《醫學指要》~ 卷四 (6)
卷四 (6)
1. 診外感內傷脈舉要
凡人之病，內傷外感，雖症有可驗而脈實宜審，得其要者，治乃有濟矣。夫外感無非六淫，如風脈浮緩。而喻嘉言曰：中風之脈必有所兼，兼寒則浮緊，兼熱則浮數，兼痰則浮滑，兼氣則浮澀，兼火則盛大，兼陽虛則脈微，兼陰虛則脈數或細如絲，虛滑為頭痛，遲緩為營衛衰，虛浮遲緩，正氣不足，自可補救，急大數疾，邪不受制，必危無疑。若數大未至急疾尚有可救者。
寒脈浮緊，三陽脈浮大有緊有數，三陰脈沉小有緊有數。而仲景於三陰統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似三陽脈浮大而緊數也。暑脈浮濡，暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經，其症多與傷寒相似。但傷寒脈必浮盛，傷暑脈必濡弱為不同耳。蓋寒傷形，表邪外盛，故脈大而有餘；暑傷氣，元氣耗傷，故脈虛而不足。
濕脈濡滯，經曰：肝腎並沉為石水，並浮為風水，水在皮膚故脈浮。脈浮惡風，惡寒不渴，名風水。脈沉，腹滿不喘，水積胞中，堅滿如石名石水。脈沉遲，發熱胸滿，身腫，汗如柏汁名黃汗。脈沉遲且喘名正水。脈浮，胕腫如泥，按之沒指，其腹如鼓，不惡風不口渴名皮水。陽水沉數，陰水沉遲。
躁脈遲數，經曰：諸澀枯涸，幹勁皸揭，皆屬於燥，乃肺與大腸陽明燥金之氣也。肝血不足，風熱甚而金燥心火爍腎，消爍腎脂，令腎枯燥。仲景曰：脈浮而數，名曰陽結；脈沉而遲，名曰陰結，脈結而代，皆躁脈也。即以陽結陰結明之。《平脈篇》曰：其脈浮而數，能食不大便者此為實，名曰陽結（陽能消穀故能食）。
其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬名曰陰結（陰不能消穀故不能食）。又曰：脈藹藹如車蓋者，名曰陽結也（浮數中有擁上之象）。脈累累如循長竿者（沉遲中有直引強硬之象），名曰陰結也。陽結者偏於陽而無陰以生液，陰結者偏於陰而無陽以生液，皆於脈之浮而數、沉而遲如車蓋、如循長竿辨之也。凡病後傷液多有此症，或潤竅以導之，或軟堅以下之，乃不至於窘苦萬狀也。
若關格一候，非可以外感之燥症概之也。關格之脈有以尺寸候者，如雲浮大之脈在於尺為關陰，關閉陰氣，不能施化，故不得小便。浮大之脈在於寸為格陽，格拒陽氣，不能宣通，故吐逆。浮為正氣虛，大為邪氣實，此一候也。有以內外候者，如雲脈上來微小，下去反大，名曰反；脈上來益大，下去微小，名曰覆。
反者病在裡，為陰盛；覆者病在表，為陽盛。陽盛則病格，陰盛則病關，陰陽盛極不相交通，則病關格，此又一候也。有以衝陽候者，如雲衝陽脈伏則尺寸之陰陽不升降，故吐逆，水穀不入，名曰格；衝陽脈澀則三焦之元氣不流通，故不得小便，名曰關，此又一候也。其症頭無汗者，陽未離陰，可治；頭有汗則陽已上脫，不可治，此不得視為燥者也。
火脈洪長，朱丹溪曰：氣有餘便是火也。其脈洪大而長，虛火外炎；脈浮細而數，虛火內灼；脈沉細而數，六淫之外感，其脈有如此者。若夫內傷，則有七情之脈。凡喜傷於心者，氣緩而脈散；悲則氣消而脈短；怒傷於肝者，氣上衝而脈促；驚傷於膽者，氣亂而脈動掣；憂傷於肺者，氣沉而脈澀；思傷於脾者，氣結而脈短；恐傷於腎者，氣怯而脈沉，此大較也。
而飲食勞倦所宜辨也，其診皆在右關。右關浮而有力，為飲食傷胃，飲食傷形為有餘，故脈浮而有力。右關沉而無力，為勞倦傷脾，勞倦傷氣為不足，故脈沉而無力。若寒氣在內，腹滿絞痛，腸鳴洞泄則胃脈浮緊，亦屬內傷。如寒氣在外，骨筋煩痛，六脈浮緊，是外感也。
而食厥氣厥亦宜辨也。人有忽然厥逆（手足逆冷），口不能言，肢不能舉者，名曰食厥。食填太陰，抑遏肝膽之氣不得上升，兩實相搏，痛連胸膈，陽氣不舒，手足逆冷，下焦隔絕，尺脈不至，若作中風中氣治之危可立待。經曰：上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者危，宜先以鹽湯吐之，再行消食導氣之劑，此法大勝。
惟如人有厥逆，痰壅口噤，脈伏者，身溫為中風，身冷為中氣，中風多痰涎，中氣無痰涎，以此為辨。暴怒暴喜，憂愁不已之人氣多厥逆，往往得中氣之症，因怒而得者為多，局方用烏藥順氣散治之，不可作中風治。然而中風多挾中氣，內因七情得者法當調氣，外因六淫得者，於調氣中依所感六淫治之，宜用八味順氣散，此嚴氏之法也。若元氣虛弱者，又當變而通之，《玉機微義》論之詳矣。
抑又有宜辨者，則為疝瘕之脈。《內經》曰：腎脈大急沉，肝脈大急沉皆為疝。心脈搏滑急為心疝（少腹當有形也）。肺脈沉搏為肺疝（肺脈當浮，沉搏寒氣也）。三陰急為疝，三陽急為瘕。腎脈小急，肝脈小急，心脈小急不鼓，皆為瘕（小急為虛寒，不鼓為血不流，故內凝為瘕也），此疝與瘕之有可辨者也。
若六郁者，其症與脈不又有辨歟。滑伯仁曰：郁者結聚而不得發越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣。氣鬱者，胸膈痛；濕鬱者，周身痛或關節痛，遇陰寒即發；痰鬱者，動則氣喘，寸口沉滑；熱鬱者，昏冒便赤，脈浮數（六郁不言風寒者，風寒鬱而為熱也）；血鬱者，四肢無力，能食；食鬱者，噯酸腹飽不能食，寸口緊盛。六者之中以氣為主，氣行則鬱散矣，此則內傷外感所兼有之症，不可不知也。
要之，凡此內傷外感有症有脈，病本輕淺別無危候，但因其症，以治其標，無不可也。若病關藏氣，稍見疑難須辨虛實，憑脈用藥方為切當。輕者從症，十惟二三，重者從脈，十常八九，此脈之關係非淺也。
夫治病之法有舍症從脈者，有舍脈從症者，迷途莫此為甚。如外煩熱而脈見微弱者，必虛火也。腹脹滿而脈見微弱者，必胃虛也。虛火虛脹，其堪攻乎？此當從脈之虛，不當從症之實也。如無煩熱而脈見洪數者，非邪火也。如無脹滿而脈見弦強者非內實也，無熱無脹其堪泄乎？此當從症之虛不當從脈之實也，蓋實無假實，虛無假虛，凡此可以類推。然真實假虛之說豈曰必無。
或寒邪內傷，或食停氣滯而心腹急痛者，則脈或沉或伏或促或結，脹雖似虛，此假虛也。或四肢厥逆或惡寒畏風，內有煩熱便結等症而脈見滑數者，症雖似虛，亦假虛也。治傷寒者每以陰脈作伏脈，不知伏脈之體雖細，必隱隱有力，況傷寒明明有症，豈容任意胡猜，草菅人命哉。雖然，脈症尤宜審其順逆也。
暴病之脈浮洪數實者為順，久病之脈微緩軟弱者為順。暴病而沉微細弱，久病而浮洪實數皆為逆也。有餘之病浮洪緊數為順，不足之症和緩柔軟為順。有餘而微澀細弱，不足而洪大浮數亦皆逆也，明乎此，則欲愈之脈症必能知矣。凡病人發熱身疼、脈反沉遲者，是陽症而見陰脈，為難愈也，若其人有恬然嗜臥之狀，熱除身輕之意，其脈沉而遲者為欲愈也。何以知之，表有病者脈當浮大，今反沉遲，是無表脈，故知欲愈也。
凡此診脈之切要明辨以晰，學者可勿熟玩而深求哉。