《醫學指要》~ 卷四 (6)
卷四 (6)
1. 診外感內傷脈舉要
凡人之病，內傷外感，雖症有可驗而脈實宜審，得其要者，治乃有濟矣。夫外感無非六淫，如風脈浮緩。而喻嘉言曰：中風之脈必有所兼，兼寒則浮緊，兼熱則浮數，兼痰則浮滑，兼氣則浮澀，兼火則盛大，兼陽虛則脈微，兼陰虛則脈數或細如絲，虛滑為頭痛，遲緩為營衛衰，虛浮遲緩，正氣不足，自可補救，急大數疾，邪不受制，必危無疑。若數大未至急疾尚有可救者。
白話文：
凡是人的疾病，不管是外傷還是內傷，雖然症狀可以檢查出來，脈象的真實情況仍須仔細審察，抓住要點，治療才會有效果。外感疾病不外乎六淫，例如風邪，脈象則浮緩。而喻嘉言說：中風的脈象一定會有兼症，兼有寒邪則浮緊，兼有熱邪則浮數，兼有痰飲則浮滑，兼有氣滯則浮澀，兼有火邪則盛大，兼有陽虛則脈微，兼有陰虛則脈數或細如絲，脈象虛滑為頭痛，遲緩為營衛衰弱，虛浮遲緩，正是氣不足，自可補救；脈急、大、數、疾，說明邪氣不受控制，必定十分危險。如果脈象數大，但未到急疾的地步，還有救治的可能。
寒脈浮緊，三陽脈浮大有緊有數，三陰脈沉小有緊有數。而仲景於三陰統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似三陽脈浮大而緊數也。暑脈浮濡，暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經，其症多與傷寒相似。但傷寒脈必浮盛，傷暑脈必濡弱為不同耳。蓋寒傷形，表邪外盛，故脈大而有餘；暑傷氣，元氣耗傷，故脈虛而不足。
白話文：
寒證的脈象：浮而緊，三陽脈浮大且緊且數，三陰脈沉小且緊且數。而仲景在論述三陰脈時，總是說「微細」，因為沉脈必須用力按壓才能發現，緊數脈也存在於沉細脈之中，不像三陽脈浮大而緊數。
暑證的脈象：浮而濡軟，暑邪是天上的氣，屬於清邪，所以會侵襲手少陰心經，其症狀多與傷寒相似。但傷寒的脈象一定浮盛，傷暑的脈象一定濡弱，這是兩者的不同之處。因為寒邪傷形，表邪在外盛著，所以脈大而有餘；暑邪傷氣，元氣耗損，所以脈虛而不足。
濕脈濡滯，經曰：肝腎並沉為石水，並浮為風水，水在皮膚故脈浮。脈浮惡風，惡寒不渴，名風水。脈沉，腹滿不喘，水積胞中，堅滿如石名石水。脈沉遲，發熱胸滿，身腫，汗如柏汁名黃汗。脈沉遲且喘名正水。脈浮，胕腫如泥，按之沒指，其腹如鼓，不惡風不口渴名皮水。陽水沉數，陰水沉遲。
白話文：
濕脈
脈象濡滯
《難經》說：
- 肝腎同時下沉為「石水」，同時浮起為「風水」。
- 水停留在皮膚表面，所以脈象浮。
脈象浮
- 脈象浮，怕風，怕冷，不口渴，稱為「風水」。
脈象沉
- 脈象沉，腹部脹滿但不出氣，水積在膀胱中，堅硬脹滿如石頭，稱為「石水」。
- 脈象沉慢，發燒，胸部脹滿，身體浮腫，汗液黏稠如柏油，稱為「黃汗」。
- 脈象沉慢且喘氣，稱為「正水」。
脈象浮
- 脈象浮，小腿腫脹如泥，按壓後手指沒入，腹部如鼓，不怕風也不口渴，稱為「皮水」。
陽水和陰水
- 陽水脈象沉數。
- 陰水脈象沉遲。
躁脈遲數，經曰：諸澀枯涸，幹勁皸揭，皆屬於燥，乃肺與大腸陽明燥金之氣也。肝血不足，風熱甚而金燥心火爍腎，消爍腎脂，令腎枯燥。仲景曰：脈浮而數，名曰陽結；脈沉而遲，名曰陰結，脈結而代，皆躁脈也。即以陽結陰結明之。《平脈篇》曰：其脈浮而數，能食不大便者此為實，名曰陽結（陽能消穀故能食）。
白話文：
如果脈搏浮快或沉遲，古書上說：各種皮膚粗糙乾燥、皮毛脫落，這些情況都屬於燥證，是肺臟和大腸陽明經的金氣過於燥熱導致的。另外，如果肝血不足，風熱之氣旺盛，就會加重金燥，同時會灼傷心火，耗損腎精，使腎臟變得乾燥。張仲景說：脈搏浮而快稱為「陽結」，脈搏沉而遲稱為「陰結」，脈搏出現交替的「結代」現象，這些都是躁脈。可以通過「陽結」和「陰結」來闡明躁脈。《平脈篇》中說：脈搏浮而快，能吃東西，但不大便，這屬於實證，稱為「陽結」（因為陽氣旺盛，所以能消化食物）。
其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬名曰陰結（陰不能消穀故不能食）。又曰：脈藹藹如車蓋者，名曰陽結也（浮數中有擁上之象）。脈累累如循長竿者（沉遲中有直引強硬之象），名曰陰結也。陽結者偏於陽而無陰以生液，陰結者偏於陰而無陽以生液，皆於脈之浮而數、沉而遲如車蓋、如循長竿辨之也。凡病後傷液多有此症，或潤竅以導之，或軟堅以下之，乃不至於窘苦萬狀也。
白話文：
脈搏微弱而緩慢的人，通常會有以下症狀：
- 食慾不振
- 身體沉重
- 大便乾燥變硬
這種情況叫做「陰結」（陰氣無法消化食物，所以導致食慾不振）。
另外，還有以下脈象：
- 脈搏像車蓋一樣，浮動而頻繁的，稱為「陽結」（浮而快的脈象中還有上行的徵兆）。
- 脈搏像沿著長竿下行一樣，沉而慢中有直行而強勁的徵兆，稱為「陰結」。
「陽結」是陽氣偏盛而陰氣不足，導致津液生化不足；「陰結」是陰氣偏盛而陽氣不足，也導致津液生化不足。這些都可以從脈搏的浮而快、沉而慢，以及像車蓋或長竿的徵兆中分辨出來。
在疾病後傷及津液的人，常會出現以上症狀。可以通過滋潤竅道來引導津液，或軟化堅結來幫助排泄，這樣才能避免各種痛苦。
若關格一候，非可以外感之燥症概之也。關格之脈有以尺寸候者，如雲浮大之脈在於尺為關陰，關閉陰氣，不能施化，故不得小便。浮大之脈在於寸為格陽，格拒陽氣，不能宣通，故吐逆。浮為正氣虛，大為邪氣實，此一候也。有以內外候者，如雲脈上來微小，下去反大，名曰反；脈上來益大，下去微小，名曰覆。
白話文：
如果腸道閉塞的第一個時辰，不能一概而論為外感引起的燥症。腸道閉塞的脈象有根據寸口和尺口來判斷的，比如浮而大的脈在尺部，則為關閉陰氣，不能運化，因此不能小便。浮而大的脈在寸部，則為阻隔陽氣，不能宣通，因此嘔吐。浮主正氣虛，大主邪氣實，這是第一個時辰的脈象。還有從內外區分脈象的，比如說脈象上行微小，下行反而顯得大，稱為「反」；脈象上行逐漸變大，下行逐漸變小，稱為「覆」。
反者病在裡，為陰盛；覆者病在表，為陽盛。陽盛則病格，陰盛則病關，陰陽盛極不相交通，則病關格，此又一候也。有以衝陽候者，如雲衝陽脈伏則尺寸之陰陽不升降，故吐逆，水穀不入，名曰格；衝陽脈澀則三焦之元氣不流通，故不得小便，名曰關，此又一候也。其症頭無汗者，陽未離陰，可治；頭有汗則陽已上脫，不可治，此不得視為燥者也。
白話文：
反舌的症狀表示疾病在內部，陰氣過盛。嘔吐的症狀表示疾病在體表，陽氣過盛。陽氣過盛則疾病會形成阻礙，陰氣過盛則疾病會形成閉塞。陰陽盛極而無法相通，那麼疾病就會同時出現阻礙和閉塞，這也是一種徵候。通過衝陽脈的狀態進行診斷的，如果衝陽脈脈搏虛弱，那麼寸關尺三部的陰陽脈氣就不能升降，因此會出現嘔吐、食物和水不能進入，稱為阻礙。如果衝陽脈脈絡澀滯，那麼三焦的元氣不能流通，因此不能小便，稱為閉塞，這也是一種徵候。如果患者沒有出汗的症狀，說明陽氣還沒有完全脫離陰氣，可以治療。如果頭部出現出汗的症狀，說明陽氣已經上浮脫離，無法治療，不能將這種情況視為燥症。
火脈洪長，朱丹溪曰：氣有餘便是火也。其脈洪大而長，虛火外炎；脈浮細而數，虛火內灼；脈沉細而數，六淫之外感，其脈有如此者。若夫內傷，則有七情之脈。凡喜傷於心者，氣緩而脈散；悲則氣消而脈短；怒傷於肝者，氣上衝而脈促；驚傷於膽者，氣亂而脈動掣；憂傷於肺者，氣沉而脈澀；思傷於脾者，氣結而脈短；恐傷於腎者，氣怯而脈沉，此大較也。
白話文：
如果脈象洪大而長，朱丹溪說：氣盛就會產生火氣。這種脈象洪大而長，是虛火外發；脈象浮、細而數，虛火內發；脈象沉、細而數，是六種外邪入侵，這些脈象都是如此。如果內部受傷，則有七情所致的脈象。凡是喜傷心者，氣緩而脈散；悲傷者，氣消而脈短；怒傷肝者，氣上衝而脈促；驚傷膽者，氣亂而脈動搖；憂傷肺者，氣沉而脈澀；思傷脾者，氣結而脈短；恐傷腎者，氣怯而脈沉，這是大概的規律。
而飲食勞倦所宜辨也，其診皆在右關。右關浮而有力，為飲食傷胃，飲食傷形為有餘，故脈浮而有力。右關沉而無力，為勞倦傷脾，勞倦傷氣為不足，故脈沉而無力。若寒氣在內，腹滿絞痛，腸鳴洞泄則胃脈浮緊，亦屬內傷。如寒氣在外，骨筋煩痛，六脈浮緊，是外感也。
白話文：
在分辨飲食過度和勞累過度引起的疾病時，需要關注右手寸口的脈象。
- 右寸口脈浮而有力：表示飲食過度損傷了胃氣，因為飲食過度會導致氣血充盈，脈象就會浮而有力。
- 右寸口脈沉而無力：表示勞累過度損傷了脾氣，因為勞累過度會導致氣血不足，脈象就會沉而無力。
如果寒氣在體內，會引起腹脹、絞痛、腸鳴、腹瀉等症狀，這時胃脈會浮而緊，也屬於內傷。如果寒氣在體外，會引起骨筋痠痛，六脈浮而緊，這是外感導致的。
而食厥氣厥亦宜辨也。人有忽然厥逆（手足逆冷），口不能言，肢不能舉者，名曰食厥。食填太陰，抑遏肝膽之氣不得上升，兩實相搏，痛連胸膈，陽氣不舒，手足逆冷，下焦隔絕，尺脈不至，若作中風中氣治之危可立待。經曰：上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者危，宜先以鹽湯吐之，再行消食導氣之劑，此法大勝。
白話文：
至於飲食引起的厥證，更應該仔細辨別。有的人突然昏厥（手腳極度冰冷），口不能言，肢體不能抬動，這就是「食厥」。食物積滯於太陰脾經，壓抑了肝膽之氣無法上升，導致兩條經絡相搏擊，疼痛連及胸膈，陽氣不能舒展，手腳冰冷，下焦氣機隔絕，尺脈不通。如果將其當作中風或中氣（氣滯胸中）來治療，就會非常危險。經書上說：「上部有脈搏，下部沒有脈搏，這種情況下若不吐出所食之物，患者就會有生命危險。」應該先用鹽湯催吐，再用消食導氣的方劑，這樣的方法非常有效。
惟如人有厥逆，痰壅口噤，脈伏者，身溫為中風，身冷為中氣，中風多痰涎，中氣無痰涎，以此為辨。暴怒暴喜，憂愁不已之人氣多厥逆，往往得中氣之症，因怒而得者為多，局方用烏藥順氣散治之，不可作中風治。然而中風多挾中氣，內因七情得者法當調氣，外因六淫得者，於調氣中依所感六淫治之，宜用八味順氣散，此嚴氏之法也。若元氣虛弱者，又當變而通之，《玉機微義》論之詳矣。
白話文：
如果有人出現氣逆、痰液堵塞口腔而無法說話，脈搏深伏，這時如果身體發熱，則稱為「中風」，如果身體發冷，則稱為「中氣」（內臟疾病）。中風往往伴有痰液，而中氣則沒有痰液，以此作為辨別的依據。經常暴怒、暴喜或憂愁不已的人，容易出現氣逆，往往會得中氣之症，其中以因憤怒而發作的居多。遇到此狀況，可以使用「烏藥順氣散」來治療，不可當作中風來治。然而，中風也常常合併中氣，如果內在因素是由七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）引起，治療方法應以調氣為主；如果是外在因素是由六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）引起，則在調氣的同時，還要針對不同的六淫來治療，宜使用「八味順氣散」，這是嚴氏所採用的方法。如果元氣虛弱，則應變通處理，在《玉機微義》中論述得很詳細。
抑又有宜辨者，則為疝瘕之脈。《內經》曰：腎脈大急沉，肝脈大急沉皆為疝。心脈搏滑急為心疝（少腹當有形也）。肺脈沉搏為肺疝（肺脈當浮，沉搏寒氣也）。三陰急為疝，三陽急為瘕。腎脈小急，肝脈小急，心脈小急不鼓，皆為瘕（小急為虛寒，不鼓為血不流，故內凝為瘕也），此疝與瘕之有可辨者也。
白話文：
另外還有一種需要辨別的情況，就是疝氣和瘕積的脈象。《內經》說：腎脈大而急沉，肝脈大而急沉都可能是疝氣。心脈搏動滑急是心疝（少腹部位應有腫塊）。肺脈沉而搏動是肺疝（肺脈應當浮，沉而搏動是寒氣入侵的徵兆）。三陰脈急是疝氣，三陽脈急是瘕積。腎脈小而急，肝脈小而急，心脈小而急且不鼓，都可能是瘕積（小而急表示虛寒，不鼓表示氣血不暢，所以內部凝結成瘕積），這是疝氣和瘕積可以辨別的地方。
若六郁者，其症與脈不又有辨歟。滑伯仁曰：郁者結聚而不得發越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣。氣鬱者，胸膈痛；濕鬱者，周身痛或關節痛，遇陰寒即發；痰鬱者，動則氣喘，寸口沉滑；熱鬱者，昏冒便赤，脈浮數（六郁不言風寒者，風寒鬱而為熱也）；血鬱者，四肢無力，能食；食鬱者，噯酸腹飽不能食，寸口緊盛。六者之中以氣為主，氣行則鬱散矣，此則內傷外感所兼有之症，不可不知也。
白話文：
如果遇到六種氣鬱的情況，它們的症狀和脈象不是都有區別嗎？滑伯仁說：氣鬱指氣血凝結阻塞而不能發散，應上升的不能上升，應下降的不能下降，應運化的不能運化，所以身體的氣血運化失去常態，疾病就出現了。
- 氣鬱：胸膈疼痛。
- 濕鬱：全身疼痛或關節痛，遇冷潮濕的天氣就會發作。
- 痰鬱：活動時氣喘，寸口脈沉緩而滑。
- 熱鬱：昏迷，小便發紅，脈浮數（六種氣鬱中沒有提到風寒，是因為風寒鬱結就會化熱）。
- 血鬱：四肢無力，但能進食。
- 食鬱：噯氣酸臭，腹部脹滿不能進食，寸口脈緊而盛。
六種氣鬱中，以氣鬱為主，氣血運行通暢，鬱結自然消散。這類疾病既可能是內傷，也可能是外感，需要充分了解才能對症治療。
要之，凡此內傷外感有症有脈，病本輕淺別無危候，但因其症，以治其標，無不可也。若病關藏氣，稍見疑難須辨虛實，憑脈用藥方為切當。輕者從症，十惟二三，重者從脈，十常八九，此脈之關係非淺也。
白話文：
總之，無論是內傷還是外感引起的疾病，只要有徵狀和脈象，而且病情輕微沒有危險症狀，那麼只要根據徵狀治療表面症狀，就沒有什麼不可以的。
但是，如果疾病涉及到臟腑，稍微出現疑難之處，就必須辨別虛實，根據脈象用藥才能恰當。輕微的疾病可以根據徵狀治療，佔十分之二三；嚴重的疾病必須根據脈象治療，佔十分之八九。由此可見，脈象的關係非同小可。
夫治病之法有舍症從脈者，有舍脈從症者，迷途莫此為甚。如外煩熱而脈見微弱者，必虛火也。腹脹滿而脈見微弱者，必胃虛也。虛火虛脹，其堪攻乎？此當從脈之虛，不當從症之實也。如無煩熱而脈見洪數者，非邪火也。如無脹滿而脈見弦強者非內實也，無熱無脹其堪泄乎？此當從症之虛不當從脈之實也，蓋實無假實，虛無假虛，凡此可以類推。然真實假虛之說豈曰必無。
白話文：
治療疾病的方法有兩種：一種是重視症狀，根據脈象進行治療；另一種是重視脈象，根據症狀進行治療。如果迷失在其中，那麼這種做法是最糟糕的。
例如，如果患者外感發熱，但是脈象虛弱，那麼這一定是虛火。如果患者腹脹，但是脈象虛弱，那麼這一定是脾胃虛弱。虛火和虛脹，怎麼能用攻伐的方法治療呢？這種情況下應該根據脈象的虛證來治療，而不是根據症狀的實證來治療。
又如，如果患者沒有發熱，但是脈象洪數，那麼這就不是邪火。如果患者沒有脹滿，但是脈象弦強，那麼這就不是內實。沒有發熱和脹滿，怎麼能用泄下的方法治療呢？這種情況下應該根據症狀的虛證來治療，而不是根據脈象的實證來治療。
總的來說，實證沒有假實，虛證沒有假虛，所有的情況都可以類推。但是，真實的假實和虛證的說法也不能說沒有。
或寒邪內傷，或食停氣滯而心腹急痛者，則脈或沉或伏或促或結，脹雖似虛，此假虛也。或四肢厥逆或惡寒畏風，內有煩熱便結等症而脈見滑數者，症雖似虛，亦假虛也。治傷寒者每以陰脈作伏脈，不知伏脈之體雖細，必隱隱有力，況傷寒明明有症，豈容任意胡猜，草菅人命哉。雖然，脈症尤宜審其順逆也。
白話文：
如果是寒邪侵入體內或飲食積滯導致心腹疼痛，脈象可能會沉伏、急促或結脈。雖然出現了脹氣的症狀，但這並非真正的氣虛。
如果是四肢冰冷或畏寒怕風，內有煩熱和便祕等症狀，但脈象卻滑數，症狀雖然看起來像氣虛，但也不是真正的氣虛。
在治療傷寒時，常常把陰脈誤認為伏脈。但真正的伏脈雖然細小，但隱約有力。況且傷寒的症狀明顯，怎麼可以隨意猜測，草菅人命呢？
雖然如此，脈象和症狀仍然需要仔細辨別順逆。
暴病之脈浮洪數實者為順，久病之脈微緩軟弱者為順。暴病而沉微細弱，久病而浮洪實數皆為逆也。有餘之病浮洪緊數為順，不足之症和緩柔軟為順。有餘而微澀細弱，不足而洪大浮數亦皆逆也，明乎此，則欲愈之脈症必能知矣。凡病人發熱身疼、脈反沉遲者，是陽症而見陰脈，為難愈也，若其人有恬然嗜臥之狀，熱除身輕之意，其脈沉而遲者為欲愈也。何以知之，表有病者脈當浮大，今反沉遲，是無表脈，故知欲愈也。
凡此診脈之切要明辨以晰，學者可勿熟玩而深求哉。
白話文：
如果是突發的疾病，脈象浮大、洪盛、有力、有節奏，這是正常的。如果是長期存在的疾病，脈象細微、緩慢、柔軟、無力，這是正常的。突發的疾病而脈象沉細、微弱，長期存在的疾病而脈象浮大、洪盛、有力，這都是不正常的。
陽氣過盛的疾病，脈象浮大、洪盛、緊促、有節奏，這是正常的。陽氣不足的疾病，脈象平和、緩慢、柔軟，這是正常的。陽氣過盛而脈象微弱、澀滯、細小，陽氣不足而脈象洪大、浮動、有節奏，這都是不正常的。明白這些原則，就能知道病人病情的變化。
凡是病人發燒、疼痛，而脈象反而沉細、緩慢的，屬於陽虛症狀而出現陰脈，很難治癒。如果病人出現安詳嗜睡、退燒身體輕盈的現象，脈象沉而緩慢的，這是可以治癒的徵兆。為什麼這麼說，因為有表證的疾病，脈象應該是浮大，現在反而沉細、緩慢，說明沒有了表證，所以可以知道快好了。