是因為他們不懂得虛實間的利害關係，以及陰陽轉換的深奧微妙，常常只會偶然間猜中病情。
丹溪先生說：醫生面對病人的情況，應像面對敵人的軍隊一樣靈活應變，又像掌舵的船伕一樣掌握方向，若不能隨病情變化而做出正確判斷，豈不感到羞愧？潔古先生指出：由於運氣不同，古往今來的病情變化莫測，舊有的藥方對於新的疾病未必適用。許學士也表示：我研讀張仲景的著作，遵循他的原則，但並非死守他的藥方，這樣才能真正領會張仲景的醫學精神。
因此，醫術的關鍵，在於先掌握核心概念，理解了核心後，再進一步細分分析，就能讓整個病情脈絡清晰。《內經》中提到：知道重點的人，可以一語道破，不知道重點的人，就會陷入無盡的困惑中。從前人留下的各種論述中，都強調病症區別的重要性，但病症區別其實非常不容易。脈象可能有相似之處，病症也可能類似，水火互相剋制，陰陽相互影響，真正的實證可能呈現虛弱的狀態，若誤補反而加重病情；真正的虛證可能表現出旺盛的樣子，若誤瀉反而造成冤屈。陰證看似陽證，若清熱可能致命；陽證看似陰證，若溫補可能反受其害。
例如，身體內部的積聚，是實證，嚴重時可能沉默寡言，四肢乏力，或者頭暈眼花，或者腹瀉不止，這些都是真正的實證表現出虛弱的狀態，就像吃飽後反而感到疲倦想睡覺一樣。脾胃受損，是虛證，嚴重時可能腹脹無法進食，氣息不通，排便不順，這些都是真正的虛證表現出旺盛的樣子，就像飢餓過度反而不想吃東西一樣。脾胃虛寒，是真陰證，陰氣旺盛到極點時，往往會出現格陽現象，面色紅潤，口舌乾燥，手腳亂動，言語錯亂，看似陽證，就像嚴冬時水面結冰，結冰代表陽氣的存在。邪熱未解，是真陽證，陽氣旺盛到極點時，往往會出現厥逆現象
，口鼻無氣，手足冰冷，看似陰證，就像酷暑時樹林中滴下露水，露水代表陰氣的存在。總之，單靠病症來判斷病情不夠準確，應該參考脈象的變化，但脈象也有其侷限性，應該深入觀察久候，那些偽裝的病症通常表現在表面，所以輕輕摸脈搏得到的脈象可能是假的，真正的病症通常潛藏在身體內部，所以深層次的脈象纔是判斷病情的關鍵。而且，實證的脈象始終不會改變，虛證的脈象忽大忽小，如果在脈象大的時候認為是實證，脈象小的時候認為是虛證，那就不會有正確的診斷。只有反覆久候，才能判斷出虛實的真假。
即使脈象已經辨認清楚，也不敢掉以輕心，還需觀察病人的體質、病程長短以及醫生是否誤診，綜合考慮後才能得出正確的診斷。此外，臟器的病變與腑器類似，血液的變化與氣息相近。調節氣息的治療主要針對陽氣，目的是提升氣息；調節血液的治療主要針對陰氣，目的是降低血液。若稍有偏差，效果將相差千里。要知道醫生的職責是拯救生命，專門治療疾病以延長生命，千萬不要為了治病而犧牲生命。如果病人的體質尚未虛弱到極點，卻過度使用溫補藥物，雖然可能會導致病情惡化，但不會致命；但若病人的體質已經虛弱，卻使用寒涼藥物削減體力，就像死亡的人不可能復活，斷裂的東西不可能恢復原狀，即使再使用溫補藥物也無法挽救。古語說：「只要有一分陽氣存在，人就不會死亡」，這句話確實如此。