《醫學指要》~ 卷五 (4)
卷五 (4)
1. 諸血指要
夫人之血生於心，藏於肝，統於脾，宣布於肺，施泄於腎，灌溉一身。則知血既統於脾，脾實生化之本，而治失血之症，宜以調理脾胃為主。雖云血來多因火迫，而火宜導以歸源，期血乃歸經。苟妄用寒涼，則反激浮火逆上，且傷胃氣，而脾愈不能統血也矣。夫血有因於外感者，經曰：歲火太過，炎暑流行，肺金受刑，民病血溢血泄，是火氣能使人失血也。太陰司天，寒淫所勝，民病嘔血、血泄、鼽衄、善悲，是寒氣能使人失血也。
太陰在泉，濕淫所勝，民病血見，是濕氣能使人失血也。少陰司天，水火寒熱，持於氣交，熱病生於上，冷病生於下，寒熱凌犯而爭於中，民病血溢血泄，是寒熱凌犯，能使人失血也。太陰司天，初之氣風濕相搏，民病血溢，是風濕相搏能使人失血也。歲金太過，燥氣流行，民病咳逆血溢，是燥氣能使人失血也。
此六氣俱能使人失血者也。
若其由於內傷者，憂悶傷心則面赤而心中躁擾，血來鮮紅，左寸脈必澀而芤也。怒氣傷肝則脅疼而血來多紫，入水必沉，左關脈必急而芤也。勞碌思慮傷脾，則面目萎黃，四肢困倦，血來必多，入水半浮半沉，右關脈必弱而芤也。憂思抑鬱傷肺，則胸前膨脹，面無光澤，血來少而或淡紅，入水必浮，右寸脈必浮澀而芤也。
如火盛爍金，則乾咳無痰，痰中時帶血星，或如膿臭，或如肉屑，或如紅絲，右寸脈必浮數而芤也。淫欲傷腎，虧損真陰真陽，血逆上行，入水亦沉，兩尺脈必微弱而芤也。此五志七情，皆能使人失血者也。又有飲食傷胃，倉猝血來，或夾咳夾痰，右關脈必浮緩而芤也。要之血行清道則出於鼻，血行濁道則出於口。
咳血衄血出於肺，嘔血出於肝，吐血出於胃，痰涎血出於脾，咯血出於心，唾血出於腎。耳血曰衈。鼻血曰衄。齒血（牙縫出血〕舌血（舌上無故出血如線不止，或如簪孔者，宜香薷汁日三服，外以槐花炒末乾摻之）亦曰衄。肌膚出血曰血汗。鼻口俱出曰腦衄。九竅俱出曰大衄。
胸前有一孔常出血水，名曰心漏（用鹿茸去毛酥炙，附子炮去皮臍，鹽花共末，棗肉為丸，每服三十丸，空心酒下。此治腎虛腰痛亦神）。
便血清者屬營虛有熱，濁者屬熱與濕，色鮮者屬火，色黑者火極。血與泄物並下屬有積，或絡脈傷也。尿血因房勞過度，陰虛火動。營血妄行，血色黑黯，面色枯白，尺脈沉遲者，此下元虛冷，所謂陽虛陰必走也。有嘔吐紫血者，《原病式》云，此由熱甚銷爍，以為稠濁。熱甚則水化制之，故赤兼黑而紫也。
汗血者由太喜傷心，喜則氣散，血隨氣行也。凡下血先見血後見便為近血，自大腸來。先有便後見血為遠血，自肺胃來。腸胃本無血，由氣虛腸薄，故滲入而下出也。善治者於外感則順時氣而調之，於內傷則雖因各經之火而消息之，要必以脾胃為主也。嘗觀先哲之言，血上行為逆，其治難，下行為順，其治易。
究之實火之血，調氣為先，虛火之血，養正為急，要莫不以脾胃藥收功也。按歸脾一方，乃心肝脾三經之主劑，遠志、棗仁補肝以生心火，茯神、龍眼補心以生脾土，參、耆、朮、草補脾以壯陽氣，木香者香先入脾，總欲使血歸於脾，故以歸脾湯名。是健脾之陽，有三善焉。
蓋脾中之陽氣旺，則如天清日朗，而龍雷潛伏。脾中之陽氣旺，則胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳。脾中之陽氣旺，則飲食運化精微，復能生其陰血。況地氣必先蒸為濕，然後上升為云。若土無蒸而不濕，則地氣於中隔絕矣，天氣有不清明乎。且萬物以土為根，元氣以土為宅，可不重歟？至其土旺生金，金以生水，猶其理之顯然者也。
彼徒泥知柏地黃為滋陰降火，將以寒涼純陽之氣味，吸引陰邪上逆，必致胸膈滯礙，飲食日減，滑泄以作。且陰氣久居於上，勢必龍雷之火應之於下，燔熾莫遏矣。仲景云：陽旺能生陰血。蓋言人之真陽盛旺，自能化生陰血，此八味地黃之所由立也。張璐曰：人生以胃為本。
凡久虛不愈，諸藥不效者，惟有益胃補腎兩途。然當先培中土，使藥氣四達，則周身之機運流通，水穀之精微敷布，何患其藥不效哉。喻嘉言曰：虛勞病至於亡血失精，精血枯槁，難為力矣，急宜建其中藏，使飲食增而陰血旺，故但用稼穡作甘之味，生其精血，而酸辛鹹苦，在所不用，舍是無良法也，故參苓朮草所以為四君子也。外此而張景岳有溫甘純靜之用，馮楚膽有脾胃為主之論，皆得其要也。
即或血為火逼，而暴吐暴衄，不得不與為暫止，亦當思時珍之用童便，必乘熱而飲，勿以冷進也。俗傳回輪湯一法，於理難通。蓋人惟飲食之精華，存為氣血之資，而其渣滓化為穢濁，降於二陰，此固臟府所不容之物，何至使反諸中而生精血乎。彼無知者不足怪，往往以明理之人，亦奉為金丹，此不可解也。
予診治血症，獲濟甚眾，故特闡明於此。
2. 傷寒脈要
夫傷寒之脈，表裡虛實宜急辨也。初持輕手候之，脈見皮膚之間便得，曰浮，是太陽經脈也。有力者主寒邪在裡，無汗為寒傷營血，表實宜汗之。無力者主風邪在表，有汗為風傷衛氣，表虛宜實之。重手候之，脈附於肌肉之下筋骨之間而得，曰沉，是三陰經脈也。三陰經俱是沉脈，要在指下有力無力細分之，有力者主熱邪在裡，為裡實，宜下之。
無力者主寒邪中里，為裡虛，宜溫之。不輕不重取之，脈應於血肉之分，陰陽相半曰中，中者半表半裡是也。若見微洪是陽明經脈也，主邪在表多里少，宜解肌。若見弦數是少陽經脈也，主邪在半表半裡，宜和解。蓋陰陽表裡虛實寒熱俱在浮中沉三按中分，有力者為陽、為實、為熱，無力者為陰、為虛、為寒。若浮中沉之不見，則委曲求之，若隱若見，乃陰陽伏匿之脈也。
然三脈中有進退焉，脈大者邪氣勝為病進，脈緩者胃氣和為邪退，又有伏脈焉，一手無脈曰單伏，兩手無脈曰雙伏。如病初起，頭痛發熱惡寒而脈伏者，緣陰邪陷於陽中不得越發，此欲汗而當攻之，使邪氣退而正氣復，脈自至而病自除也。若七八日以來，別無刑剋症候，或昏冒不知人事，或脈全無者，此欲汗而勿攻之，回陽之吉兆也。
又有可解不可解焉，脈浮緊在表者，以汗解之，脈沉實在裡者以下解之，脈沉遲而無力者以溫解之。然又有浮而宜下者，則因大便難也。沉而宜汗者，則因表有熱也。又有歇至焉，如陰寒直中陰經，溫之而斷續者是也。又有躁亂焉，因汗下後脈當靜今反盛者是也。
夫傷寒之脈，浮大動數滑為陽，沉澀弱弦微為陰。而其弦緊浮滑沉澀六者，為殘賊之脈。傷寒先入皮膚肌肉，次入筋骨腸胃，專以浮中沉遲數辨其陰陽寒熱及表裡虛實而斷之。諸浮為在表屬陽，諸沉為在裡屬陰，諸遲為在臟屬寒，諸數為在府屬熱。雜病以弦為陽，傷寒以弦為陰。
雜病以緩為弱，傷寒以緩為和。傷寒以大為進病，以緩為邪退，以緩為胃氣。寸口陽脈中或見沉細無力者，為陽中伏陰，尺部陰脈中或見沉數有力者，為陰中伏陽。寸口數大有力為重陽，尺部微而無力為重陰。寸口細微如絲為脫陽，尺部細微無力為脫陰。寸脈弱而無力，切忌發汗，尺脈弱而無力，切忌輕下。
初按來疾去遲，名曰內虛外實，去疾來遲名曰內實外虛。尺寸俱同，名曰緩，緩者和而生也。汗下後脈靜者生，躁亂身熱者死，乃邪氣勝也。溫之後脈來歇止者，正氣脫而不復生也。純弦之脈名曰負，負者死。按之解索者名曰陰陽離，離者死。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。
寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，此皆不治。脈來藹藹如車蓋者名曰陽結，脈來累累如循長竿者名曰陰結，脈瞥瞥如羹上珠者為陽氣微，脈縈縈如蜘蛛絲者為陰氣衰，脈綿綿如瀉漆之絕者亡其血。脈來緩，時一止復來者曰結。脈來數，時一止復來者曰促。陽盛則促，陰盛則結，此皆病脈。
至於兩手洪急緊盛為夾食，右手脈空虛，左手脈緊盛，為勞力。左手脈緊盛，右手脈洪滑，或寸沉伏，身熱惡寒隱隱頭痛，喘咳煩悶，胸脅腹痛為夾痰。左手脈緊澀，右手脈沉數，心胸脅下少腹有痛處，為血鬱，此皆脈症相因，不可不察也。按陰脈本沉而亦有緊有數，仲景惟以微細言之，蓋沉脈必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似陽症浮大而緊數也。陳氏曰：人知數為熱，不知沉細中見數為寒甚。
真陰寒症，脈常有七八至者，但按之無力而數耳。故曰脈數為熱，浮數為表熱，沉數為裡熱，數而有力為實熱，數而無力為虛熱，況沉細乎。若初病便譫語發熱，六部無脈，而大指之下寸口之上有脈動者，此鬼脈也，不得混為反關脈也。此診傷寒之大要也。
白話文：
[對於傷寒脈象的理解]
談到傷寒的脈象，我們必須迅速區分出表證、裡證、虛證和實證。剛開始用較輕的手法觸摸脈搏，若能感受到皮膚下的脈動，這種脈象稱為浮脈，表示病在太陽經絡。如果脈象強勁有力，這顯示寒邪已侵入體內，無汗的情況下是寒邪傷害了營血，這種情況應當發汗治療。如果脈象無力，則代表風邪在體表，如果有汗，說明風邪傷害了衛氣，這種表虛的狀況應當固表。
若用較重的手法探測，脈象在肌肉下方、筋骨之間顯現，這種脈象稱為沉脈，顯示病在三陰經脈。三陰經脈都呈現沉脈，關鍵在於能否從指下感知其有力或無力，有力的脈象表示熱邪在體內，這是裡實的病症，應當用瀉下法。無力的脈象表示寒邪已深入體內，屬於裡虛，應當用溫補法。
若以不輕不重的手法取脈，脈象出現在血肉交界處，這種陰陽交錯的脈象稱為中脈，顯示病在半表半裡。如果脈象微顯洪大，這是陽明經脈的特徵，表示邪在表證多，裡證少，應當調和肌腠。如果脈象弦數，這是少陽經脈的特徵，表示邪在半表半裡，應當和解表裡。
陰陽、表裡、虛實、寒熱的判斷，都涵蓋在浮、中、沉三種脈象中，有力的脈象代表陽性、實證、熱性，無力的脈象代表陰性、虛證、寒性。若在浮、中、沉三種脈象中找不到脈象，那就仔細尋找，若隱若現的脈象，可能是陰陽潛藏的脈象。
然而，在這三種脈象中，還存在著病情進展與退縮的變化，脈象大表示邪氣佔優勢，病情正在惡化；脈象緩表示胃氣平和，邪氣正在退縮。此外，還有伏脈，一隻手沒有脈象稱為單伏，兩隻手都沒有脈象稱為雙伏。如果病初起，出現頭痛、發熱、畏寒且脈象伏藏，這是因為陰邪被困在陽氣中無法發散，這時應該出汗治療，讓邪氣退縮，正氣恢復，脈象自然會回歸正常，疾病也會自行消除。如果七八天以來，除了昏睡、失去意識或完全無脈象之外，沒有其他病症，這表示想要出汗但不應該攻邪，這是回陽的吉祥徵兆。
此外，還有可以治療和不可以治療的情況，脈象浮緊在表證的，應當出汗治療；脈象沉實在裡證的，應當用瀉下法；脈象沉遲無力的，應當用溫補法。然而，也有浮脈但適合瀉下的情況，這是由於大便困難。沉脈但適合出汗治療的，這是因為表證有熱。此外，還有歇止的脈象，例如，陰寒直接影響陰經，溫補後脈象斷斷續續。還有躁亂的脈象，這是因為出汗或瀉下後，脈象應該平靜，但現在反而變得旺盛。
對於傷寒的脈象，浮大、動、數、滑為陽性，沉、澀、弱、弦、微為陰性。而弦、緊、浮、滑、沉、澀這六種脈象，被視為疾病發展的脈象。傷寒首先進入皮膚和肌肉，然後進入筋骨和腸胃，主要通過浮、中、沉、遲、數來辨別陰陽、寒熱以及表裡虛實，從而做出診斷。所有浮脈表示病在表證，屬於陽性；所有沉脈表示病在裡證，屬於陰性；所有遲脈表示病在臟器，屬於寒性；所有數脈表示病在腑器，屬於熱性。在雜病中，弦脈表示陽性，但在傷寒中，弦脈表示陰性。
在雜病中，緩脈表示虛弱，但在傷寒中，緩脈表示和諧。在傷寒中，大脈表示病情惡化，緩脈表示邪氣退縮，緩脈表示胃氣平和。在寸口部位，陽脈中如果出現沉細無力的脈象，表示陽中伏陰；在尺部，陰脈中如果出現沉數有力的脈象，表示陰中伏陽。寸口部位脈象數大有力表示重陽；尺部脈象微弱無力表示重陰。寸口部位脈象細微如絲表示脫陽；尺部脈象細微無力表示脫陰。寸脈弱無力，切忌出汗；尺脈弱無力，切忌輕易瀉下。
初按時脈象來得快去得慢，名為內虛外實；去得快來得慢，名為內實外虛。寸脈和尺脈相同，名為緩脈，緩脈表示和諧，有助於康復。出汗或瀉下後脈象平靜的，有助於康復；脈象躁亂伴隨身體發熱的，表示邪氣佔優勢，導致死亡。溫補後脈象停頓的，表示正氣脫離，無法再恢復。純弦脈象名為負脈，負脈表示死亡。按壓後像繩索一樣鬆開的脈象，名為陰陽離脈，離脈表示死亡。陰病出現陽脈有助於康復；陽病出現陰脈導致死亡。
寸脈不到關脈表示陽絕；尺脈不到關脈表示陰絕，這些都是無法治療的情況。脈象如車蓋般蓬鬆表示陽結；脈象如長桿般連綿表示陰結；脈象如湯上的珍珠般微弱表示陽氣微弱；脈象如蜘蛛絲般纖細表示陰氣衰弱；脈象如瀝青斷裂般微弱表示失血。脈象緩慢，偶爾停止再來表示結脈；脈象快速，偶爾停止再來表示促脈。陽氣過剩導致促脈；陰氣過剩導致結脈，這些都是病態的脈象。
至於雙手脈象洪大、緊急、緊盛表示夾食；右手脈象空虛，左手脈象緊盛，表示勞力；左手脈象緊盛，右手脈象洪滑，或者寸脈沉伏，伴有身體發熱、畏寒、隱隱頭痛、喘息咳嗽、煩躁悶悶、胸脅腹痛，表示夾痰；左手脈象緊澀，右手脈象沉數，伴有心胸、脅下、小腹疼痛，表示血鬱。這些都是脈象和症狀相互關聯，不能忽視。
陰脈本質上是沉脈，但也可能出現緊脈或數脈。張仲景只提到微細脈象，因為沉脈必須在深度按壓下才能感知，緊脈和數脈也在沉脈和細脈中出現，不像陽性病症的浮大緊脈。陳氏說：人們知道數脈表示熱症，卻不知道在沉細脈象中出現數脈表示極度寒冷。
真正的陰寒病症，脈象常常達到每分鐘七八次，但按壓下去感覺無力且數。因此，脈象數表示熱症，浮數表示表熱，沉數表示裡熱，數而有力表示實熱，數而無力表示虛熱，何況是沉細脈象呢？如果剛生病就出現譫妄、發熱，六個部位都無脈象，但在大拇指下、寸口上方有脈動，這是鬼脈，不能混淆為反關脈。這些是診斷傷寒的重要原則。