《醫學指要》~ 卷五 (8)
卷五 (8)
1. 傷寒陰毒真假及格陽格陰並兩感指要
夫陰毒病者，腎經虛寒，真假宜辨。或傷生冷，或感寒邪，或汗吐亡陽，以致手足指甲皆青，腹中絞痛，四肢逆冷，虛汗恍惚，擲聲嘔吐，倦怠身痛，六脈沉微或尺衰寸盛，或沉細而急者，必用溫和補氣之藥，通其內外以復陽氣。若俱不效，乃死症也。五日內可治，六七日不可治。
然陰症而見陰脈人易知之，或至反常則不易曉。如發熱面赤，煩躁飲冷，揭去衣被，而其脈反大，若誤認為陽症，妄投寒涼，死者多矣。必須審察其脈，但見指下無力，按至筋骨全無力者，是有伏陰在內，所以逼陽於外，所謂陽欲暴脫者，外顯假熱也，此宜急與六味地黃大劑。
如或下部惡寒足冷，上部渴甚燥極，或欲飲而反吐，即於六味地黃中加肉桂五味，甚則加附子冷飲，下咽即愈矣。且舉傷寒口渴一症言之，邪熱入於胃府，消耗精液故渴，恐胃汁干，急下之以存津液。其次有但云欲飲水者，不可不與，不可多與，並無治法。
醫乃妄投芩、連、知、柏、麥冬、花粉、五味、石膏、知母之類，此皆以有形之水，沃其無形之火，徒使水與火爭，安能滋腎中之真陽耶？若以六味地黃服之，其渴立愈，何至傳及少陰而成燥實堅之症乎！既成燥實堅之症，仲景不得已而以承氣下之，此權宜之霸術。所為諄諄，有虛人老弱人之禁，故以大柴胡湯代之。
陶氏以六乙順氣湯代之，豈以二湯為平易乎？代之而愈，所損亦多矣，況不愈者十之八九哉。苟用六味地黃大劑服之，取效雖緩，其益無窮也。況陰虛發熱者，小便必少，大便必實，其前症口渴煩躁與傷寒無異，彼之承氣者，不過因亢則害，下之以存真陰之氣耳。今直探其真陰之原而補之，如亢旱而甘霖一施，土木皆濡，頃刻為清涼世界矣。
若腎水既虛，復經一下，萬無可生之理矣，慎之，慎之。此趙氏之創論，實探本窮源之學也。且夫陽盛格陰，陰盛格陽二症，至為難辨。蓋陰盛極而格陽於外，外熱而內寒，陽盛極而格陰於外，外冷而內熱，經所謂重陰必陽，重陽必陰，重寒則熱，重熱則寒是也。當於小便分之，便清者外雖躁熱而中必寒，便赤者外雖厥冷而內實熱。
再看口中燥潤，舌胎淺深，蓋舌為心苗，邪在表則未生胎，邪入里而津液搏結，則生胎而滑，胎白者丹田有熱，胸中有寒，在半表半裡也。熱入漸深，則燥而澀，熱爍於胃矣，宜用承氣、白虎。若熱甚口乾舌黑，乃腎水乘於心火，熱益深而病篤矣。然亦有胎黑屬寒者，必舌無芒刺，口有津液也，而要宜以脈之有力無力細辨之耳。
至於兩感於寒而病者，必死之候也。如一日太陽與少陽俱病，則發熱惡寒，頭痛口乾，煩躁而渴。二日陽明與太陰俱病，則腹痛身熱，譫語不食，睡臥不寧。三日少陽與厥陰俱病，則脅痛耳聾，囊縮而厥，水漿不入，不省人事。總為陰陽共病，表裡俱傷，府藏之氣不得通於上下，營衛之精不得行於內外。
病至六日，六經俱絕，不可救治。然何為而兩感也？如太陽與少陰俱病，則太陽府也，邪自腎俞而入，少陰藏也，邪自鼻息而入，鼻氣通於天，故寒邪無形之氣，從鼻而入，腎為水藏，物以類聚，故腎受之。經曰：天之戾氣，感則害人五藏，內外兩感，府藏俱病，欲表之則有里，欲下之則有表，表裡既不能一治，故曰兩感者不治。然所稟有厚薄，所感有淺深，虛而感之深者必死，實而感之淺者猶有可治。
表症多者，先解其表，里症多者，先攻其里。所謂治有先後，要在臨症變通，但得其宜，亦多無害耳。
白話文：
這段文字談的是關於傷寒陰毒病症的判斷與治療。陰毒病症，主要源自腎臟虛弱與寒冷，需辨別真假。可能是因為食用生冷食物，或是受到寒冷侵襲，或是大量出汗導致陽氣流失，進而造成手腳指甲發青，腹部劇烈疼痛，四肢冰冷，虛弱冒汗，精神恍惚，聲音嘶啞嘔吐，疲憊身痛，脈象微弱或腳部脈象衰弱而手腕脈象強盛，或脈象細弱且急促，這種情況必須使用溫補藥物來恢復陽氣。如果這些治療都無效，那可能就是絕症了。五天內可治療，超過六七天就難以治療。
然而，陰性病症出現陰性脈象，人們容易理解，但有些情況會反常，就不易明白。例如發燒臉紅，焦躁想喝冷水，掀開衣物，但脈象反而變大，如果錯誤地認為是陽性病症，隨意使用寒涼藥物，可能會造成死亡。必須仔細檢查脈象，如果手指下無力，深入按壓到筋骨都無力，那就是體內潛藏陰寒，因此導致陽氣外泄，也就是所謂的陽氣即將耗盡，體外顯示出假熱，這時應立即使用大劑量的地黃六味丸。
如果下半身感到寒冷，腳部冰冷，上半身卻非常渴燥，想要喝水卻又反吐，可以在地黃六味丸中加入肉桂和五味子，嚴重的話，可以加入附子冷飲，喝下去病情就能改善。以傷寒口渴的例子來說，邪熱進入胃部，消耗體內的精液，因此口渴，怕胃液枯竭，應立即服用藥物以保存津液。另一種情況是隻表示想喝水，這種情況可以適度給予水分，但不能過量，也沒有特別的治療方法。
醫生可能會隨意使用黃芩、黃連、知母、黃柏、麥門冬、天花粉、五味子、石膏、知母等藥物，這些都是用水來滅火的方式，只會讓水火相爭，怎能滋養腎臟的真陽呢？如果服用大劑量的地黃六味丸，口渴立刻就會痊癒，何必等到病情傳染到少陰經絡，形成乾燥、實熱、堅固的病症呢？一旦形成這樣的病症，張仲景只能使用承氣湯來治療，這是暫時的應對之策。他強調對於虛弱和年老體弱的人禁用此方，因此他使用大柴胡湯來替代。
陶氏使用六乙順氣湯來替代，這難道是因為兩種湯藥較為溫和嗎？即使替代後病情好轉，但身體的損失也是很大的，況且有八九成的機率病情不會好轉。如果使用大劑量的地黃六味丸，效果雖然緩慢，但對身體的益處無窮。況且陰虛導致發燒的患者，小便一定很少，大便一定很硬，前面提到的口渴、焦躁和傷寒的症狀相同，他們使用承氣湯，只是因為過度亢奮會對身體造成傷害，使用此湯能保存真陰之氣。現在直接補充真陰之氣，就像久旱逢甘霖，土木都被滋潤，瞬間成為清涼的世界。
如果腎臟虛弱，再經歷一次治療，生存的機會微乎其微，必須小心謹慎。這是趙氏的創新理論，實際上是在探討病因和病理。再說到陽氣過盛導致陰氣被排斥，以及陰氣過盛導致陽氣被排斥的情況，非常難以辨別。陰氣過盛會將陽氣排斥到體外，外表熱而內在寒；陽氣過盛會將陰氣排斥到體外，外表冷而內在熱。正如經典所述，過度的陰氣必然產生陽氣，過度的陽氣必然產生陰氣，過度的寒冷必然產生熱，過度的熱必然產生寒冷。可以從小便來區分，小便清澈表示外表雖熱但內部必寒，小便混濁表示外表雖冷但內部實熱。
再觀察口腔的乾燥或濕潤，以及舌苔的深淺。舌頭是心臟的反映，如果邪氣在體表，舌苔還未生成；邪氣進入體內，津液凝結，舌苔會生成且滑潤，舌苔白色表示丹田有熱，胸部有寒，邪氣在半表半裡。隨著邪氣逐漸深入，舌苔會變得乾燥且黏稠，邪氣已經影響到胃部，應該使用承氣湯或白虎湯。如果熱氣嚴重，口乾舌黑，那是腎水過剩，心火不足，病情更加嚴重。然而，也有舌苔黑色屬於寒氣的情況，舌頭沒有芒刺，口中仍有津液，必須根據脈象的強弱來細心辨別。
至於同時感染寒氣的病症，通常會致命。例如第一天太陽經和少陽經同時生病，會有發燒、怕冷、頭痛、口乾、焦躁和口渴的症狀。第二天陽明經和太陰經同時生病，會有腹痛、身體發熱、胡言亂語、不想吃東西、睡眠不安穩的症狀。第三天少陽經和厥陰經同時生病，會有肋骨疼痛、聽力下降、睪丸收縮、四肢冰冷、無法進食、失去意識的症狀。總之，這是陰陽共同生病，表裡都受傷，腑臟之氣無法上下流通，營衛之精無法內外運行。病情持續六天，六經都會衰竭，無法救治。
然而，為什麼會同時感染兩種病症呢？例如太陽經和少陰經同時生病，太陽經是腑，邪氣從腎俞穴進入；少陰經是臟，邪氣從鼻息進入，鼻子和天氣相通，所以無形的寒氣從鼻子進入，腎臟是水臟，同類物質會聚集在一起，所以腎臟會受到邪氣的影響。經典說：「天之戾氣，感則害人五藏」，表裡同時受到邪氣的影響，腑臟都會生病，想要治療表症，但裡症存在；想要治療裡症，但表症存在，表裡都不能同時治療，所以說兩感者無法治癒。然而，不同人體質有強弱之分，感受邪氣的程度有深淺之別，體質虛弱且感受邪氣深的人必死，體質強壯且感受邪氣淺的人仍有可能治癒。
表症多的患者，應先解決表症；裡症多的患者，應先解決裡症。所謂治療有先後，關鍵在於臨牀靈活變通，只要適合病情，通常不會有害。
2. 傷寒類症凶症指要
凡症有類傷寒者，如胸膈赤腫疼痛，頭疼身痛，發熱惡寒，宜荊防敗毒散加瓜蔞子、黃連、黃芩、元參、紫金皮、赤芍、白芷、升麻。如症有表復有里者，防風通聖散加瓜蔞子、黃連、紫金皮。如表症已退，大便燥實者，涼膈解毒散加瓜蔞子、枳殼、桔梗、紫金皮、赤芍。又宜以稜針刺腫處出血。
如胸膈腫痛而兼半表半裡者，柴胡桔梗湯加瓜蔞子、紫金皮、赤芍服之。凡耳中策策痛者，是風入腎經也，不治則變惡寒發熱，脊強臂直，如痙之狀，名黃耳傷寒，宜小續命湯去附子，加殭蠶、天麻、羌活、獨活，次用荊防敗毒散加細辛、白芷、蟬蛻、黃芩、赤芍、紫金皮。
又有解㑊傷寒，解者肌肉解散，㑊者筋不束骨，其症似寒非寒，似熱非熱，四體節骨解散，懈惰煩疼，食不知味是也。原其所因，或傷酒，或中濕，或感冒風寒，或房事過度，或婦人經水不調，血氣不和，症與痧症相似，實非痧病也。宜先用熱水醮搭臂膊，而以苧麻刮之，宜服蘇合香散。
又有痧病者，惟嶺南煙瘴之地，陰毒砂風，水弩射工，蟈、短狐、蝦鬚之類，俱能含砂射人。被其毒者，則憎寒壯熱，百體分解，似傷寒初發之狀。彼土人治法，以手捫痛處，用角筒入肉，以口吸出其砂，外用大蒜搗膏，封貼瘡口即愈。諸毒惟蝦鬚為最，若不早治，十死八九。
其毒深入於骨，如蝦鬚之狀，其症類於疔腫，彼地有鸂鶒等鳥專食以上諸蟲。故以此鳥毛糞燒灰服之，及籠此鳥於病者身畔吸之，其砂聞氣自出而愈也。
更有大頭傷寒者，發於鼻額，紅腫，以至兩目腫甚而不開，額上面部皆赤腫者屬陽明也。或壯熱氣喘，口乾舌燥，咽喉腫疼，而脈來數大者，用普濟消毒飲主之。如內實熱盛，用通聖消毒飲。若發於耳之上下前後，並頭角紅腫，此屬少陽也，或肌熱，日晡熱，寒熱往來，口苦咽乾，目疼脅下滿，宜小柴胡加花粉、羌活、荊芥、連翹、芩、連主之。若發於頭上並腦後項下，及目系赤腫者，此屬太陰也，宜荊防敗毒散主之。
若三陽俱受邪，並於頭面耳目鼻者，宜普濟消毒飲，外以清涼救苦散敷之。治法宜先退熱消毒，虛人兼扶元氣，胃虛宜助胃氣，候其大便內結而熱甚，方以大黃下之，拔其毒根，此緩急得宜，不可不知也。
若夫傷寒凶候，尤不可忽，至如四五六日，狂言直視，小便遺失者，腎絕也。直視搖頭，形體甚黑者，腎水剋火而心絕也。大小腸痛極者，小腸為心府，大腸為肺府，火剋金而肺將絕，因乃汗出如油，喘而不休也。爪甲青黑，不省人事，面青作搐，舌卷囊縮者，肝脾腎絕也。
大便似死血甚黑者，或水穀不化，藥食直下，環口黎黑，唇反者，脾絕也。傷寒以陽為主，若手冷如冰，足冷過膝，皮肉瞤動，自汗無度，是陽已脫也。陽先絕色青，陰先絕色赤，並皆不治。若頭重視身，天柱骨倒，元氣已敗，必死。大便濁，氣極臭者，陰毒過六七日者死。
但欲寐而息高者死。汗油發，直喘不休者死。寸尺俱虛熱不止者死。大發濕家汗則痙，熱而痙者死。目睛正圓者死。卵縮入腹，脈見離經者死。瘥後小便澀有血，名內外瘡，若黑靨不出膿者死。熱盛躁極，不得汗出，是陽沒極死。舌上黑胎生芒刺，刮不去而易生者死。鼻衄自汗者死。
胃寒發呃，丁香、茴香、柿蒂、良薑湯調服，如脈不出加膽汁合生脈散，其脈又不出或暴出者死。大肉脫去者死。凡此至凶之候，臨症所當審也。學者慎毋忽諸。
白話文：
任何病症如果類似傷寒，例如胸部疼痛腫脹，頭痛，身體疼痛，發燒怕冷，應該使用荊防敗毒散再加入瓜蔞子、黃連、黃芩、元參、紫金皮、赤芍、白芷、升麻。如果病症有表症又有內症，可用防風通聖散加上瓜蔞子、黃連、紫金皮。如果表面病症已經消失，但是大便乾硬，應該使用涼膈解毒散再加入瓜蔞子、枳殼、桔梗、紫金皮、赤芍。另外，可以使用棱針在腫脹處放血。
如果胸部疼痛且伴有半表半里的症狀，可用柴胡桔梗湯再加入瓜蔞子、紫金皮、赤芍服用。凡是耳朵疼痛，這是風邪進入腎經，如果不治療會轉變為怕冷發燒，背部僵硬，手臂直伸，類似抽搐的狀況，這稱為黃耳傷寒，應該使用小續命湯去掉附子，加入殭蠶、天麻、羌活、獨活，接著使用荊防敗毒散加上細辛、白芷、蟬蛻、黃芩、赤芍、紫金皮。
再有解惰性傷寒，解是指肌肉鬆弛，惰是指筋骨無法束縛，病症看似寒冷又不是寒冷，看似發熱又不是發熱，四肢骨節鬆弛，疲倦疼痛，食不知味。病因可能是飲酒過度，或是濕氣過重，或是感冒風寒，或是房事過度，或是婦女月經不調，血氣不和，病症與痧症相似，但實際上並非痧病。應先用熱水浸泡手臂，再用薴麻刮拭，應該服用蘇合香散。
再有痧病，只有嶺南地區，陰毒砂風，水弩射工，蟈、短狐、蝦鬚等物種，都能含砂射擊人類。被這些毒素感染的人，就會感到極度的寒熱，全身肢體分解，像是傷寒剛開始發病的樣子。當地人的治療方法，用手摸到痛處，用角筒插入肉中，用嘴吸出其中的砂，外面用大蒜搗成膏狀，封貼在創口上即可痊癒。所有毒素中，蝦鬚是最厲害的，如果不早治療，十有八九會死亡。
毒素深入骨髓，像蝦鬚的形狀，病症類似疔腫，當地有鸂鶒等鳥類專門吃以上各種昆蟲。因此用這種鳥的羽毛和糞便燒成灰服用，以及將這種鳥放在病患身旁，讓它吸取毒素，砂粒聞到氣味自然會排出，從而痊癒。
再有大頭傷寒，開始於鼻子和額頭，紅腫，以致兩眼腫脹嚴重到無法睜開，額頭和臉部都紅腫，屬於陽明經。或者發高燒，氣喘，口乾舌燥，咽喉腫痛，脈搏跳動快且大的，應該使用普濟消毒飲。如果內部實熱旺盛，使用通聖消毒飲。如果發生在耳朵的上下前後，以及頭角紅腫，這屬於少陽經，或者肌膚發熱，下午發熱，寒熱交替，口苦喉嚨乾，眼睛疼痛，脅下脹滿，應該使用小柴胡湯加上花粉、羌活、荊芥、連翹、黃芩、黃連。如果發生在頭頂和腦後頸部，以及眼睛周圍紅腫，這屬於太陰經，應該使用荊防敗毒散。
如果三個陽經都受到邪氣侵襲，同時影響頭面部、耳朵、眼睛、鼻子，應該使用普濟消毒飲，外面用清涼救苦散敷貼。治療方法應先退燒消毒，虛弱的人要同時滋補元氣，胃虛的人要幫助胃氣，等到大便結實且熱度嚴重，才使用大黃通便，消除毒素根源，這樣處理緩急得宜，不能不知道。
至於傷寒的惡劣症狀，更不能忽視。比如四五天到六天，胡言亂語，目光呆滯，小便失禁，這是腎臟衰竭。目光呆滯搖頭，身體非常黑，這是腎水剋制心火，心臟衰竭。大小腸劇烈疼痛，小腸是心臟的腑，大腸是肺臟的腑，火剋制金屬，肺臟即將衰竭，因此會大量出汗，像油一樣，呼吸不停。指甲青黑，失去意識，面色青紫，抽搐，舌頭捲曲，睪丸縮入腹部，這是肝、脾、腎衰竭。
大便像凝固的血液，非常黑，或者食物不能消化，藥物直接排泄，嘴巴周圍黑色，嘴脣翻起，這是脾臟衰竭。傷寒以陽氣為主，如果手像冰一樣冷，腳冷到膝蓋以上，皮膚肌肉顫抖，自汗無度，這是陽氣已經脫離。陽氣先衰竭面色青，陰氣先衰竭面色紅，都不能救治。如果頭重，視線模糊，頸椎倒伏，元氣已經敗壞，必定死亡。大便混濁，氣味極其惡臭，陰毒超過六七天就會死亡。
只想睡覺，呼吸困難的人會死亡。汗水油亮，直喘不停的人會死亡。脈搏虛弱，熱度不止的人會死亡。大量出汗的人會抽搐，發燒且抽搐的人會死亡。眼球正圓的人會死亡。睪丸縮入腹部，脈搏顯示脫離經絡的人會死亡。康復後小便困難且有血，稱為內外瘡，如果黑斑不流膿的人會死亡。熱度旺盛，焦躁到極點，無法出汗，這是陽氣消逝到極點，會死亡。舌頭上有黑色胎記和尖刺，刮不掉且容易再生的人會死亡。鼻血自流，自汗的人會死亡。
胃寒打嗝，可用丁香、茴香、柿蒂、良薑湯調服，如果脈搏不出，加入膽汁和生脈散，如果脈搏還是不出或者突然出現，就會死亡。大肉脫落的人會死亡。所有這些極其惡劣的症狀，臨牀診斷時應當仔細審查。學者千萬不要忽視這些。