《醫學指要》~ 卷五 (9)
卷五 (9)
1. 合病並病及兩感瘟疫指要
趙嗣真曰：愚嘗疑合病並病之難明也久矣，今始釋之。合病者，二陽經或三陽經同受病，病之不傳者也。並病者，一陽經受病，又過一經，病之傳者也。且如太陽陽明並病一症，若並而未盡，是傳之未過，猶有表症。仲景所謂：太陽症不罷面色赤，陽氣拂鬱在表不得發越，煩躁短氣是也，猶當汗之，麻黃桂枝各半湯。若並之已盡，是為傳過。
仲景所謂：太陽症罷，潮熱手足汗出，大便難而譫語者是也，法當下之以承氣湯。是知傳則入府，不傳則不入府。所以仲景論太陽陽明合病，止出三症如前，於太陽陽明並病，則言其有傳變如此也。又三陽互相合病，皆自下利，仲景謂太陽陽明合病，則主以葛根湯，太陽少陽合病，主以黃芩湯，少陽陽明合病，主以承氣湯。
至於太陽少陽並病，其症頭項強痛，目眩，如結胸，心下痞硬，當刺大椎、肺俞、肝俞，不可汗下。但三陽合病，仲景無背強惡寒語句，雖別有口燥心煩，背微惡寒，乃屬太陽症，而非三陽合病也。三陽若與三陰合併，即是兩感，所以三陰無合病例也。
太陽陽明者，本太陽病，若汗若下，若利小便，亡津液，胃中燥、轉屬陽明，大便難，為脾約是也，若惡寒，升麻葛根湯，不惡寒反惡熱，白虎湯，譫語者調胃承氣湯，喘而胸滿者不可下，麻黃湯。太陽少陽者，本太陽病不解傳入少陽，頭項強急，脅下硬滿，乾嘔不能食，目眩，往來寒熱，脈沉緊者，小柴胡湯。少陽陽明者，本少陽病，因發汗利小便後胃中燥實，大便難，調胃承氣湯。
正陽明者，乃胃家風盛氣實也，大柴胡湯、大小承氣湯，按輕重而用之。三陽合病，腹滿身重，難以轉側，譫語遺尿，口中不仁，白虎湯。口燥舌乾不仁，背惡寒，同太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明無表症者，俱可下。惟惡寒者，為太陽陽明合病，未過經為屬表，可發汗。蓋在經則汗，過經則下也。
陽明少陽合病，必下利，其脈不負者順，負者逆也。互相剋賊曰負。脈滑而數者，有宿食也，宜下之，大承氣湯。此為合病並病診治之大要，不可忽也。
趙嗣真曰：仲景論兩感為必死之症，而復以治有先後，發表攻裡之說，繼之者，蓋不忍坐視，而欲觀其萬一之可治也。仲景云：太陽與少陰俱病，則頭痛為太陽邪盛於表，口乾而渴為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病，則身熱譫語為陽明邪盛於表，不欲食腹滿為太陰邪盛於裡也。
少陽與厥陰俱病，則耳聾為少陽邪盛於表，囊縮為厥陰邪盛於裡也。夫三陽之頭痛身熱耳聾，救表宜汗也。三陰之腹滿咽乾囊縮而厥，救里宜下也。《活人》書引下利，身疼痛，虛寒救里之例，而欲施於煩渴，腹滿，譫語囊縮，實熱之症，謂宜先救里以四逆湯，後救表以桂枝湯，不亦謬乎。蓋仲景所謂發表者葛根麻黃湯是也，所謂救里者調胃承氣是也。
如《活人》言救里救表，是以救為攻，豈不相悖，將藏府何由而通，營衛何由而行，其不坐以待斃者鮮矣。噫，兩感病固為不治之症也，然用藥之法，助正除邪之理，學者不求定法於胸中，而執《活人》一書，其害人更不淺矣。
若夫疫病，乃時行不正之氣，從口鼻而入，老幼相染，緣人正氣既虛，邪得乘機而入，表症見者，人參敗毒散，半表半裡者，小柴胡湯，里症具者，大柴胡湯下之。而其症變不一，多有至速至危之候，尤宜參脈症而施治，以平為期而已耳。學者總宜細審毋忽。
白話文：
趙嗣真說：我曾對'合病'和'並病'這兩個概念感到困惑已久，現在終於明白。合病是指二陽經或三陽經同時受到疾病的侵襲，這種疾病不會傳播到其他經絡。並病則是一陽經受到病害後，又影響到了另一經絡，這種病會傳播。
例如，太陽和陽明並病的一種情況，如果病還未完全並入，那就是病還未完全傳播，仍存在表症。張仲景曾說：太陽症狀未消失，面色紅潤，陽氣在表皮鬱積無法發散，會出現煩躁和呼吸短促，這種情況應使用麻黃桂枝各半湯來治療。如果病已經完全並入，那就是病已經傳播。
張仲景所說：太陽症消失，出現潮熱和手腳出汗，大便困難且伴有譫妄，這就是需要使用承氣湯來治療。由此可知，如果病傳播了，就會進入腑；如果不傳播，就不會進入腑。所以張仲景討論太陽和陽明合病時，只提出了上述三種症狀，在討論太陽和陽明並病時，則描述了病情的轉變。
再來說三陽經互相合病的情況，通常會出現下痢，張仲景認為太陽和陽明合病，應該使用葛根湯，太陽和少陽合病，應該使用黃芩湯，少陽和陽明合病，應該使用承氣湯。
對於太陽和少陽並病，症狀可能包括頭頸部僵硬疼痛，眼花，類似結胸，心下痞硬，應該針刺大椎、肺俞、肝俞，不能出汗也不能瀉下。但對於三陽合病，張仲景並未提及背強和惡寒的症狀，雖然有口乾和心煩，背微惡寒的症狀，這屬於太陽症，而不是三陽合病。當三陽和三陰合併，就是兩感，因此三陰沒有合病的例子。
太陽和陽明合病，原本是太陽病，如果出汗、瀉下或小便頻繁，導致體液流失，胃部乾燥，轉而成為陽明病，大便困難，這就是脾約，如果惡寒，可以使用升麻葛根湯，如果不惡寒反而惡熱，可以使用白虎湯，如果有譫語，可以使用調胃承氣湯，如果喘息且胸悶，不能瀉下，可以使用麻黃湯。
太陽和少陽合病，原本是太陽病，未被治癒而傳入少陽，頭頸部緊繃，脅下硬滿，乾嘔無法進食，眼花，往來寒熱，脈沉緊，可以使用小柴胡湯。少陽和陽明合病，原本是少陽病，因為出汗和小便頻繁後，胃部乾燥，大便困難，可以使用調胃承氣湯。
純陽明病，是胃風盛氣實，可以使用大柴胡湯和大小承氣湯，根據病情輕重來選擇。三陽合病，腹部脹滿，身體沉重，轉側困難，譫語遺尿，口脣麻木，可以使用白虎湯。口乾舌燥，麻木，背惡寒，同太陽陽明、少陽陽明、純陽明無表症的，都可以瀉下。只有惡寒的，是太陽陽明合病，如果未過經，屬於表症，可以發汗。原則是在經絡上就發汗，過經絡就瀉下。
陽明和少陽合病，一定會下痢，如果脈象正常，病情就順利，如果脈象異常，病情就逆轉。脈象滑而數，說明有食物殘留，應該瀉下，使用大承氣湯。
張仲景討論兩感為必死之症，然後又提到治療的先後，先表後裏的說法，這表明他不忍心坐視不管，而是希望有萬一的機會可以治療。張仲景說：太陽和少陰都生病，頭痛是太陽邪氣旺盛於表，口乾且渴是少陰邪氣旺盛於裏。陽明和太陰都生病，身體發熱且譫語是陽明邪氣旺盛於表，不想吃飯且腹部脹滿是太陰邪氣旺盛於裏。少陽和厥陰都生病，耳聾是少陽邪氣旺盛於表，縮囊是厥陰邪氣旺盛於裏。
對於三陽的頭痛、身體發熱、耳聾，應該發汗以救表。對於三陰的腹部脹滿、咽喉乾燥、縮囊且厥冷，應該瀉下以救裏。《活人》一書提到下痢和身體疼痛，虛寒救裏的例子，卻想應用在煩渴、腹部脹滿、譫語、縮囊等實熱病症，認為應先救裏使用四逆湯，後救表使用桂枝湯，這是錯誤的。張仲景所謂的發表，指的是葛根麻黃湯，所謂的救裏，指的是調胃承氣湯。
像《活人》所說的救裏救表，將救視為攻擊，這不是矛盾嗎？這樣做如何能讓臟腑通暢，營衛運行？病人恐怕只能坐以待斃。唉，兩感病確實很難治療，然而，用藥的方法，輔助正氣去除邪氣的原則，學習者不能只是死記硬背，而是要理解其中的道理，如果只依賴《活人》一書，對人的傷害更大。
至於瘟疫，是由於時節不正常的氣候，從口鼻進入，老人和小孩容易感染。因為人體的正氣已經虛弱，邪氣得以乘虛而入。如果出現表症，可以使用人參敗毒散，如果是半表半里的症狀，可以使用小柴胡湯，如果是裏症，可以使用大柴胡湯瀉下。但是瘟疫的症狀變化多端，很多情況下病情發展迅速且危險，更應該根據脈象和症狀來治療，以達到平衡為目標。學習者應該詳細研究，不要忽視。
2. 傷寒變溫病熱病指要
趙嗣真曰：按仲景論，謂冬月冒寒，伏藏於肌膚而未即病，因春溫氣所變則為熱。夫變者，改易之義也。至此，則伏寒各隨春夏之氣改變為溫為熱，既變之後，不得復言其為寒也。仲景所謂春分以後，秋分節前，天有暴寒，為時行寒疫是也。三月四月，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱則輕；五月六月陽氣已盛，為寒所折，病熱則重；七月八月陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微。是知時行寒疫與溫熱二病，所論陽氣盛衰時月則同。
至於論暴寒之寒與伏寒已變之寒，自是相違矣。仲景又云：其病與溫及暑病相似，但治有殊者，要在辨其病源，寒熱溫三者之殊，則用藥之冷熱判然矣。夫溫病乃是冬時感寒所得，至春變為溫病也。經曰：溫病之脈，行在諸經，不知何經之動，隨其經之所在而取之。如太陽症頭痛惡寒，汗下後過經不愈，診得尺寸俱浮者，太陽病溫也。
如身熱目疼，汗下後過經不愈，診得尺寸俱長者，陽明病溫也。如胸脅痛，汗下後過經不愈，診得尺寸俱弦者，少陽病溫也。如腹滿咽乾，診得尺寸俱沉細，過經不愈者，太陰病溫也。如口燥舌乾而渴，診得尺寸俱沉，過經不愈者，少陰病溫也。如煩滿囊縮，診得尺寸俱微緩，過經不愈者，厥陰病溫也。
是故隨其經而取之，隨其症而治之。如發斑乃溫毒也，治溫大抵不宜發汗，過時而發不在表也，已經汗下亦不在表也。經曰：發熱不惡寒而反渴者，溫病也，其熱自內達外，無表症明矣。若傷暑與傷寒，俱有熱，如誤以傷寒治之則不可。蓋寒傷血，熱傷氣，傷寒則外，惡寒而脈浮緊，傷暑則不惡寒而脈虛，此為異耳。
經曰：脈盛身寒，得之傷寒，脈虛身熱，得之傷暑，治宜小柴胡湯，渴加知母、石膏，或人參白虎湯。天久淫雨，濕合大行，蒼朮白虎湯。若元氣素弱而傷之重者，清暑益氣湯。凡此皆舉其要而言之，無非欲人按脈審症，以善其治也。學者宜切究之。
白話文：
趙嗣真說：根據張仲景的理論，他認為冬天遭受寒冷侵襲，這些寒氣會潛伏在身體的肌膚中而不立即發病，等到春天溫暖的氣候來臨，就會變化成為熱病。這裡的"變"字，就是指轉換或改變的意思。到這時候，潛伏的寒氣就會隨著春夏的氣候變化，轉變成溫病或熱病，一旦轉變後，就不能再稱之為寒病了。張仲景提到，在春分過後到秋分前，如果天氣突然變冷，那種情況下的疾病，我們稱之為流行性寒疫。在三月和四月，陽氣還比較弱，被寒氣壓制，所以發燒的症狀會比較輕微；到了五月和六月，陽氣已經旺盛，被寒氣壓制，病發的熱度就會比較嚴重；而到了七月和八月，陽氣已經開始衰退，被寒氣壓制，發燒的症狀也會相對較輕微。由此可知，流行性寒疫和溫熱病兩種疾病，對於陽氣的盛衰和季節的影響，是有共同性的。
然而，對於突然來臨的寒氣和已經潛伏並轉變的寒氣，兩者還是有差別的。張仲景進一步解釋，這種疾病的表現和溫病以及暑病很類似，但治療方式卻不同，關鍵在於分辨病因，明白寒、熱、溫三種疾病的差異，這樣在使用藥物時，就能清楚區分該用冷性還是熱性的藥物。溫病是因為冬天時受到寒氣侵襲所導致，到了春天才轉變為溫病。經典上寫道：溫病的脈象，會出現在各種經絡上，只是不清楚具體是哪一條經絡出了問題，必須根據經絡所在的部位進行診斷。例如，如果出現頭痛怕冷的症狀，經過出汗和排泄後，超過了經絡的正常時間還沒有好轉，診斷後發現手足的脈象都呈浮象，那就是太陽經的溫病。
如果身體發熱，眼睛疼痛，同樣的，經過出汗和排泄後，超過了經絡的正常時間還沒有好轉，診斷後發現手足的脈象都呈長象，那就是陽明經的溫病。如果胸部和側腹部疼痛，同樣的，經過出汗和排泄後，超過了經絡的正常時間還沒有好轉，診斷後發現手足的脈象都呈弦象，那就是少陽經的溫病。如果腹部脹滿，咽喉乾燥，診斷後發現手足的脈象都呈沉細象，超過了經絡的正常時間還沒有好轉，那就是太陰經的溫病。如果嘴巴乾燥，舌頭乾燥，口渴，診斷後發現手足的脈象都呈沉象，超過了經絡的正常時間還沒有好轉，那就是少陰經的溫病。如果感到煩躁，睪丸收縮，診斷後發現手足的脈象都呈微弱緩慢象，超過了經絡的正常時間還沒有好轉，那就是厥陰經的溫病。
因此，根據不同的經絡和症狀，我們可以找到相應的治療方法。例如，出現皮疹的情況，那就是溫毒，治療溫病時，一般不建議出汗，因為一旦錯過了適當的時間，病已經不在表面了，就算已經嘗試過出汗和排泄，病也不會在表面。經典上寫道：發燒但不畏寒反而口渴，那就是溫病，這種熱是由內向外散發，沒有表面的症狀，這是很清楚的。如果是暑熱和寒涼的傷害，都會有發燒的症狀，但如果誤以為是寒涼的傷害而用錯誤的方法治療，那就不好了。因為寒涼會傷害血液，熱氣會傷害氣力，寒涼的傷害會讓病人畏寒且脈象浮緊，暑熱的傷害則不會畏寒，脈象會虛弱，這就是兩者的差異。
經典上寫道：脈象強烈但身體卻寒冷，那是因為受到了寒涼的傷害，脈象虛弱但身體卻發熱，那是因為受到了暑熱的傷害，治療應該用小柴胡湯，如果口渴可以加入知母和石膏，或者用人參白虎湯。如果天氣長期陰雨綿綿，濕氣很重，應該用蒼朮白虎湯。如果原本體質就比較虛弱，受到的傷害又很嚴重，應該用清暑益氣湯。以上所說的，都是舉例說明，無非是希望人們能夠根據脈象和症狀，進行精確的診斷和治療。學習這些知識的人，應該深入研究。