《醫學指要》~ 卷四 (7)
卷四 (7)
1. 脈有內外候之要
人身中臟腑既具，自有經脈絡脈衝貫。主六腑之絡脈，細而浮，為陽為表，取之以察腑合之病症；主五臟之經脈，粗而沉，為陰為里，取之以決元真之有亡。浮指輕探肘端肌肉之間得絡中之陽象乃腑脈，沉指重按肘旁筋骨之界得經中之陰神乃臟脈。腑者，府也，以其能受能盛，猶之朱門大廈故曰府。
臟者，藏也，言神不能自藏，須假他物以藏之，譬如幽居密室，故曰臟。腑以表名，言其表彰於用也，臟以里名，言其收斂於內也。細體外候胃內候脾二語，知分臟內腑外，的系經文正旨。於是因從而正之曰，下附上，左內以候水腎，外以候腹中，右內以候火腎，外以候命門。
中附上，左內以候肝，外以候膈，右內以候脾，外以候胃。上附上，左內以候心，外以候膻中，右內以候肺，外以候胸中。寸、關、尺正經脈之兩傍，即經所云季脅脈也。季脅乃奇經八脈之絡，邪犯奇經，則參差倚斜，現於正經左右，上面無病亦不現也。於是分心、肝、肺、脾、腎六神臟，於內候分胸中、膻中、腹中、命門為四形臟，統轄膽、胃、大腸、小腸、膀胱、包絡六腑。於外候膽、候膈中胃、候右關，包絡寄候膻中，小腸寄候命門，大腸、膀胱寄候腹中。
則《內經》九臟六腑之旨昭著於內外二候之中，十二經十五絡之義，三部九候之法分明於六指之下矣。《內經》言：形臟有四，有注為骨、脈、膽、女子胞者，有注為耳、目、齒、頭角者，其說不一。《內經》已分骨脈於合，分膽於腑，女子胞系命門，安得又入形臟。且女子以胞為臟，則男子豈不止有形臟也，甚為可笑。
況臟之為言藏也，竟以耳目頭角之顯露為藏，更為可笑。用以數十年辛苦而得諸試驗者，特為闡揚經旨，願以質之同人焉。
白話文：
[脈有內外候之要] 人體內臟腑俱全，自然有經脈絡脈貫串其中。主宰六腑的絡脈，細而淺顯，屬陽爲表，通過檢查可以瞭解腑部的疾病；主宰五臟的經脈，粗而深沉，屬陰爲裏，通過檢查可以判斷人體元氣的存亡。
輕輕觸碰肘部肌肉間的脈象，得到的是絡脈中的陽象，這是腑脈；重重按壓肘旁筋骨間的脈象，得到的是經脈中的陰神，這是髒脈。腑就像府邸，因爲它能夠接受和容納，如同朱門大廈，所以稱爲府。
髒則像藏匿，說明神不能自行隱藏，必須藉助其他東西來藏匿，比如藏於幽靜的密室，因此稱爲髒。腑以表命名，表示它的功能明顯，髒以內命名，表示它在內部收斂。仔細理解“細體外候胃，內候脾”這兩句話，可知臟腑內外的區別，這正是經文的核心意思。於是，我們據此進行修正：下關脈附上，左手內側候腎水，外側候腹部；右手內側候腎火，外側候命門。
中關脈附上，左手內側候肝，外側候膈；右手內側候脾，外側候胃。上關脈附上，左手內側候心，外側候膻中；右手內側候肺，外側候胸中。寸、關、尺是正經脈的兩邊，也就是經文所說的季脅脈。季脅是奇經八脈的絡，如果邪氣侵犯奇經，就會在正經左右出現參差倚斜的現象，如果沒有疾病就不會顯現。於是，將心、肝、肺、脾、腎這六個神髒，分爲胸中、膻中、腹中、命門這四個形態髒，統轄膽、胃、大腸、小腸、膀胱、包絡這六個腑。在外候，膽候膈中胃，候右關，包絡寄候膻中，小腸寄候命門，大腸、膀胱寄候腹中。
這樣，《內經》中關於九髒六腑的宗旨，在內外候中就十分明顯了，十二經脈十五絡的意義，三部九候的方法，在六指之下清晰可見。《內經》說：形態髒有四種，有的註釋爲骨、脈、膽、女子胞，有的註釋爲耳、目、齒、頭角，說法不一。《內經》已經把骨脈歸於合，把膽歸於腑，女子胞繫於命門，怎麼又能進入形態髒呢？況且，女子以胞爲髒，那麼男人難道只有形態髒嗎？這很可笑。更何況，髒的含義是藏匿，竟然把耳目頭角這些顯露在外的東西稱爲藏，更加可笑。這是我在數十年辛勤工作後，從試驗中得到的結論，特別爲了弘揚經文的主旨，希望與同行們共同探討。
2. 脈有經絡之要
脈有體象，宜細參求。如先分診，一指獨按，寸關尺脈之形象俱皆強旺，有力不急。後來總診，三指齊按，或於中候間有力量不足，而沉按則更力微氣弱，甚有全然不到寸關者，當以分診之力量為假，宜作神虧虛病治。假若先分診，獨按力量強旺可愛，後來總診三部齊按，其力量仍如此，當以分診之力量為真，宜作神強實病醫。
然所言強旺非謂其急硬扛指也，甚言胃氣與神氣相失，離奇欠貫，疲憊遲渙，結澀倉惶是也。若形象長硬如棍，堅銳如刀，力大如舂碓，搏擊如張弦，俱屬純寒純冷之象，切勿誤認為有力而妄行攻伐也。如或浮指輕取，則有指尖絡脈，沉指重按，絕無指端經脈，此係臟神為腑氣所並。
如或象代、結、革、遲、細、弦、澀、堅、硬、長、搏，尚不過為虛為寒，若系一味浮薄微恍，斷續軟散，或急促硬散，俱系真元絕憊，臟神已為腑氣所吞，甚難醫治，必大方重劑而藥力猛，方可挽救也。如或形肉脫盡者，必不治。初病得此脈雖輕亦重。假如浮指輕候不見指尖絡脈，沉指重按總現指端經脈，此為腑氣歸臟，如同葉落歸根，生氣收藏之謂也。
加以和緩停勻，輕舒流動，皆為體旺無病，如或帶滑帶數，俱屬臟氣太過，宜作火旺實強治。如帶遲弦緊急，細弱硬澀，均屬臟真火虧，宜作神傷虛損醫。初病人如得此脈，雖重可治。若浮部指尖絡脈高厚，或有一部及一候不符，即當留神細察。
本部沉候指端另有一脈在下，安靜和緩，此不過外因天時六淫所幹，其病在腑，務宜細心審的，果系六氣中何氣，因風帶弦，因寒帶緊，因暑浮洪而虛，因濕緩大而澀，因燥洪數，因火滑數，仍存各象，是病起於枝葉，法當正治，即取時賢方中之對症一湯，攻其標邪而病自已。病去然後養體無妨，即經云：從外之內者，治其外。
又曰：從外之內而盛於內者，先治其外而後調其內是也。如或沉候不見指端臟脈，止有浮部一按候盡薄而欠圓，此無力無神，是病起於七情，內損臟真，須要細察本部之正脈，可是本經病脈否，不然又要探的本脈飛在何部，或躔強或坐虛，又須細辨本部，的系何臟之客脈加臨，可遵順逆縱橫條內，分虛損善惡制方，急救本臟以退逆橫，必俟本經凶症悉除，主回脈轉，而象漸現漸寬者乃腑脈，或象漸現漸厚者乃標脈，均可另更攻伐之劑以靖外邪，庶可保全性命。即經云：從內之外者調其內。
又曰：從內之外而盛於外者，先調其內而後治其外是也。如無腑脈標脈現，不可妄動攻伐。除此，有一種外不因於天時之六淫，內不因於人事之七情，或臟或腑偶然一時無情之生克，以致夫妻母子轉盼參商，自相勝負，更互為病，名曰不內外因，症惟此種最輕，脈當取其獨大、獨小、獨浮，獨沉、獨滑、獨數、獨疾、獨遲、獨弦、獨緊、獨微、獨澀者為病脈，認的經絡，瀉其太過，補其不及，有邪攻邪，有積去積。
小其方，緩其制，取專經對症之品，或宜補七攻三，或宜攻七補三，或宜攻補均施，或宜先攻後補，或宜先補後攻，或宜專攻或宜專補，引之以嚮導，濟之以活法。此即經云：中外不相及，則治主病者是也。凡此皆為按脈施治之要，學者宜熟念之。
白話文：
[脈有經絡之要]
脈搏有其特定的形態特徵，應該細緻地研究理解。例如，當我們單獨用一個手指按診寸、關、尺三脈時，如果發現這三個部位的脈象都強壯且有力，但又不過於急促，這是一種正常的脈象。然而，當我們同時使用三個手指一起按診時，如果發現其中某一脈象的力度不如先前，甚至在深按時脈象變得更弱，甚至有些脈象在寸、關部位完全摸不到，這種情況應將原先單指按診得到的強壯脈象視為假象，應以治療神虧虛病的方法來處理。
反之，如果單獨按診時脈象強壯，而在三指齊按時脈象依然保持這種強壯，那麼這種脈象就是真實的，應該以治療神強實病的方式來處理。
然而，這裡所說的"強壯"並不是指脈象硬挺或緊繃。如果脈象呈現出胃氣和神氣的脫節，脈象離奇不連貫，疲倦且遲緩，結澀且慌亂，或者脈象長而硬像棍子，堅韌如刀，脈力大如舂碓，搏擊如拉緊的弦，這些都是純粹的寒涼脈象，千萬不要誤以為是有力量的脈象而進行攻伐。
再者，如果輕輕地按壓指尖，可以感覺到指尖的絡脈，但在深按時，卻找不到指端的經脈，這表示臟腑之神被腑氣所侵佔。如果脈象呈現出象代、結、革、遲、細、弦、澀、堅、硬、長、搏等特徵，通常代表著虛寒的狀態，但如果脈象輕薄微弱，斷續軟散，或者急促硬散，這都是真元極度衰竭的徵兆，表示臟腑之神已被腑氣所吞噬，這種情況非常難以治療，必須使用大劑量的藥物，藥效強烈，纔可能挽救生命。
如果身體瘦弱至皮包骨的程度，這種情況通常是無法治療的。即使是在疾病的初期，如果出現上述的脈象，病情雖然看起來輕微，但實際上可能已經很嚴重。如果輕輕地按壓指尖時，感覺不到指尖的絡脈，但在深按時，能感覺到指端的經脈，這表示腑氣已經回到臟腑，就像樹葉落到地面一樣，是生命力收藏的象徵。
如果脈象和緩、平穩、輕柔、流暢，這都是身體健康無病的表現。如果脈象帶有滑、數的特徵，這通常表示臟腑之氣過剩，應該以治療火旺實強的方式來處理。如果脈象帶有遲、弦、緊急、細弱、硬澀的特徵，這通常表示臟腑之真火不足，應該以治療神傷虛損的方式來處理。對於疾病的初期，如果出現上述脈象，即使病情看似嚴重，還是有可能治療的。
如果在輕按指尖時，發現指尖的絡脈高厚，或者在某一部位的脈象不符合上述描述，這時就需要仔細觀察和研究了。如果在深按時，在指端下方能感覺到另一個脈象，而且這個脈象平靜和緩，這通常表示疾病是由外界的六淫所引起的，而且病在腑。在這種情況下，必須細心地辨別到底是哪一種六氣所致，例如風會導致脈象帶有弦的特徵，寒會導致脈象帶有緊的特徵，暑會導致脈象浮洪而虛，濕會導致脈象緩大而澀，燥會導致脈象洪數，火會導致脈象滑數，這些特徵仍然存在，表示疾病起源於表層，應該以正治的方式來治療，也就是選擇對症的湯藥來治療表邪，這樣疾病就能夠自愈。在病癒之後，再進行身體的養護，這就是《黃帝內經》所說的"從外之內者，治其外"。
再者，如果在深按時，感覺不到指端的臟脈，只有在輕按時，能感覺到薄且圓的脈象，這表示脈象無力無神，疾病起源於七情，內損臟腑之真，必須細心觀察本部的正脈，確定是否是本經的病脈。如果不是，還需要進一步辨別本脈飛在哪一部，或者是在強勢的位置，或者是在虛弱的位置，還需要細心辨別本部的脈象，確定是哪一臟的客脈加臨，可以根據虛損善惡的原則，制訂方藥，急救本臟以消除逆橫，等到本經的兇症全部消除，主脈恢復正常，脈象逐漸顯現且寬闊，這就是腑脈；如果脈象逐漸顯現且厚實，這就是表脈，這兩種脈象都可以使用攻伐的藥物來治療外邪，這樣才能保住性命。這就是《黃帝內經》所說的"從內之外者，調其內"。
再者，如果沒有腑脈和表脈的出現，就不應該輕易地使用攻伐的藥物。除了上述情況之外，還有一種既不是由外界的六淫所引起，也不是由內在的七情所引起的疾病，可能是臟腑之間的一時無情的生剋，導致夫妻、母子之間的關係瞬息萬變，互相勝負，互相為病，這種情況稱為不內外因，這種疾病通常較輕，脈象應取獨大、獨小、獨浮、獨沉、獨滑、獨數、獨疾、獨遲、獨弦、獨緊、獨微、獨澀的脈象作為病脈，辨別經絡，瀉其過剩，補其不足，有邪就攻邪，有積就去積。
使用小劑量的藥物，緩慢地制訂治療計劃，選擇對症的藥物，或者補七攻三，或者攻七補三，或者攻補均施，或者先攻後補，或者先補後攻，或者專攻或者專補，使用嚮導藥物來引導，使用靈活的方法來輔助，這就是《黃帝內經》所說的"中外不相及，則治主病者"。以上所述的都是按脈施治的關鍵，學習者應該熟記這些知識。
3. 脈分臟腑經絡之要
經曰：心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏精與智。六臟之道皆出於經隧以行血氣，故神智六者，有餘不足而百病生焉。神有餘則笑不休，神不足則悲。氣有餘則喘咳上氣，不足則息短少氣。血有餘則怒，不足則恐。形有餘則腹脹涇溲不利，不足則四肢不用。志有餘則腹脹、飧泄，不足則厥。
精有餘則少腹脹，莖中痛，赤白癃閉，不足則少腹引痛，腰脊強疼，機關不利。又云：肝脈滿，腎滿，肺滿皆實，即為腫。肺之壅，喘而兩胠滿。肝壅兩胠滿，不得小便。腎壅，腳下至少腹滿，脛有大小髀（音彼）䯒（音杭），大跛易偏枯。心脈滿大，癇瘛筋攣。肝脈小急，癇瘛筋攣。
肝脈鶩暴，有所驚駭（直急急亂皆曰鶩），脈不至，若喑，不治自已。腎脈小急、肝脈小急，心脈小急不鼓，皆為瘕。腎脈肝脈並沉為石水，並浮為風水，並虛為死，並小弦欲驚。腎脈大急沉，肝脈大急沉皆為疝。心脈滑急為心疝。肺脈沉搏為肺疝（陰氣作痛為疝）。
三陽（指太陽）急為瘕，三陰（指太陰）急為疝。二陰（指少陰）急為癇厥，二陽（指陽明）急為驚。肝脈外鼓，沉為腸澼（腸澼，泄痢也。外鼓，沉，指脾藏標脈。言此標脈當作胃府絡脈看，不言脾藏內候，即包本脈和緩在內，學者要知此等閒文即系脈關竅，最宜細玩），久自已（府藏之脈所以易愈，是知包函脾脈和緩之意）。肝脈小緩為腸澼，易治。
肝脈小緩則肝氣強旺，知為經淫入絡之腑病，小緩又為二象兼見之印證。腎脈小搏沉，為腸澼下血，小搏沉乃三象兼見之印證。腸澼下血系腎臟陰病，須要小心仔細，血溫身熱者死。誤作腑病陽症醫治，致其元氣外越故身熱，陰火內躁故血溫，知為腎臟憊絕，必死也。心肝澼亦下血，兩臟總斷一句，不言脈象，即隱然在上文小搏沉也。
二臟同病者可治。其脈小沉澀為腸澼，分而言之，如心脈小沉澀為心澼。肝脈小沉澀為肝澼，合心肝二脈俱帶小沉澀，為少陰厥陰並病，純陰脈象，甚為難治，其身熱者死，誤以陽症治故必死，熱見七日死。胃脈沉鼓澀，純陰寒冷之象，胃外鼓大，此指胃之外邪標脈，亦見純陰寒象。
詳究胃內胃外二語，不惟臟脈有根盤，標本及數象兼見之殊，即腑脈亦有根盤，標本及數象兼見之別，細心領會診脈關竅在是。心脈小堅，此足徵離陽失柄，陰冷侵陵，背膈偏枯。男子發左，女子發右，不喑舌轉可治。脈至而搏，血衄身熱者，脈來懸鉤，浮為常脈，脈至如喘，名曰暴厥。
暴厥者不知與人言，純陰脈象乃虛冷之症，脈至數脈兼陽象，使人暴驚，見症亦輕，三四日自已。陽脈陽症，故可不藥自愈。人咸以數脈為凶，曷不以此證之，脈至浮合，浮合如數，倉卒探之有似乎數，細心領會實是弱急，乃神氣脫離之象，醫要用意。
一息十至已上是經氣予不足也，微見九十日死。脈至如火薪然，即前所謂形如燈焰之閃灼是也，是心經之予奪也，草乾而死。象如吹毛，乃肺之真臟脈現，其應在秋。脈至如散葉，所謂軟散脈是也，是肝氣之予虛也。脈至塞而鼓，乃死硬草脈之象，是腎氣予不足也，懸去（沉指無根）棗華而死。
脈至如丸泥，形如豆之堅硬，死頑死圞，若燥土之枯澀，是胃精予不足也，榆夾落而死。脈至如橫格，形如板木橫格上下，難去難來，乃結脈，無氣無神之變象，是膽氣予不足也，禾熟而死（即秋初時）。脈至如弦縷，即新張弓弦之象，是胞精予不足也，病善言，下霜而死，不言可治。
心神不亂則無妄言，雖弦且喜中帶綿縷之軟，善於調治則死硬不現，尚有可起之機。脈至如交漆，謂脈象如急流旋水，乍分乍合，急射合撞硬轉，交後圓作，四圓而散，交漆者，左右傍至也，微見三十日死。脈至如湧泉，所謂硬散脈象是也，浮鼓肌中，太陽氣予不足也，少氣者韭英而死。
脈至如禿土，謂脈象散亂，難於尋按捉摸也，按之不得，是肌氣予不足也，乃脾氣憊壞之互詞，五色先見黑白，壘發而死。脈至如懸甕，其象輕似實而重即空，輕似聚而重似散也，懸甕者，浮揣切之益大，是二俞之予不足也，水凝而死。懸甕即腎真石脈之變體，死應在冬。脈至如偃刀，謂形如刀之堅銳是也，乃肝臟死絕真脈。
偃刀者浮之小急，按之堅大急，五臟苑熟，小急堅，大急陰象，雖有兼象，猶萬物茂極已熟，勢將枯槁也，寒熱獨並於腎也。陰水嚴凝為寒，陰火酷烈為熱，兩相吞併，真精暗損矣。如此，其人不得坐，不得起床，立春而死。脈至如丸，滑不直指，輕按似豆之直留而下，形似叢聚而不圓轉，重按則形象頓失全不當手矣。不直指者，按之不可得，是大腸氣予不足也，棗生而死。
脈至如華者，形如花瓣大放，似叢而實鬆散，輕取似有，重按全無，此乃胃神兩失也。令人善恐，不欲坐臥，行立常聽（間忒），是小腸氣予不足也，季秋而死。季秋，九月也。心與右腎之元真既憊，則依傍命門之腑難立，火庫歸戌，乃臟腑表輸應之理。以上悉皆《內經》辨別臟腑之數象兼見主病，真臟脈與腑氣吞臟脈之必死定期。
玩此則分臟經腑絡為兩診，確乎其有據矣。而六臟有真象，與夫吞臟之腑脈亦有真象，腑象遲，臟象速，均不可忽也。